Forensische (F)ACT Symposium Resocialisatie 18 april 2013 Caroline Place, Maaike van Vugt, Laura Neijmeijer

Inhoud parallelsessie 5-4-2017 Forensische (F)ACT in theorie: omschrijving model, kenmerken doelgroep en onderzoek in NL Trimbos-instituut Forensische ACT in de praktijk: werkwijze en ervaringen in Utrecht Forensisch ACT team Altrecht

Doelgroep en doel (F)ACT 5-4-2017 Langdurende ernstige psychiatrische aandoeningen Problemen op meerdere levensgebieden Vaak zorgmijdend Rehabilitatie Kwaliteit van leven Omdat forensische ACT en FACT is gebaseerd op de modellen ACT en FACT zal ik eerst kort stilstaan bij deze doelgroep en werkwijze. De meeste van jullie zijn hier wellicht al mee bekend. Daarna zal ik ingaan op forensische ACT en FACT. ACT en FACT is bedoeld voor mensen met langdurende ernstige psychiatrische problemen. Daarnaast hebben ze vaak schulden, geen dak boven hun hoofd of dreigen hun huis uitgezet te worden, zijn werkloos en hebben vaak een uitgebreide hulpverleningsgeschiedenis met behandelingen en opnames. Het doel is rehabilitatie en het vergroten van de kwaliteit van leven. Het gaat erom dat mensen weer mee kunnen doen in de samenleving. Van oudsher werd deze groep vaak opgenomen en het is juist de bedoeling dat ze zo zelfstandig mogelijk leven.

ACT en FACT Assertive Community Treatment Outreachend Ambulant Intensief Multidisciplinair Shared caseload Continuïteit Functie ACT Twee werkwijzen: Individuele begeleiding door casemanager voor relatief stabiele patiënten ACT-begeleiding voor instabiele patiënten ACT teams probeert deze mensen te helpen door outreachend en ambulant te werk te gaan. Dat wil zeggen dat een cliënt niet opgenomen is en de behandeling en begeleiding zoveel mogelijk plaatsvindt op de plek waar de cliënt zich bevindt. Dat kan dus thuis zijn, in een opvangvoorziening, op straat of in een dagactiviteitencentrum. Het team kan indien nodig dagelijks tot zelfs meerdere keren per dag contact hebben met cliënten. Er zijn meerdere disciplines betrokken bij de behandeling. Een verslavingsdeskundige, sociaal psychiatrisch verpleegkundige, psychiater, ervaringsdeskundigen, rehabilitatie. Deze verschillende hulpverleners zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor alle cliënten. Ze werken met een zogenaamde shared caseload. ACT team bieden continue zorg. Een client krijgt behandeling zo lang dat nodig is en ook als een cliënt tijdelijk is opgenomen blijft het team betrokken bij de cliënt en het behandelteam in de kliniek. Medewerkers proberen clienten te verleiden tot contact en behandeling. Het team biedt hiervoor ook veel praktische begeleiding. Wat doet een FACT: ofwel functie ACT team dan? Functie ACT is een Nederlandse variant op ACT. In het buitenland bestaat deze vorm niet. FACT teams bedienen een bredere doelgroep en kunnen ACT inzetten bij de meest instabiele mensen. Voor de andere meer chronische cliënten wordt individuele begeleiding ingezet. Als het minder goed gaat met iemand kan de zorg opgeschaald worden en krijgt iemand ACT zorg. Waar ACT zich richt op de meest ernstige langdurende zorg patiënten, richt FACT zich in een bepaalde wijk of regio op álle patiënten. ACT teams vind je vooral in de grote steden en FACT teams meer in de kleinstedelijke gebieden. 4

