gecompliceerd ulcuslijden; rol van angiografie en embolisatie Symposium gecompliceerd ulcuslijden, 31 januari 2006, Delft gecompliceerd ulcuslijden; rol van angiografie en embolisatie Otto M. van Delden Afdeling Radiologie Academisch Medisch Centrum Amsterdam

gecompliceerd ulcusljden: is er een rol voor angiografie en embolisatie (A&E)? Indicaties Technische en anatomische overwegingen Resultaten Take home messages

Indicaties A&E bij ulcus duodeni/ventriculi Hemostase met endoscopie lukt niet Scoop komt er niet bij Recidief bloeding na > 2x endoscopische therapie Recidief na operatieve behandeling “Poor surgical candidate” Multipele ulcera (?) “Giant” ulcer (?)

Hoe hard moet je bloeden voor een “positief” angiogram? Klinische tekenen (RR , pols , etc. ) Endoscopist ziet actieve bloeding 0.5-1.5 ml. / minuut 3 eenheden ery’s / 24 uur Onderliggende vasculaire afwijking verwacht

technische & anatomische overwegingen - materialen standaard 5 Fr. catheters / 0.035”wires Co-axiale microcatheters / guidewires 0.035” / micro-coils / gelfoam

technische & anatomische overwegingen - materialen standaard 5 Fr. catheters / 0.035”wires Co-axiale microcatheters / guidewires 0.035” / micro-coils / gelfoam

Technische & anatomische overwegingen - anatomie hoge tractus “arcaden”, “dubbele vascularisatie” Minder kans ischemie Meer kans persisterend bloeden uit andere takken lage tractus “eindtakken”, “weinig collateralen” Meer kans ischemie Minder kans persisterend bloeden uit andere takken

Technische & anatomische overwegingen - anatomie hoge tractus Van “2” kanten (arcade) emboliseren Zo selectief mogelijk, maar niet altijd cruciaal lage tractus Van “1” kant emboliseren Zeer selectief emboliseren, of niet emboliseren

technische & anatomische overwegingen: darmischemie Chin et al. Dis Colon Rectum 2002; 45: 212-218 9 varkens x 6 coils 2 mm. in distale circulatie jejunum, ileum & colon Geen klinische complicaties, alle varkens kwamen in gewicht aan Geofferd na 2 dagen (3), 1 maand (3), en 2 maanden (3) “Gross patholgy + histology showed no signs of ischemia / necrosis”

A&E: resultaten kleine series, oude series Case mix Retrospectieve series verschillende inclusie criteria Methoden + embolisatiematerialen verschillen Geen vergelijkende studies met andere interventies

A&E: resultaten Hoge tractus succes rate: 50-80% Rebleeds: tot 30% Ischemische complicaties: <5% Alle complicaties (punctieplaats, allergische reacties, nierfalen, ischemie): 5-15%

“succesfull embolization has strong positive effect on pt. survival” A&E: resultaten 163 ptn. embolisatie hoge tractus bloeding Technisch succes 155/163 ptn. (95%), klinisch succes 95/163 ptn. (58%) “After clinically succesfull A&E pts. were 13.3 x more likely to survive than after unsuccesful embolization” Voorspellers falen: MOF, coagulopathie “succesfull embolization has strong positive effect on pt. survival” Schenker et al. JVIR 2001, 12: 1263-1271

A&E: resultaten 75 ptn. embolisatie hoge tractus bloeding Technisch succes 98.7%, primair klinisch succes 76%, secondair klinisch succes 82,5%, complicaties 5.3% Voorspellers voor rebleed: coagulopathie, alleen coils Voorspellers korte overleving: cirrhose, maligniteit “embolization safe+effective, rebleed: coagulation , use of coils” Aina R et al. JVIR 2001, 12: 195-200

“>> transfusions + long wait predict failure” A&E: resultaten 47 ptn. embolisatie hoge tractus bloeding 26 ptn. (52%) succes Succes vs. Falen: 2,5 vs. 5,8 dagen bloeden!! Succes vs. Falen: 14,6 vs. 34 units ery’s!! “>> transfusions + long wait predict failure” Walsh et al. J Gastrointest Surg 1999, 3: 61-65

A&E: resultaten 70 ptn. met bloedend peptisch ulcus, 31 x A&E, 39 x operatie A&E ptn. ouder, meer cardiale comorbiditeit, vaker antistolling Rebleed A&E vs. operatie: 29% vs. 23% (n.s.) (Re-)operatie A&E vs. operatie: 16% vs. 30% (n.s.) Overlijden A&E vs. operatie: 26% vs. 21% (n.s.) Ripoll C. et al. Comparison of TAE and Surgery for Treatment of Bleeding Peptic Ulcer after Endoscopic Treatment Failure. J Vasc Interv Radiol 2004; 15: 447-450.

Wat te onthouden van dit verhaal? Technisch succes A&E = goed Klinisch succes A&E = minder, maar toch de moeite waard A&E heeft laag risico op darmischemie Als endoscopie faalt, opereer dan niet zonder eerst A&E te overwegen