Atrium Medisch Centrum Heerlen Implant, ring en pleister: drie andere toedieningsvormen voor hormonale anticonceptie Dr. Frans JME Roumen Atrium Medisch Centrum Heerlen Nederland VVOG 15-03-2003

Hormonale combinatiepil Effectief en veilig, wereldwijd gebruikt First pass effect Resorptiestoornissen Dagelijkse hormoonschommelingen Hogere doses nodig Hormoongerelateerde bijwerkingen Slechte therapietrouw, hogere Pearl-Index Dagelijks gebruik, pilmoeheid

Non-orale vormen van hormonale anticonceptie Injecties Hormoonafgevende spiraaltjes Onderhuidse implantaten Vaginale ring Transdermale pleister

Implanon

Naald en obturator

Plaatsing Implanon vlak onder de huid

NuvaRing 4 mm NuvaRing is een door Organon ontwikkeld gecombineerd anticonceptiemiddel in de vorm van een vaginale ring die het oestrogeen ethinylestradiol en het progestageen etonogestrel bevat. NuvaRing is een flexibele, transparante ring van het plastic ethyleenvinylacetaat, met een buitendiameter van 54 mm en een dwarsdoorsnede van 4 mm. 54 mm

Het inbrengen van NuvaRing Om NuvaRing in te brengen moet deze tussen duim en wijsvinger worden samengeknepen. De ring moet prettig aanvoelen in de vagina. Bij een onprettig gevoel moet de ring misschien voorzichtig wat verder naar binnen worden geduwd. De exacte positie van NuvaRing in de vagina heeft geen invloed op de werkzaamheid. De ring hoeft niet rond de baarmoederhals te worden geplaatst. De vorm en de flexibiliteit zorgen ervoor dat de ring goed in de vagina past en er niet gauw uit zal vallen. De ring kan gemakkelijk worden verwijderd door de wijsvinger om de rand te krullen of hem tussen wijsvinger en ringvinger beet te pakken en vervolgens naar buiten te trekken. Een gebruikte ring moet in het zakje worden teruggestopt.

De pleister                                                     

Plaatsen voor de pleister                                                                                  

Hormoon inhoud Implanon NuvaRing Evra Ethinylestradiol ---- 2.7 mg Progestageen Etonogestrel 68 mg Norelgestromine 11.7 mg

Toepassing Implanon NuvaRing Evra Werkingsduur 3 jaar 3 weken 1 week Regime Eenmalig zonder pauze Na 1 ring 1 week pauze Na 3 pleisters

Farmacokinetisch profiel met een orale anticonceptiemethode Theoretisch Cmax Serum concentraties Css Cssmin Deze dia toont het klassieke farmacokinetische patroon van een combinatiepil. Na de dagelijkse inname nemen de plasmaconcentraties van het hormoon of de hormonen toe totdat een maximum wordt bereikt (Cmax). Daarna neemt de concentratie af totdat de volgende pil wordt genomen. De gemiddelde minimumconcentratie wordt de minimum-steady-state-concentratie (Cssmin) genoemd. Tijdens normaal gebruik van een combinatiepil wordt 21 maal (21 pillen) per cyclus de maximumconcentratie bereikt. In feite betekent dit dus dat bij orale toediening van hormonen gedurende de dag er sprake is van grote schommelingen in serum hormoonwaarden. In plaats van twee parameters te gebruiken om het farmacokinetische profiel (maximum- en minimumserumconcentraties) te beschrijven, wordt meestal gebruik gemaakt van een enkele parameter, namelijk de steady- state-concentratie (Css): de berekende gemiddelde plasmaconcentratie na de dagelijkse orale inname van de pil. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat de concentraties continu veranderen (pieken en dalen) en dat een echte ‘steady state’ of stabiele situatie nooit plaatsvindt. Dagen

Farmacokinetiek Implanon

Verlengd NuvaRing gebruik Farmacokinetisch profiel van EE en ENG Normaal gebruik Verlengd gebruik De farmacokinetische profielen van ENG en EE werden ook onderzocht tijdens een verlengde gebruiksperiode van NuvaRing van twee weken. Zestien vrouwen gebruikten NuvaRing tijdens een periode van in totaal vijf weken: drie weken normaal gebruik en twee weken verlengd gebruik. De lichte afname in de ENG- en EE-concentraties die tijdens de normale drieweekse gebruiksperiode van de ring werd waargenomen, zette zich tijdens de verlengde periode voort. Daaruit volgt dat, wanneer de ring twee weken langer blijft zitten, de serumconcentraties van ENG en EE slechts iets lager zijn dan tijdens de normale gebruiksperiode. Timmer & Mulders, Clin Pharmacokinet, 2000;39:233–42.

