Percutane Cholecystostomie Titel Percutane Cholecystostomie bij Acute Cholecystitis Zin en Onzin Grard Nieuwenhuijzen Chirurg Catharina Ziekenhuis Eindhoven

Percutane Cholecystostomie Techniek Lokaal Anaesthesie Echogeleid evt CT geleid Transhepatisch Transperitoneaal Verwijderen na 3 weken

Percutane Cholecystostomie Historie 1979 Elyaderani & Gabriele Biliaire Obstructie 1982 Radder et al. Acute Cholecystitis

Percutane Cholecystostomie Mortaliteit Acute Cholecystectomie Glenn et al. Ann Surg 1981 193:56-59

Percutane Cholecystostomie Mortaliteit Acute Cholecystectomie Mortality after Open Cholecystectomy Glenn et al. Ann Surg 1981 193:56-59

Percutane Cholecystostomie Mortaliteit Acute Cholecystectomie Kimura et al. J Hepatobiliairy Pancreat Surg 2007 14:15-26

Percutane Cholecystostomie Beter dan Acute Cholecystectomie? Hoofdvraag Is de Percutane Cholecystostomie (PC) ± Electieve Cholecystectomie beter dan de Acute Cholecystectomie (AC) Bij de ernstig zieke patiënt met Acute Cholecystitis Morbiditeit Mortaliteit

Percutane Cholecystostomie Evidence? Samenvatting meeste studies: “Acute Cholecystectomy in critically ill patients has a high morbidity and mortality ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Percutaneous Cholecystostomy is a safe and feasible procedure”

Percutane Cholecystostomie Review HPB 2009 Winbladh et al. HPB 2009 11:189-193

Percutane Cholecystostomie Bespreking Indicaties Succes percentage Morbiditeit en Mortaliteit Delayed Cholecystectomy M&M van Acute Cholecystectomie

Percutane Cholecystostomie Indicaties Ouderen Critically Ill Seriously Ill Apache Score > 12 Tokyo Criteria Graad II/III Heterogene patiëntengroepen in studies

Percutane Cholecystostomie Indicaties Acute Cholecystitis: Tokyo Criteria Hirota et al. J Hepatobiliairy Pancreat Surg 2007 14:78-82

Percutane Cholecystostomie Acute Cholecystitis: Tokyo Criteria Flow Chart Miura et al. J Hepatobiliairy Pancreat Surg 2007 14:27-34

Percutane Cholecystostomie Apache II Score en Mortaliteit

Percutane Cholecystostomie Succes percentage 50 studies waarbij succespercentage werd beschreven 1693/1712 (98.9%) Succesvolle plaatsing

Percutane Cholecystostomie Succes percentage Klinische Verbetering vrijwel steeds na 48-72 uur Succesvolle Behandeling Overall 1498/1751 (85.6%) Calculeuze Cholecystitis 90.7% (A)Calculeuze Cholecystitis: 85.2% Duidelijke Diagnose: 89.2% Onduidelijke Diagnose: 71.7%

Percutane Cholecystostomie Morbiditeit Dislocatie Catheter 98/1144 (8.57%) Andere Complicaties 104/1687 (6.24%) m.n. Pulmonaal

Percutane Cholecystostomie Mortaliteit PC Mortaliteit Geassocieerd met Plaatsing: 0.36% Overall Mortaliteit: 288/1861 (15.4%) Duidelijke Diagnose: 11.7% Onduidelijke Diagnose: 33.9%

Percutane Cholecystostomie Delayed Cholecystectomie na PC Hoeveel patienten ondergaan een Cholecystectomie na PC? Ongepland na PC: 4.5% Electief na PC: 38.1% Totaal 42.6%

Percutane Cholecystostomie Wel of geen cholecystectomie na PC? Periode 1996-2004 67 Percutane cholecystostomieën ASA III-IV patiënten Gemiddelde leeftijd 79 jaar 57 Overlevers 24 wel cholecystectomie (interval of spoed) 33 geen cholecystectomie Ha et al. Hepato-Gastroenterology 2008 55:1497-1502

Percutane Cholecystostomie Mortaliteit en Recidief na PC en AC Ha et al. Hepato-Gastroenterology 2008 55:1497-1502

