Behandeling van Ileus op de Intensive Care Evert de Jonge Afd. Intensive Care

52 jarige vrouw, sinds 24 uur buikpijn, braken. Ziek, suf, bolle buik, drukpijnlijk. Temp 38.9 RR 82/40 mmHg; SR 116/min; Koude tenen. Trage capillaire refill. Plast niet. Ademfrequentie 34/min Arteriele PO2: 8 kPa (met 5 liter O2/min)

Laparotomie Patient met perforatie bij diverticulitis Faecaal verontreinigde buik Ileus Shock

IC-behandeling Hemodynamiek Beademing en behandeling ARDS Antibiotica Nierfunctievervangende therapie, voeding etc Diagnostiek en interventies

Hoe behandelen we deze patient….? Eerste 24 uur Shock Hypovolemisch Vocht in uitgezette darmlissen Braken Systemische ontstekingsreactie bij sepsis Hoe behandelen we deze patient….?

Snel en agressief !

Rivers et al. NEJM 2001

Centraal veneuze saturatie (ScvO2) Lage ScvO2 bij hoge A-V zuurstofextractie Hoge O2 extractie als zuurstofaanbod aan weefsels laag is Zuurstofaanbod (en ScvO2) is te laag bij Laag Hb Lage Cardiac Output Lage arteriele zuurstofsaturatie Verhoogde zuurstofbehoefte

Infuus in eerste 6 uur(ml) 3499 4981 Bloedtransfusie (%) 18.5 % 64.1 % Standaard Protocol Infuus in eerste 6 uur(ml) 3499 4981 Bloedtransfusie (%) 18.5 % 64.1 % Dobutamine (%) 0.8 13.7 Sterfte (%) 46.5 30.5 Rivers, NEJM, 2001

Streef CVD ? Normale CVD = 0-5 mmHg Hoger bij slechte hartfunctie Hoger bij kunstmatige beademing Vuistregel op IC: - CVD < 12 bij patient met lage bloeddruk is suggestief voor –mogelijke- ondervulling - CVD > 18 is suggestief voor voldoende vulling of overvulling Bij goed gecirculeerde patient is CVD nooit te laag

CVP < 8 predicted fluid responsiveness with positive predictive value of 47 % Crit Care Med 2007; 35:64-68

Passive Leg Raising = auto–fluid challenge Δ Slagvolume of Δ pulse Pressure ≥ 10 % is voorspellend voor goede reactie op vochttoediening, (Monnet X et al., Crit Care Med 2006;34:1402-7; Preau S et al., Crit Care Med 2010;38:819-25)

Waar mee moet je vullen…? Bij voorkeur kristalloiden (NaCl 0.9%, Ringer’s lactaat..) Colloïden : Geen verbetering klinische eindpunten Meer risico op nierschade (HES) Risico op langdurige jeuk (HES) Duurder (HES, albumine) Snellere werking, maar niet vochtsparend

Vochtbeleid peri-operatief…. RCT 172 patients undergoing elective colorectal resection Restrictive fluid regime (to maintain neutral body weight) vs. standard post-op fluids Niet bevestigd in latere studies Complications: 33% versus 51% (P = 0.013) Brandstrup B et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg. 2003; 238(5): 641-8.

Sepsis en Longoedeem Hydrostatische druk Ontsteking Verlaagde colloid osmotische druk Capillair lek

Longoedeem Beademing Ventilator-induced Lung Injury (VILI) Toename ARDS VAP Invasievere beademing Meer VILI Meer longoedeem Overlijden

Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network N Engl J Med Volume 354;24:2564-2575 June 15, 2006

The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network N Engl J Med 2006;354:2564-2575

Bestudeerde patienten Non-cardiogeen longoedeem < 48 uur Beademing PaO2/FiO2 < 300 mmHg

Furosemide Dose, Fluid Intake, Fluid Output, and Fluid Balance on Each Day during the Study The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network N Engl J Med 2006;354:2564-2575

Main Outcome Variables The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network N Engl J Med 2006;354:2564-2575

Restrictief vochtbeleid Kortere IC-behandelduur Kortere beademingsduur Minder orgaanfalen Cardiovasculair Neurologisch Geen verschil in nierfunctie (trend naar minder dialyse bij restrictief vochtbeleid, p=0.06) Geen verschil in sterfte

Probability of Survival to Hospital Discharge and of Breathing without Assistance during the First 60 Days after Randomization The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network N Engl J Med 2006;354:2564-2575

Restrictief? Liberaal?

Infuus in eerste 6 uur(ml) 3499 4981 Bloedtransfusie (%) 18.5 % 64.1 % Standaard Protocol Infuus in eerste 6 uur(ml) 3499 4981 Bloedtransfusie (%) 18.5 % 64.1 % Dobutamine (%) 0.8 13.7 Sterfte (%) 46.5 30.5 Rivers, NEJM, 2001

Infuus in eerste 72 uur(ml) 13358 13443 Standaard Protocol Infuus in eerste 72 uur(ml) 13358 13443 Bloedtransfusie (%) 18.5 % 64.1 % Dobutamine (%) 0.8 13.7 Sterfte (%) 46.5 30.5 Rivers, NEJM, 2001

De Eb en Vloed van Shock Cuthbertson DP. Lancet 1942

Eb Lage cardiac output Intravasculaire ondervulling Slechte tissue perfusion Koude, klamme patient

Vloed Duurt enige dagen Oedeem Toegenomen cardiac output Vaak onduidelijk wanneer eb in vloed overgaat

Conclusie Eerste uren van sepsis en shock: snelle goal-oriented behandeling inclusief vulling Op de intensive care is het verstandig om na de acute resuscitatie-fase een restrictief vochtbeleid toe te passen Makkelijker gezegd dan gedaan Streven naar negatieve vochtbalans zo snel mogelijk na stabilisatie