Een gewone dag uit een gewoon leven De Punt als exemplarisch leren

? Programma Een dag uit een gewoon leven Incidenten en exemplaren De Punt Gebouwen in brand Brandweerslachtoffers Conclusie Exemplaar De Punt Conclusie exemplarisch leren ?

Tussenconclusie Neiging om afwijking als incident te benaderen Diep inzoomen op alle details, geen goed zicht meer op totaal Maar ook niet op verband van een afwijking met andere afwijkingen Afwijking zien als exemplaar

Exemplaar Is een thema, een voorbeeld, een illustratie Is typerend voor de manier waarop er wordt gehandeld in bepaalde situaties Legt een link tussen persoonlijke ervaringen en systemen Biedt verandermogelijkheid zonder dat partijen zwaar opgeleid hoeven te zijn De Punt als exemplaar

1e Beschouwing exemplaar De Punt De Punt is geen incident maar exemplaar Dat wil zeggen: er is structureel iets niet goed in het systeem brandweer Daarom was De Punt vermijdbaar En daarom was De Punt ook niet verwijtbaar Systeemaanpak nodig: Gedrag, techniek, organisatie Maar eerst terug naar de aanleiding: De Punt

Omgeving Loods

De Loods

Inzet

Hitte zit hoog

Brand tussen dak

Gele rook

Draaikolk

Breda

Montfoort

Veenendaal                                                                                                                               

Kamperland

Hillegom

Amsterdam

Meer Amsterdam

Aalsmeer

Leek

Trend? Uitrukcijfers Meldingen: Uitrukken: Brand: 113.000 brand (53% loos!) 46000 HV (12,5% loos) Uitrukken: 56 % brand, 44 % hulpverlening Brand: 70 % buitenbrand, 18% woningen, 12% overige binnenbranden

Waar brandt het? 80 doden per jaar, 43 in woningen Schade €715 miljoen

Kosten brandweer vs resultaat

Overige kosten? Ongevallen bij de brandweer 1990: Noordwijk (Huis ter Duin) 1992: Zwolle (Winkelpand) 1993: Tilburg (Garagebedrijf) 1993: Langerak (Stofexplosie) 1995: Amsterdam (Loods Motorkade) 1998: Harderwijk (Kamerverhuur) 2000: Enschede (Vuurwerk) 2003: Haarlem (Kerkgebouw) 2008: Tynaarlo (Scheepsloods)

Cijfers: brandweerrisico Gemiddeld 1,5 doden per jaar bij de brandweer (op 27.000 brandweerlieden) = 1 op 20.000 Ongeveer 80 doden onder bevolking op 16 miljoen = 1 op 200.000 Kans om als brandweermens om te komen dus 10x zo groot!

Conclusie exemplaar De Punt Brandweermensen sneuvelen in bedrijfspanden bij binnenaanval Zelden redding noodzakelijk Bedrijfspanden vaak total loss Schadebeperking zelden succesvol Bedrijven moeten een RIE en BHV Aanname gerechtvaardigd redding niet noodzakelijk Standaard bedrijfspanden dus buitenaanval Verschil brand in gebouw of gebouw in brand Standaard woningen blijft binnenaanval

Conclusie exemplarisch leren Niet verliezen in details van incident Zoals opleidingen en geoefendheid checken; zou al lang in jaarlijkse audit moeten zitten Zoom ook eens uit: welke systeemkenmerken van de brandweer dragen bij aan een afwijkende situatie Zoals ontbreken van unité de doctrine naast modulenstructuur; module is onderwijskundig concept om unité uit te dragen, unité vraagt ander beheersmodel Zoals standaardisering van brandweerpersoneel zonder rekening te houden met specifieke eisen verzorgingsgebied Zoals verschil brand in gebouw en gebouw in brand Gelijkheid in doctrine, verscheidenheid in organisatie