Plaatjesaggreggatieremmers en anticoagulatia na een intracerebraal hematoom CAT 19-10-2006 Iris Knottnerus

76 jarige ♀, Acenocoumarol ivm AF en iCVA Patiënte, 76 jaar. Reden van opname: intracerebraal hematoom na val. Anamnese: Patiente is gestruikeld bij het opstaan uit een stoel. Geen be- wustzijnsverlies. Posttraumatische amnesie van een uur. Na de val had zij pijn in de knie en heup. Enkele malen gebraakt. Voorgeschiedenis: hypertensie, atriumfibrilleren, mitralisinsuffi- ciëntie, CVA rechter hemisfeer. Medicatie bij opname: alfa-Calcidol, Isoptin, Lipitor, Diovan, Sintrom. Lichamelijk onderzoek: Maximale EMV. Aan de hersenzenuwen en extremiteiten: geen uitval. Hematoom os maxillaris rechts. Aanvullend onderzoek: X-CWK: g.a. X-knie: g.a. CT-cerebrum: bloeding met doorsnede met 9 mm, of overgang van aqu- aduct naar vierde ventrikel. CT-CWK: geen fracturen. MRI-hersenen: bloedingsplaats nabij vierde ventrikel. Door aanwezig- heid van bloed in ventrikel onderliggende vaatafwijkingen niet te be- oordelen. Verder hemosiderine-deposities op verschillende plaatsen in het cerebrum. Bespreking: Tijdens opname knapte patiente goed op. Af en toe had ze periodes met hoofdpijn. De Sintrommitis werd bij opname gestaakt en gecoupeerd met Cofact. Er werd besloten patiente verder te behandelen met Ascal. Enerzijds bestaat er de noodzaak tot behandeling gezien het feit dat patiente atriumfibrilleren heeft en een CVA in de voorgeschiedenis. Anderzijds heeft ze nu een intracerebraal hematoom ontwikkeld en mul- tipele microbleeds in cerebro. Ascal lijkt de meest veilige oplos- sing. 2 ikno/mr 29-09-2006 Vervolg brief patiënte L. Pannemans, geboren 30-03-1927. Conclusie: Intracerebrale bloeding op overgang aquaduct, multipele microbleed in cerebro. DD: posttraumatisch, onderliggende vaatafwijking. Sintrom gestaakt, gestart met Ascal.

Vraag Mogen dergelijke patiënten behandeld worden met anticoagulantia? Zijn plaatjesaggregatieremmers een alternatief?

Zoekstrategie Pubmed MESH terms 460 artikelen Cerebral Hemorrhage OR Intracranial Hemorrhage AND Anticoagulants 460 artikelen

Avoiding Central Nervous System Bleeding During Antithrombotic Therapy Avoiding Central Nervous System Bleeding During Antithrombotic Therapy. Recent Data and Ideas Hart et al. Stroke 2005;36:1588-1593 INR kleiner dan 3,5 tot 4 VG met CVA: SPIRIT Warfarin en aspirine: plausibel MATCH: combinatie van clopidogrel en ASA PROGRESS; reductie van hemorrhagische strokes met 50% als gemiddelde reductie van 9mmHg reductie in systolische RR en 76% als 12 mmHg reductie.

Should a patient with primary intracerebral heamorrhage receive antiplatelet or anticoagulant therapy? Wani et al, BMJ 2005;331;439-442 Patienten met hoog risico op trombo-embolisch event, maar herstellend van ICH behandelen met plaatjesaggregatieremmers? Recidief CVA na ICH: 4-15 % (met name hemorrhagisch) Toename ICH bij asparine gebruik Systematic review (Keir et al, 2002); antithrombotica vermeden. Adequate RR behandeling. Patienten met hoog risico op trombo-embolie herstellend van ICH behandelen met antiplatelets. Recidief CVA na ICH 4-15%; recidieven met name ICH (ICH 2,4%/jaar, ischemisch 1,1%/jaar) Echter waarschijnlijk een subgroep van mensen at risk voor iCVA (roken, hyperlipidemie, HT, DM, coronairlijden); gebruik van plaatjesaggregatie remmers in deze groep blijft controversieel. Toename van ICH bij asparine gebruik is gerapporteerd (JAMA, 1998; reductie MI met 137 events per 10000, reductie iCVA van 39 events per 10000 personen, echter toename van hemorrhagische stroke van 12 events per 10000) en aspirine wordt over het algemeen vermeden. Een systematische review ondersteun voordeel noch veiligheid van de beschikbare data en trekken de conclusie dat antithrombotica vermeden moeten worden bij patienten met ICH in verleden (Keir et al, 2002)