Ontstaansgeschiedenis Forensische (F)ACT 5-4-2017 Ontstaansgeschiedenis Forensische (F)ACT ACT komt uit de Verenigde Staten. In de jaren 70 is het daar ontwikkeld. In 2002 was er het eerste ACT team in Rotterdam. Ook forensische ACT is ontstaan in de VS, in de jaren 90 van de vorige eeuw. Dat duurde natuurlijk ook even voordat het de oceaan was overgevlogen. In 2007 was het dan toch zover, GGZ Drenthe startte toen het eerste forensische ACT team. Nu zo'n 15 forensische ACT en FACT teams in NL. Als je de teams vraagt naar de meerwaarde van forensische ACT, dus voor welk maatschappelijk probleem forensische ACT een oplossing is, geven ze aan dat ze voor zichzelf een belangrijke rol zien weggelegd in het overbruggen van de kloof tussen Justitie en GGZ. Een probleem dat natuurlijk al jaren speelt. Waarom zijn forensisch ACT team nog meer? Was de bestaande zorg niet toereikend? Teams geven zelf ook aan dat ze een aanvulling zijn op de bestaande vormen van ambulante zorg en toezicht, zoals reclassering en forensisch psychiatrische poli's, waar of het één (behandeling), of het ander (toezicht) centraal staat. Kenmerken voor forensische ACT en FACT is dat ze zowel een rol hebben in de behandeling als in de monitoring en daarmee een dubbelrol vervullen. Dus niet alleen in het herstel van het individu maar ook een bijdrage leveren aan de veiligheid van de maatschappij. Justitie GGZ 5 5

Start project FOR(F)ACT 5-4-2017 In 2009 waren er ongeveer 10 forensische ACT teams. Wat op zich natuurlijk een positieve ontwikkeling was, maar er waren ook wat keerzijdes: Wat het geval was, was dat de teams zich op eigen manieren ontwikkeld hadden. Omdat forensische ACT nog zo nieuw was en er nog weinig good practices waren, ging ieder team op z'n eigen manier aan de slag. Al pionierend. En zo kwam het dat de teams behoorlijk verschillend bleken in hun samenstelling en werkwijze, alsmede in de invulling van het zorgaanbod. Want niet alleen in NL, maar ook in het buitenland bleken er niet of nauwelijks criteria en handvatten aanwezig voor een optimale organisatie en invulling van forensische ACT zorg. Dat is de reden dat het project FOR(F)ACT van start is gegaan. We zijn in oktober 2009 van start gegaan met 10 forensische teams, 2 uit Justitie en 8 uit de GGZ. Na verloop van tijd moesten echter 2 teams afhaken, vanwege financieringsstop en bezuinigingen binnen de organisatie. Doel: ondersteunen en stimuleren van de forensische (F)ACT ontwikkeling in NL. We wilden samen met de teams achterhalen wat nou precies forensische ACT is en welke elementen anders zijn dan reguliere ACT teams.

Doelgroep en doel forensische (F)ACT 5-4-2017 Ernstige psychiatrische aandoeningen Problemen op meerdere levensgebieden Risico op delictgedrag Rehabilitatie Kwaliteit van leven Geen delicten

Profiel FOR(F)ACT cliënt 5-4-2017 90% 48% en 26% 20 - 66 75% 76% 7 teams hebben meegedaan aan de clientmetingen: 2 FACT teams en 5 ACT teams. Deze gegevens hebben betrekking op ruim 250 clienten. Maar wie zijn die forensische ACT cliënten eigenlijk? Hieronder staan allemaal cijfers. En het wordt zo met een illustratie duidelijk om welk kenmerk het gaat. * Cliënten waren in 2010 gemiddeld 38 jaar. De jongste was 20 en de oudste 66 jaar * Het zal niet heel verrassend zijn, dat het merendeel man is. 90% is man * Twee derde (67%) is alleenstaand. Bijna een vijfde een relatie al dan niet samenwonend of getrouwd * Veel cliënten zijn laag opgeleid. Zo heeft bijna de helft alleen het basisonderwijs gevolgd. Bij een kwart is het lager beroepsonderwijs de hoogst afgeronde opleiding. 2,4% heeft geen opleiding * Drie kwart van de client is in Nederland geboren. Een derde is allochtoon volgens de definitie van Centraal Bureau voor Statistiek waarvan de meerderheid een niet-westerse afkomst heeft. Iemand wordt aangeduid als allochtoon, als ten minste één van de ouders in het buitenland is geboren. * 75% is niet dakloos bij inschrijving bij het team. * Bijna een derde heeft een psychotische stoornis. Dat is relatief weinig vergeleken met reguliere ACT teams. Daar heeft twee derde een psychotische stoornis als hoofd diagnose. In forensische ACT teams zijn daarentegen relatief veel mensen met een persoonlijkheidsstoornis: 67%. Problemen met middelengebruik komt ook bij een grote groep voor, bij 70% is afhankelijkheid of misbruik gediagnosticeerd/ vast gesteld. Bij 94% is sprake van comorbiditeit. Deze cliënten hebben twee diagnoses of meer. >Van 4 op de 10 cliënten wordt ingeschat dat er sprake is van een lichte verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid. kwetsbaar en zorgbehoeftig. 67% 29% 70% 65%

