Migraine: “de gaatjestheorie” Hoop of hype? Patiëntendemonstratie Oliver Gerlach 15-11-06

Patiëntencasussen “Dokter, ik heb zo’n hoofdpijn! Heb ik geen gaatje in mijn hart? Moet ik niet naar de cardioloog?”

De media Februari 2006: Migraine is hot! Grote media aandacht: Migraine besproken in alle grote dagbladen, internet, TV programma’s waaronder het journaal, buitenlandse media. De oorzaak: proefschrift M.C.Post Shunt closure and migraine relief, Universiteit Utrecht.

De media De feiten Strekking van alle nieuws berichten: “Een hartgaatje komt bij veel migrainepatiënten voor. Zes van de tien migrainepatiënten bij wie het gaatje kan worden gesloten hebben baat bij de ingreep.” De feiten

Theorieën: Inleiding Proefschrift: Relatie rechts-links shunt in hart en longen met migraine prevalentie Effect op prevalentie migraine na sluiting shunt

Theorieën: Rechts-links shunt 1. Patent foramen ovale (PFO) Voor geboorte geen pulmonale circulatie Na geboorte druk rechter atrium: sluiting klep tussen de 2 atria  fusie Indien geen fusie: bij druk re atrium rechts-links shunt 27% algemene bevolking 20% op 80 jr Meestal asymptomatisch Embolieen Orthostatische desaturatie

Theorieën: Rechts-links shunt Atrium septum defect (ASD) 1/3 van alle aangeboren hart afwijkingen Mn links-rechts shunt met volume overload re hart Valsalva manoeuvre: rechts-links shunt

Theorieën: Rechts-links shunt 3. Pulmonale arterioveneuze malformatie (PAVM) Directe verbinding tussen a.pulmonalis en v.pulmonalis: rechts-links shunt Rendu Osler Weber syndroom: Autosomaal dominant 70% met PAVM 15-33% met ROW hebben PAVM 1 op 5000

Theorieën: Migraine 10-12% migraine in algemene bevolking 6% mannen; piek 30-40 jr: 8% 15-17% vrouwen; piek 30-40 jr: 27% 20-30% migraine met aura Multifactoriele oorzaak: genetische factoren, trigger factoren, omgevingsfactoren

Theorieën: Hypothesen Pathophysiologie relatie re-li shunt en migraine: Trigger substanties in systemische circulatie ipv weggevangen door pulmonale vaatbed Vasoactieve stoffen vb serotonine Embolie  cerebrale ischemie: trigger migraine Genetisch substraat betrokken bij zowel migraine als atriumseptum defect Rol atrial natriuretic peptide in pathogenese migraine Hypoxemie agv re-li shunt: Hb . Relatie verhoogd Hb en migraine

Literatuur: PFO Patiënten selectie: Evaluatie migraine: Pt met embolische event of systemische desaturatie Percutane sluiting van PFO 1999-2002 Evaluatie migraine: Vragenlijst vlgs criteria International Headache Society Migraine met aura (MA+) of zonder (MA-) 2 Neurologen geblindeerd: Ma+ en MA- Periode 1 jr voor, 2 mnd en 6 mnd na ingreep M.C.Post et al, Closure of a patent foramen ovale is associated with a decrease in prevalence of migraine.Neurology 2004

Literatuur: PFO Resultaten: 76 geselecteerd  66 vragenlijst geretourneerd Tijd PFO sluiting-vragenlijst: 579 dgn (110-1419) 57 van 66 pt meer dan 6 mnd na sluiting 1 jr voor 2 mnd na 6 mnd na Migraine 39% (n=26) 12% (n=8) 16% (n=9) MA+ 18% 6% 5% MA- 21% 11% P<0.05 P=0.11 P<0.05 Afname migraine 6 mnd na ingreep tov voor: 59% Afname MA+ 6 mnd na ingreep tov voor: 72%

Literatuur: PFO - overige literatuur 7 studies: verandering in prevalentie van migraine na percutane PFO sluiting: 6 retrospectief 5 significante afname migraine en migraine met aura na sluiting: resp 29-62% en 44-74%

