Patiëntpresentatie Rob Rouhl 4 mei 2005

Patiënt 37 jaar Bouwvakker, in vrije tijd scoutingleider Sinds enkele weken progressief pijn in linkerbeen, uitstraling naar hak en buitenzijde voet NO: zwakte van gastrocnemius, sensibiliteitsstoornis buitenzijde voet, APR +1/-4

Diagnose Radiculair syndroom S1 Dd? Hernia nuclei pulposi Diabetische radiculopathie Infectieuze radiculopathie: neuroborreliose Compressie door tumor Ernstige spondylarthropathie

Beleid MRI: geen HNP LP 35 leukocyten, 2 erythrocyten Normaal glucose en totaal eiwit positieve IgM en IgG tegen Borrelia burgdorferi Behandeling: 2 weken ceftriaxon iv: geleidelijk herstel klachten

Lyme-borreliose Bekend sinds jaren ’70 van 20e eeuw Lyme, Connecticut Potentieel multisysteemziekte Uiterst diverse presentatie Erythema migrans Neuroborreliose Artritis Acrodermatitis Lymfocytoom Carditis

Borrelia burgdorferi?? Borrelia burgdorferi sensu stricto Borrelia afzelii Borrelia garinii Borrelia recurrentis Borrelia hermsii Borrelia turicatae Borrelia hispanica Borrelia lonestari Borrelia andersonii Borrelia japonica Borrelia vallaisiana Borrelia lusitaniae Borrelia turdae Borrelia bisettii Borrelia tunakii Borrelia…………

Microbiologie Spiraalvormig, dubbele membraan, flagellen Lange replicatietijd Neurotroop Genetisch materiaal grotendeels in plasmiden (ringvormig DNA buiten kern) Significante antigeenvariatie Tevens intracellulaire localisatie

Overdracht Ixodes ricinus Ei Larve Nymfe Volwassen vorm

Presentatie Lyme-borreliose Berglund J, Eitrem R, Ornstein K, Lindberg A, Ringer A, Ilmrud H, et al. An epidemiologic study of Lyme disease in southern Sweden. NEJM 1995;333(20):1319-1327

Classificatie Lyme-borreliose Vroege Lyme-borreliose Erythema migrans / Borrelia lymfocytoom Vroege gedissemineerde Lyme-borreliose Multipel erythema migrans Vroege neuroborreliose (Meningo)radiculitis Meningitis Perifere facialisparese Andere hersenzenuwuitval Lyme-carditis Lyme-artritis Anders: uveïtis, panophthalmitis, hepatitis, myositis, orchitis

Classificatie Lyme-borreliose Late Lyme-borreliose Acrodermatitis Chronica Atrophicans Chronische neuroborreliose Chronische artritis Postinfectieuze klachten en symptomen

Laboratoriumdiagnostiek Kweek PCR Serologie IgM / IgG Fout-negatief Fout-positief Confirmatie met Western-blot Liquor (antistoffen) Histologie Kweek kan als goudens standaard beschouwd worden, echter: lage sensitiviteit: bij bloed 1,2% en bij liquor 13%. Alleen bij huidbiopten is de sensitiviteit voldoende hoog. Een negatieve kweek sluit Lyme-borreliose zeker niet uit! Wisselende sensitiviteit (bij huidbiopten ook) bij liquorbepalingen van 17-100%. Positieve PCR komt vooral voor bij vroege neuroborreliose (ziekteduur < 2 weken). Gezien deze wisselende sensitiviteit is deze techniek niet geschikt voor aantonen van neuroborreliose. NB: negatieve PCR sluit Lyme-borreliose zeker niet uit. Serologie (antistoffen tegen Borrelia) IgM na 3 weken, IgG na 6 weken (grote spreiding) tevens fout-positieve reacties. Dus in vroege fase kans op fout-negatieve reacties; bij vroege neuroborreliose is de sensitiviteit 80%. Bij vervolgen van de serologie verhoogt de sensitiviteit tot meer dan 95%. Infectie is bewezen indien eerste test negatief was en tweede positief; ook bij een titerstijging is infectie bewezen. Bij het bestaan van meer dan 8 weken klachten of bij chronische Lyme-borreliose (chronische neuroborreliose) nadert de sensitiviteit 100%. Bovenstaande gegevens zijn vanuit klachten/diagnoses bekeken; een positieve Borrelia serologie sec heeft echter in de minderheid van de gevallen een klinisch correlaat! (asymptomatische infectie in verleden). Bij geringe verdenking op Lyme-borreliose is testen derhalve niet zinvol. Fout-postieve reacties komen voor: specifictiet van IgG varieert tussen 80-95%; m.n. IgM-component is gevoelig voor kruisreacties (reuamafactoren, EBV of CMW-infectie, MS, auto-immuunziekten). Louter aantonen van antistoffen in liquor is niet voldoende: intrathecale synthese is slechts één van de mogelijkheden (naast passieve diffusie naar liquor en bloedbijmenging bij punctie). Er dient een index bepaald te worden van Borrelia IgG/IgM per totaal IgG/IgM in liquor in vergelijking met dezelfde index in serum. Indien deze index > 2 is er sprake van intrathecale productie van antistoffen. Bij index tussen 1 en 2 moet ook albumine-concentratie in berekening betrokken worden. Histologie: mn huid; geen gecontroleerde onderzoeken; sensitiviteit lijkt goed

Klinisch spectrum neuroborreliose Klinisch breed spectrum? 94% Acute neuroborreliose (176 patiënten) 86% Meningoradiculitis (160) Perifere facialisparese (90) Diplopie (13) 5% Meningitis (9) 4% Myelomeningoradiculitis (7) 6% Chronische neuroborreliose (11 patiënten) 2% Chronische meningitis (3) 4% Chronisch progressieve encephalomyelitis (8) Hansen K. et al. The clinical and epidemiological profile of Lyme neuroborreliosis in Denmark 1985-1990. Brain 1992;115:399-423

Neuroborreliose 26% kan zich tekenbeet herinneren 16% kan zich erythema migrans herinneren

Neuroborreliose 90% Garin-Bujadoux-Bannwarth syndroom: Radiculitis eventueel met perifere faciailisparese of uitval andere hersenzenuw(en) Vrijwel nooit geïsoleerde perifere facialisparese bij volwassenen, wel bij kinderen

Behandeling Vroege neuroborreliose (volwassenen) Ceftriaxon 1 dd 2 gr iv, gedurende 14 dagen Penicilline-G 6 dd 2-3 ME iv, gedurende 14 dagen Doxycycline 2 dd 200 mg oraal gedurende 21 dagen (alleen bij allergie voor beta-lactam antibiotica) Bij tevens optredende Lyme-artritis blijft Ceftriaxon eerste keuze

Behandeling Vroege neuroborreliose (kinderen) Ceftriaxon 100 mg/kg/dag in 1 dosis (max 2 gram) iv gedurende 14 dagen Penicilline 200.000-400.000 E/kg/dag in 6 doses (max 6 dd 2-3 ME) iv gedurende 14 dagen

Behandeling Late neuroborreliose Ceftriaxon 1 dd 2 gr iv gedurende 30 dagen Doxycycline 2 dd 100 mg oraal gedurende 30 dagen (bij afwezigheid pleiocytose in liquor) Bij open studies met ceftriaxon trad verbetering op van celgetal in liquor en uitkomsten van NPO!

Behandeling Postinfectieuze klachten en symptomen Behandeling met antibiotica NIET effectief