Voorgeschiedenis forensische (F)ACT cliënten 5-4-2017 Het gaat om 1 of meer opnames in het afgelopen jaar Forensische zorg: FPK, FPC of FPA

Voorgeschiedenis reguliere (F)ACT cliënten 5-4-2017 Als je kijkt naar verschillen tussen reguliere en forensische Act teams valt op dat patiënten van reguliere ACT-teams het laatste jaar vaker opgenomen zijn geweest in de GGZ (46%) en waren vaker dakloos dan patiënten van forensische (F)ACT-teams. Patiënten van forensische (F)ACT-teams zijn het afgelopen jaar vaker opgenomen geweest in een verslavingszorginstelling. Ook verbleven zij het afgelopen jaar vaker een periode in detentie. 35% t.o.v. 15% We hebben ook gevraagd hoeveel clienten het afgelopen jaar in aanraking is gekomen met politie en justitie. Dat bleek bij ruim de helft zo te zijn (55% N=216). Patiënten van forensische (F)ACT-teams kwamen het afgelopen jaar niet significant vaker in contact met politie of justitie dan patiënten van reguliere ACT-teams.

Reclassering GGZ 28,9% 30% Aanmelders 5-4-2017 Penintentiaire inrichting 1,6% TBS-Kliniek 1,6% Beschermde woonvorm 1,2% Vangnet & Advies 1,2% Veiligheidshuis 2,4% OGGZ-team 5,1% Verslavings-instelling 2,4% Reclassering 30% Forensische Psychiatrische Kliniek 9,5% Forensische Psychiatrische Afdeling 3,2% GGZ 28,9% Forensische Polikliniek 8,7% *Hoe komen cliënten in een forensisch ACT team terecht. Bijna een derde wordt aangemeld door één van de reclasseringsorganisaties. En ook bijna een derde wordt verwezen door de GGz, met name door de ambulante tak (ander ACT team, casemanagementteam of door casefinding). Van de 75 cliënten (30%) die door GGZ zijn aangemeld, wordt een groot deel aangemeld door een aangemeld door regulier (F)ACT team of het forensische ACT team zelf. 6 op de 10 clienten hadden bij aanmelding een strafrechtelijke of civielrechtelijke maatregel titel. Met name een voorwaardelijke veroordeling.

Elementen forensische (F)ACT 5-4-2017 Brede definitie forensisch Langdurende (na)zorg én preventie Samenwerking met (justitiële) ketenpartners Continuïteit van zorg In de modelbeschrijving hebben we dus beschreven hoe goede forensische (F)ACT zorg eruit zou moeten zien. De belangrijkste elementen loop ik nu met jullie langs. Het ideale forensische ACT- of FACT-team richt zich op een brede doelgroep. Dat wil zeggen dat het zich niet beperkt tot cliënten met een strafrechtelijke titel, maar ook andere cliënten bedient. Het gaat dan bv om cliënten die in reguliere ACT-teams niet te handhaven zijn, vanwege forse persoonlijkheidsproblematiek, of om cliënten die vanuit hun psychiatrische stoornis als delictgevaarlijk worden ingeschat.   Langdurende nazorg en preventie. Dit zijn 2 belangrijke functies van forensische (F)ACT teams. Dit zegt ook iets over de plek van forensische (F)ACT teams in de forensische zorgketen. For ACT teams kunnen zowel een rol spelen aan het begin van de forensische keten, dus als een delict nog niet gepleegd is, als aan het einde, in het reintegratietraject. Een goede inbedding in die forensische zorgketen is daarom van groot belang. Er zal moeten worden samengewerkt met een breed scala aan samenwerkingspartners, zowel justitiele als niet justitiele. Een hele belangrijke samenwerkingspartner is natuurlijk de reclassering. Discussie is of die wel of niet in het team moet. Verder zie je dat bij 64% (overal waar een weegschaal staat) politie en justitie een rol hebben gespeeld in de afgelopen 2 jaar. Daarom is samenwerking met de politie ook erg belangrijk. Inherent aan ACT en FACT is continuiteit van zorg. Voor forensische ACT is dit niet anders. Forensische ACT en FACT teams moeten de mogelijkheid hebben om clienten langdurig in zorg te houden en te blijven volgen, ook als zij tijdelijk in detentie verblijven.