Literatuur: ASD Zelfde opzet als vorig artikel Resultaten: 75 van 114 vragenlijsten retour MA+: 19% voor sluiting  12% na sluiting: p=0.18 MA-: 11% voor sluiting  15% na sluiting: p=0.55 Bij 12 patienten verdween migraine, bij 10 ontstond migraine Significante afname frequentie migraine K. Mortelmans et al, The influence of percutaneous atrial septal defect closure on the occurrence of migraine.Eur Heart j 2005

Literatuur: ASD Conclusie: geen significante afname prevalentie migraine na percutane ASD sluiting Dit wordt ondersteund door 2 andere artikelen

Literatuur: PAVM Zelfde opzet als vorige onderzoeken Resultaten: 84 van 105 pt met Rendu Osler Weber syndoom die embolizatie van PAVM hebben gehad. Migraine: 45% voor sluiting  35% na sluiting: p=0.01 MA+: 33% voor sluiting  19% na sluiting: p=0.002 Mannen niet significante afname Conclusie: significante afname Eerste studie M.C.Post et al, Embolization of pulmonary atriovenous malformations and decrease in prevalence of migraine. Neurology 2006

Literatuur: Discussie Retrospectief Niet gerandomizeerd met selectie uit ziekenhuis data base Migraine prevalentie neemt af met leeftijd Na ingreep kregen pt lage dosis aspirine: invloed op migraine? Recall bias Beperkte follow up Hier pt geselecteerd met embolische event of systemische desaturatie. Hier geen onderscheid in grote van de shunt: selectie bias. Andere studie: grote shunt: 48% migraine, bij kleine shunt 10%

Literatuur: Risico’s ingreep PFO: Complicaties rond ingreep: Dislocatie 0.9%, voorbijgaande ritme stoornissen 16%, aspiratie pneumonie 0.9%, inguinaal hematoom 3.6%, allergische reactie op medicatie 1.8% Latere complicaties: perforatie 0.9%, persisterende ritme stoornissen 6.3%, thrombus vorming 0.9% ASD: ongeveer gelijke waarden

MIST Migraine Intervention with Starflex Technology Prospectief dubbelblind placebogecontroleerde studie Inclusie criteria: MA+ vlgs IHS tussen 18-60 jaar Geen reactie op 2 verschillende profylactische medicatie Methode: Transthoracale echo: PFO? Indien ja: Of via liesarterie gesloten of nepingreep (zelfde procedure) Primaire eindpunt: migraine verdwenen eerste 6 mnd Nog niet gepubliceerd

MIST Resultaten: 432 patiënten: TTE met contrast: 60% PFO: 38% PFO van middel tot grote diameter 147 gerandomiseerd 74 percutane sluiting 73 nep ingreep Primaire eindpunt: geen verschil in verdwijnen migraine (3 personen bdz) Aanvalsfrequentie afname met meer dan 50%: 42% behandelde groep versus 23% controle groep P=0.038

Conclusie Niet bewezen dat sluiten shunt daadwerkelijk migraine verminderd. Ook hier meer onderzoek nodig. Media te optimistisch Patient met migraine: “Moet ik niet naar de cardioloog?” Nee, niet voor migraine.

Referenties Shunt closure and migraine relief. Proefschrift M.C.Post 2006 Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults. UpToDate online 14.3. M.C. Post, W. Budts. The relationship between migraine and right-to-left shunt: Fact or fiction?. Chest 2006. M.C.Post et al, Closure of a patent foramen ovale is associated with a decrease in prevalence of migraine.Neurology 2004 K. Mortelmans et al, The influence of percutaneous atrial septal defect closure on the occurrence of migraine.Eur Heart j 2005 M.C.Post et al, Embolization of pulmonary atriovenous malformations and decrease in prevalence of migraine. Neurology 2006 P.Wilmshurst, S. Nightingale. Relationship between migraine and cardiac and pulmonary right-to-left shunts. Clin Sci 2005. J. van de Berg. Is er een relatie tussen PFO en Migraine? Neurologie actueel 2006 A.Giardine et al. Long-term efficacy of transcatheter patent foramen ovale closure on migraine headache with aura and recurrent stroke. CathCardi 2006 Illustraties: www.premiumtrial.com www.clevelandclinic.org/health www.ctisus.org/gallery/vascular_pavm.html