Should a patient with primary intracerebral heamorrhage receive antiplatelet or anticoagulant therapy? Wani et al, BMJ 2005;331;439-442 Starten van anticoagulantia bij patiënten met ICH in voorgeschiedenis Non-valvular AF: 5 maal verhoogd risico op trombo-embolie (Wolf et al, 1978) Risico op ‘major bleeding’ in nauwkeurig gemonitorde populatie 1,3%/jaar. In de praktijk worden anticoagulantia vermeden bij patienten met een ICH. Maatregelen voor minimalisering risico op bloeding MR-GE: asymptomatische hemorrhagische laesies Risicofactoren bij patienten die anticoagulantia gebruiken Genotype karakterisering Nieuwe anticoagulantia: ximelagatran Regulering RR Vervolgens iCVA bij AF. Medline, PubMed en Cochrane database: veel systematic reviews over risico op thromboembolie bij non-valvular AF en relatieve voordelen en risico van anticoagulatie versus plaatjesaggregatieremmers. Geen info over patienten met eerder ICH. Non-valvular atrial fibrillation geeft een 5 maal verhoogd risico op trombo-embolie, vooral iCVA. Ouderen en diegenen met eerder trombo-embolie, hartfalen, ischemische hartziekten, HT en DM hebben een hoger risico. Anticoagulatia zijn significant beter dan aspirine in het voorkomen van vasculaire events. Risico op major bleeding in geselecteerde populatie met nauwkeurige monitoring van anticoagulatie; 1,3% per jaar. Dit is een onderschatting; sommige studies rapporteerde een 5-10 maal toename van ICH in een algemene populatie. Risico op bloeding neemt toe met leeftijd en hogere intensiteit van anticoagulatie. Patienten met een primair ICH en AF hebben waarschijnlijk een hoger risico op ischemisch dan op hemorrhagische stroke en de beslissing om te behandelen met anticoagulantia wordt zelfs nog moeilijker. Geen guidlines beschikbaar. In de praktijk worden anticoagulantia vermeden bij patienten met ICH in vg, zelfs bij risico op tromboembolie in de toekomst. Artikel van Eckman Maatregelen op risico op bloeding te minimaliseren: Amyloid angiopathie, identificatie van asymptomatische hemorrhagische laesie bij GE. MB als voorspeller van ICH (Senior et al). Patienten die warfarin kunnen geidentificeerd worden als hoog risico voor ICH (hoge leeftijd, HT, eerder iCVA, DM, tegelijker tijd gebruik van plaatjesaggregatieremmers en verschillende medicamenten, intensiteit van anticoagulatie, aanwezigheid van klepprothesen en alcoholgebruik). Genotype karakterisering (apolipoprotein E, e2 en e4 allelen), identificatie van diegenen met hoog risico op ontwikkeling ich. Nieuwe anticoagulantia (ximelagatran=oral trombine inhibitor), voorkomt pieken in INR en daardoor theoretische reductie van bloedingsrisico. Regulering RR

Can Patients Be Anticoaglated After Intracerbral Hemorrhage Can Patients Be Anticoaglated After Intracerbral Hemorrhage? A Decision Analysis. Eckman et al. Stroke 2003;34:1710-1716 Computermodel (Markov state transition decision model) Gegevens uit de literatuur en aannames ♂, 69 jaar met AF en ICH in voorgeschiedenis Lobair hematoom: GEEN anticoagulantia 3,5 versus 5,4 QALY (wel versus niet gebruik anticoagulantia) 31 minder ICVA versus 150 meer PICH Diep hematoom 7,84 versus 7,53 QALYs 31 minder iCVA versus 19 meer PICH

Geen anticoagulantia, tenzij hoog risico op iCVA Can Patients Be Anticoaglated After Intracerbral Hemorrhage? A Decision Analysis. Eckman et al. Stroke 2003;34:1710-1716 Diep ICH Geen anticoagulantia, tenzij hoog risico op iCVA Aspirine als intermediair risico op iCVA Punten van kritiek Recidief lobair hematoom: 15 % (0,0%-5,7%) Geen relatie recidieffrequentie en lokatie (2,1%) Risico op iCVA is afhankelijk van risicofactoren

Incidentie van trombo-embolie Management of intracranial bleeding associated with anticoagulation: balancing the risk of further bleeding against tromboembolism from prosthetic heart valves Crawley et al. JNNP 2000;69:396-398 Incidentie van trombo-embolie 1,8% per patiënt jaar (kleptrombose) 4% per patient jaar (embolie) leidend tot overlijden, iCVA of perifere trombose Reductie tot 2,2% door plaatjesaggregatieremmers Reductie tot 1,0% door warfarine Verhoogd risico op ICH door anticoagulantia; 0,3%-1%/jaar. Couperen antistolling Progressie bloeding 1e 24 uur bij 50% Embolisatierisico neemt toe bij mitralisklepprothese, caged ball valves en multipele klepprothesen. Mortaliteit van 60% bij ICH tijdens anticoagulantia. Couperen: bij 10% van ICH zonder anticoagulantia, progressie hematoom in de 1e 24 uur. Dus als coupering, dan zsm.

Herstarten van anticoagulantia Management of intracranial bleeding associated with anticoagulation: balancing the risk of further bleeding against tromboembolism from prosthetic heart valves Crawley et al. JNNP 2000;69:396-398 Coupering Vitamine K Factoren concentraat (ipv fresh frozen plasma) Herstarten van anticoagulantia 0,016% dagelijks risico op trombo-embolie 6 weken staken, voor herstarten controle CT Langdurig gebruik van heparine wordt ontraden Veranderde plaatjesfunctie Trombocytopenie 1,6% (kleptrombose) en 4% (trombo-embolie), dus per dag 0,016%. Dus staken gedurende 6 weken leidt tot een cumulatief risico van 0,67%. Controle CT om oplossen van ICH te evalueren. Langdurige gebruik van intraveneus heparine; bij 1% ontstaat trombocytopenie. In vroege fase (dag 2-3) asymptomatisch. Delayed onset (na een week) is ernstige en gerelateerd aan antistofvorming. Antistoffen kunnen tot 6 weken na staken van heparine aanwezig blijven. Trombocytopenie is geassocieerd met intravasculaire trombose. Laag moleculair heparine is zelden geassocieerd met thrombocytopenie en wordt veiliger geacht.

Conclusie Voorkomen ICH Anticoagulantia INR tot 3,5 RR controle Anticoagulantia Na lobair: nooit Na diep: soms, eventueel ASA Herstarten anticoagulantia na ICH na 6 weken bij patiënten met klepprothese