Elementen forensische (F)ACT 5-4-2017 Behandeling én monitoring Risicomanagement Forensische expertise Lage caseload Praktische begeleiding en forensische interventies Het is al verschillende keren ter sprake gekomen, maar forensische ACT en FACT teams onderscheiden zich van reguliere teams doordat zij niet alleen een rol spelen in de behandeling en begeleiding van de client, maar ook aan monitoring en risicomanagement doen. Om die 2e functie goed te kunnen uitoefenen is het van belang dat een team beschikt over forensische expertise, zoals omgaan met agressie, risicotaxatie, kennis over het strafsysteem in Nederland, de procedures en regels, strafrechtelijke maatregelen etc.. In het model worden strenge normen voor de caseload gehanteerd. In geval van ACT denken we aan een caseload van 1 hulpverlener op maximaal 8 cliënten, in plaats van 1 op 10 zoals bij reguliere ACT-teams. Het feit dat er intensief moet worden samengewerkt met ketenpartners en er periodiek risicotaxaties moeten worden uitgevoerd rechtvaardigt deze lagere caseload. Wat betreft het zorgaanbod is het, gezien de top 5 van problemen en zorgbehoeftes, van groot belang dat er binnen het team voldoende aandacht is voor werk en dagbesteding. Arbeidstoeleiding mag zeker niet ontbreken. Hetzelfde geldt voor typisch forensische interventies als emotie- en agressieregulatie en terugvalpreventie. Fidelity schalen zijn opgenomen in de modelbeschrijving en ook te vinden op de website van het CCAF. Modelbeschrijving is gratis te downlaoden op de website van het trimbos.

Dakloosheid (n=195) 5-4-2017 Een groot deel van de cliënten heeft een dak boven zijn hoofd. In 2010 is 45% in het jaar ervoor een keer dakloos geweest. Een jaar later is dat aantal significant afgenomen (p<0.01, n=195). *Ook verbleven de cliënten minder lang op straat; van gemiddeld 26 naar 17 dagen *Je kunt je dan natuurlijk afvragen..zaten er in 2011 niet gewoon meer mensen in de gevangenis aangezien het gaat om cliënten van een forensische ACT team.

Eens crimineel…. (n=176) =60% =6% =18% =16% 5-4-2017 * Ik zal zo dadelijk laten zien dat dat niet het geval is. *Een van de doelstellingen van Forensische ACT teams is recidivevermindering en het voorkomen van criminaliteit en overlast. Daarom is op beide momenten gevraagd of de cliënt in bewaring of detentie is geweest het afgelopen jaar. Indien nee een X. Indien ja een illustratie van iemand achter tralies. *Dus betekent eens een crimineel altijd een crimineel? Bij 18% in ieder geval niet. Ze zijn in 2010 gevangen genomen en in 2011 het hele jaar een vrij man geweest. 60% is in beide jaar niet gedetineerd. Bij 6% is het in 2011 wat minder goed gegaan op dit gebied en 16% is in beide jaren een keer veroordeeld tot een gevangenisstraf. *Maar overall zaten er bij de vervolgmeting zaten in het afgelopen jaar significant minder cliënten in een gevangenis of huis van bewaring dan bij de nulmeting (p<0.01, n=176). De duur van de detentie is eveneens significant afgenomen (p<0.05, n=190). : van 25 naar 16 dagen GGZ, VZ, FP *Maar hoe zit het met opnames in de GGZ, forensische psychiatrie en verslavingszorg? Hier waren nauwelijks veranderingen te zien. Het aantal opnamedagen in de GGZ was wel significant toegenomen. =18% =16%