Percutane Cholecystostomie Risicofactoren Recidief Cholecystitis na PC Univariate Analysis of Variables associated with Recurrence of Acute Cholecystitis in Patients without Subsequent Cholecystectomy 1-year Recurrence 3-year recurrence P-value Age NS <70 50% ≥70 32% 46% Sex Male 19% Female 39% 54% Concomitant CBD Disease Yes 33% No Gallstone Number Multiple 26% 41% Single 100% Gallstone size 0.003 ≥ 1 cm 78% < 1 cm 12% 34% Ha et al. Hepato-Gastroenterology 2008 55:1497-1502

Percutane Cholecystostomie Mortaliteit PC vs AC Evidence? 12 prospectieve studies 41 Retrospectieve studies Geen gerandomiseerde studies PC vs AC! Alle studies wetenschappelijk bewijs graad C PC vs AC! N=1918

Acute Cholecystectomie ≥ 60 jaar In-Hospital en 30 dagen mortaliteit Percutane Cholecystostomie Mortaliteit Acute Cholecystectomie ≥ 60 jaar Acute Cholecystectomie ≥ 60 jaar 21 recente studies 1983-2005 (n=3466) In-Hospital en 30 dagen mortaliteit 4.5% Winbladh et al. HPB 2009 11:189-193

Percutane Cholecystostomie Totale Mortaliteit AC vs PC PC Procedure Mortaliteit 0.36% Mortaliteit na PC 15.4% Mortaliteit Electieve Cholecystectomie na PC 0.96% Totale mortaliteit PC 16.7% Acute Cholecystectomie 4.5% Winbladh HPB (Oxford) 2009 189-193

Percutane Cholecystostomie Totale Mortaliteit AC vs PC: Periode Effect Totale mortaliteit PC + EC (<1996) 22.1% Totale mortaliteit PC + EC (>1996) 13.3% Totale mortaliteit na AC (<1996) 12% Totale mortaliteit na AC (>1996) 4% Winbladh HPB (Oxford) 2009 189-193

Percutane Cholecystostomie PC vs AC: consecutive series Finse Retrospectieve studie Acute Cholecystitis > 75 jr Periode A 1988-1992: m.n. AC (n=92) Periode B 1992-2002: m.n. PC (n=126) Mortaliteit Periode A: 8% Periode B: 6% Geen verschil opname duur Predictors Mortaliteit Pulmonaal, ondervoeding, vocht rond galblaas bij US, perforatie Mäkelä et al. Hepatogastroenterology 2005 52:999-1004

Acute Cholecystostomie Early vs Delayed Cholecystectomy Gurusamy et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4)

Acute Cholecystostomie Early vs Delayed Cholecystectomy Acuut versus Uitgesteld (>6 weken) 5 trials n=451 Galwegletsel gelijk (OR 0.63 CI 0.15-2.70) Conversiepercentage gelijk (OR 0.84 CI 0.53-1.34) 17.5% van de uitgestelde groep moesten Acute Cholecystectomie ondergaan Opnameduur 4 dagen korter bij Acute Cholecystectomie Conclusie: Vroege Acute (laparoscopische) Cholecystectomie is veilig en leidt tot kortere opname duur Gurusamy et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4)

Percutane Cholecystostomie Conclusies Veilige Procedure Cholecystectomie na PC > 40% Mortaliteit na PC ± EC hoger dan AC Hoger succespercentage bij zekere diagnose Géén Bewijs dat PC beter is dan AC! Mogelijk aanwijzingen dan AC beter is…..

Percutane Cholecystostomie Kanttekeningen Patiëntengroepen niet goed gedefinieerd in studies Selectie bias in studies Leeftijd Zekerheid Diagnose (68% heeft geen galstenen) Comorbiditeit Risicoprofiel ASA;APACHE Zijn meestal erg zieke patiënten Hoge mortaliteit in studies reflecteert mogelijk meer de matige prognose van de patiëntengroepen op basis van onderliggende ernstige ziekte

Percutane Cholecystostomie Epicrise Misschien is de Acute Cholecystectomie zo gek nog niet bij ouderen en ernstig zieke patiënten…… Maar bewijs is marginaal en we hebben behoefte aan data van gerandomiseerde trials met goede in- en exclusiecriteria