Verlengd Evra gebruik Farmacokinetisch profiel voor EE en NGMN Patch EE Patch NGMN 100 Day 8: 2nd Patch Applied Day 15: Scheduled Patch Change Day 1st Patch Applied 90 1.3 80 1.2 70 1.1 Mean Ethinyl Estradiol Concentration (pg/mL) 60 1.0 0.9 50 Mean Norgestimate Concentration (ng/mL) 0.8 40 The patch can maintain serum concentrations of NGMN and EE in target range through 9 full days, including a 2-day forgiveness The serum concentration level is similar in weeks 1, 2, and 3 with no accumulation Activities with various conditions of heat and humidity do not have substantial effects on pharmacokinetics 0.7 30 0.6 20 2-day Forgiveness 0.5 10 0.4 0.3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Time (days) Abrams et al., Int J Gyn & Obstet 2000; vol. 70 (suppl 1): pg 78

Farmacokinetiek EE ENG - NGMN COC (EE/DSG) 30 35 150 1.6 Implanon Afgifte per dag (μg) Spiegel (pg/ml) Spiegel (ng/ml) COC (EE/DSG) 30 35 150 1.6 Implanon 60-30 0.4-0.2 NuvaRing 15 18 120 1.5 Evra 20 50 0.7

Contraceptieve effectiviteit (Pearl-index) Methode Praktijk COC 0.30-1.25 2.7-5.6 Implanon 0.001-0.01 NuvaRing 0.40-1.27 0.65-1.75 Evra 0.59-0.99 0.71-1.24

Therapietrouw (%) COC 80-88 Implanon 100 NuvaRing 80-91 Evra 89-94

Doorbraakbloeding en spotting Cycluscontrole Amenorrhoe Doorbraakbloeding en spotting COC 0.2 11.4-7.1 Implanon 20.8 17.8 NuvaRing 1.5 5.5 Evra 0.1 18.3-5.5

Acceptatie (%) COC 22.1 18.3 5.8 9.6 Implanon 8.5 2.0 9.1 4.3 NuvaRing Hoofdpijn Nausea Mastodynie Dysmenorrhoe COC 22.1 18.3 5.8 9.6 Implanon 8.5 2.0 9.1 4.3 NuvaRing 11.8 4.5 2.8 2.6 Evra 21.9 20.4 18.7 13.3

Specifieke bijwerkingen (%) Implanon Pijn 2.6 Ontsteking 0.9 Insertie 0.3 Verwijdering0.2 NuvaRing Vaginitis 13.7 Leukorrhoe 5.9 Ringgevoel 4.1 Ongemak 2.4 Evra Huidreacties 20.2 Loslating 4.6

Methode-gerelateerde reden voortijdige beëindiging (%) COC Pilmoeheid 3 ? Implanon Lokale iritatie <1.0 NuvaRing Expulsie, coitus, ongemak 4.2 Evra Lokale huidreacties 2.6

Boodschap Als gynaecoloog hebben wij de taak om voor iedere vrouw die dat wenst een passende vorm van anticonceptie te vinden. Dat betekent: voorlichting over de diverse mogelijkheden overleg over de wensen van de vrouw

De Pil-vrouw is traditioneel en zoekt het vertrouwde wil het zelf regelen accepteert: - dagelijks slikken - dagelijkse hormoonschommelingen - hogere hormoonbelasting - algemene bijwerkingen - lagere betrouwbaarheid in de praktijk

Het Implanon-meisje wil nergens aan hoeven denken zoekt optimale contraceptieve effectiviteit accepteert: - ingreep door arts - jaarlijkse hormoonschommelingen - frequente bloedingsanomalieën - gewichtsverandering

De NuvaRing-lady heeft een onregelmatig leven of is pilmoe wil het zelf regelen maar 1 keer per maand is gevoelig voor minder hormoonbelasting is vertrouwd met haar eigen lichaam accepteert: - locale bijwerkingen

De Evra-girl heeft een onregelmatig leven of is pilmoe wil het zelf regelen maar 1 keer per week accepteert: - wekelijkse hormoonschommelingen - algemene bijwerkingen - locale bijwerkingen