Middelengebruik 5-4-2017 Wat is zijn de ontwikkelingen op het gebied van middelengebruik? Het gaat dan om alcohol, soft drugs, hard drugs, en medicijnen. In 2010 is bij 57% sprake van afhankelijkheid en bij 32% van misbruik. In 2011 is het aantal cliënten dat afhankelijk is van een middel significant afgenomen naar 50%. Middelenmisbruik komt in beide jaren bij ongeveer een derde van de cliënten voor (32%, n=201). We hebben nog naar meerdere dingen gekeken, het sociaal en psychisch functioneren was na een jaar iets verbeterd. Minder beperkingen en symptomen. Maar daarvoor verwijs ik jullie naar de factsheet. Deze kun je gratis downloaden op de website van het trimbos.

Ontwikkeling in NL 2009-2013 2009 2013 + Oldenkotte/FPT de Tender 5-4-2017 2009 2013 + Oldenkotte/FPT de Tender + GGZ Friesland + Oostvaarders Almere + Mentrum + Victas + Trajectum (forensisch ACT LVB) + Altrecht (forensisch FACT LVB) + De Waag Utrecht + ………………… In 2009 waren er ongeveer 10 forensische ACT teams. Je ziet ze hier op de kaart verspreid door Nederland. Inmiddels zijn er een paar teams weggevallen (o.a. Lentis) en ook flink wat teams bijgekomen. Waaronder ook twee forensische ACT teams die zich richten op een groep met een extra kwetsbaarheid. mensen met een licht verstandelijke beperking. We begeleiden deze teams met het implementeren van het ACT model. Veel van deze teams nemen ook deel aan het platform, waarbij alle teams een paar keer per jaar bij elkaar komen.

Keurmerk FOR DACTS en FOR FACTS 5-4-2017 certificaat voorlopig certificaat Tot slot kun je je als ACT team certificeren. Hiervoor worden fidelity schalen gebruikt, waarbij teams per onderdeel een score toebedeeld krijgen. Deze instrumenten bestonden al voor ACT en FACT teams: de DACT en FACTs. En deze zijn nu ook beschikbaar voor forensische teams: de FOR DACTs en FOR FACTS. Als je je hiervoor inschrijft , komen er twee mensen een dag meelopen. Ze interviewen medewerkers en clienten, wonen een ochtendoverleg en behandelplanbespreking bij. Vervolgens geven ze scores. Hiermee krijg je als team goed zicht op de sterke kanten en de verbeterpunten. Je kunt een voorlopig certificaat krijgen. Waarbij je nog aan de slag moet op enkele onderdelen. tot nu toe zijn er 4 teams gecertificeerd als forensisch ACT team Forensische ACT - Mentrum Forensisch FACT - de Woenselse poort FPT de Tender – FPC oldenkotte Dubbele diagnose forensiche ACT team - Breburg/Novadic Kentron 1 team niet in aanmerking voor een voorlopig certificaat of certificaat. 3 teams een voorlopig certificaat: vol enthousiasme aan de slag om certificaat te krijgen 3 teams een certificaat. 1 team predicaat optimaal zie ook www.ccaf.nl FOR fidelities 16 mei 2011

Caroline Place cplace@trimbos.nl 030-2959280 Vragen/opmerkingen? 5-4-2017 Caroline Place cplace@trimbos.nl 030-2959280 Als jullie nog met allerlei vragen zitten, stel ze gerust.

Stelling 1 Een reclasseringsmedewerker moet deel uit maken van een forensisch (F)ACT team

Stelling 2 Patiënten uit een forensisch psychiatrisch centrum (TBS) of penitentiair psychiatrisch centrum zouden na uitstroom standaard begeleid moeten worden door een forensisch (F)ACT team

Stelling 3 Een ervaringsdeskundige in een forensisch (F)ACT team moet zowel ervaring hebben in de GGZ als in de forensische psychiatrie of detentie

Radioserie oorlog in je hoofd http://goedemorgennederland.kro.nl/seizoenen/maart_2013/afleveringen/15-04-2013/fragmenten/serie_1_hans_jaap_melissen__oorlog_in_je_hoofd