CAT C. Peels 983716 B.M.A. Pieters 117374 14 juli 2006 Meningit… is or isn’t? CAT C. Peels 983716 B.M.A. Pieters 117374 14 juli 2006

Inhoud Klinisch scenario PICO Zoekstrategie Artikel Overige artikelen Artikel: KE Thomas et. al. Bottomline Literatuur

Klinisch scenario Man, 79 jaar RvO: longabces RvC: suf en mogelijk nekstijf VG: Dec ’97: Hodgkin stadium IIIb ⇨ chemo: CR Ernstige cachexie COPD Rugklachten CR = complete remissie

Klinisch scenario Med: Prednison 5 mg 1dd 1,5 Haldol 1 mg zn Pantoprazol 20 mg 1dd1 Digoxine 62,5 mcg 1dd1 Augmentin Nadroparine

Klinisch scenario A/ Sufheid beter LO/ Opgewekt NO/ Zeer cachectisch Weet dat hij in zkh is Hoofdpijn, nekpijn, pijn: - LO/ Opgewekt NO/ Zeer cachectisch Nekstijf -, Kernig -, Brudzinski I&II - Echtgenote en dochter aanwezig

Klinisch scenario BE/ OE/ BPR 0/0 TPR 0/0 RPR 0/0 K: 5/5 symm KPR –1/-1 APR –1/-1 VZR: ↓/↓ S: tastzin intact Gaan en staan niet testbaar

PICO P: man 79 jaar I: lichamelijk onderzoek nekstijfheid C: lumbaal punctie O: meningitis

Vraagstelling Hoe groot is de betrouwbaarheid van lichamelijk onderzoek naar nekstijfheid voor het diagnosticeren van meningitis bij een 79-jarige man?

teken van Kernig: in liggende of zittende houding kunnen de benen niet worden gestrekt; – teken van Brudzinski I: bij vooroverbuigen van het hoofd worden de benen opgetrokken; – teken van Brudzinski II: buiging van een been veroorzaakt reflexmatige buiging van het andere been;

Zoekstrategie Pubmed: 17 hits 1 bruikbaar Kernig’s sign AND meningitis Limit: Dutch English Laatste 10 jaar 17 hits 1 bruikbaar 2 eventueel

Artikel KE Thomas et. al. The Diagnostic Accuracy of Kernig’s Sign, Brudzinski’s Sign, and Nuchal Rigidity in Adults with Suspected Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2002;35:46-52

Overige artikelen Volwassenen Kinderen: J Attia et. al. Does This Adult Patient Have Meningitis? JAMA July 14 1999 – vol. 281 no. 2 Kinderen: R Oostenbrink et. al. Signs of meningeal irritation at the emergency department: How often bacterial meningitis? Pediatric Emergency Care Vol. 17, No. 3

KE Thomas et. al. Doel onderzoek: Soort onderzoek: Diagnostische waarde teken van Kernig, Brudzinski en nekstijfheid voor meningitis bij volwassenen met verdenking op meningitis Soort onderzoek: Prospectieve cohort-studie

KE Thomas et. al. Methode Patiëntenpopulatie: Volwassenen (>16 jaar) Juli 1995 - juni 1999 Yale-New Haven Hospital Emergency Deparment Klinisch verdacht voor meningitis Verdacht voor meningitis: klinische symptomen passend bij meningitis Zodanig dat LP werd gedaan om CSF-inflammatie vast te stellen 301 patiënten geïncludeerd Klinische symptomen: koorts, hoofdpijn, stijve nek, fotofobie, misselijkheid en braken.

KE Thomas et. al. Methode Poortartsen (i.o.) verzamelden klinische informatie voor LP Geen expliciete instructies voor onderzoek naar meningeale prikkelingsverschijnselen 301 patiënten: 297 kregen LP 4 massawerking op CT Cohort ook gebruikt in studie naar nut van CT voor LP.

KE Thomas et. al. Methode Liquor: Evt. op verzoek arts meer bepalingen Gramkleuring Kweek WBC Eiwit Glucose Evt. op verzoek arts meer bepalingen Meningitis = WBC > 6 WBC = white bloodcell count

KE Thomas et. al. Methode Bivariële analyse: χ2 en t-test P < 0,05 = statistisch significant LR-ratio = LR+ : LR-

KE Thomas et. al. Resultaten 81% presenteerde zich met 2 of meer symptomen.

Kernig: 237 Brudzinski: 236 Nekstijfheid: 297 80 patienten meningitis! 7 ptn Kernig + en Brudzinski – 7 ptn Kernig – en Brudzinski + 4 ptn allebei + Overige ptn geen van alle tekenen.

KE Thomas et. al. Kernig & Brudzinski Sensitiviteit: 5% Specificiteit: 95% PPV: 27% NPV: 72% LR+: 0,97 LR-: 1 LR+:LR- = 0,97 Nekstijfheid: Sensitiviteit: 30% Specificiteit: 68% PPV: 26% NPV: 73% LR+: 0,94 LR-: 1,02 LR+:LR- = 0,92 Combinatie van Kernig, Brudzinski en nekstijfheid+ = bijna gelijk aan nekstijfheid alleen. (sens: 30%, spec 67%, PPV: 25%, NPV: 72%, LR+:0.92 LR-1.04 LR+:LR-=0.88 Uit statistische literatuur blijkt dat LR+:LR- > 50

De diagnostische nauwkeurigheid Kernig en Brudzinski zijn alleen maar marginaal beter bij matige meningeale inflammatie (WBC > 100) en bij microbiologisch bewijs voor meningitis (maar hiervoor worden de data niet weergegeven in het artikel)

Ernstig = WBC > 1000 Bij ernstige meningitis: nekstijfheid: sens 100% spec 70% PPV 4% NPV 100% LR+3.3 LR- 0 LR +:LR- = oneindig

KE Thomas et. al. Discussie Geen enkel teken scoort voldoende Hoge specificiteit: gebrek positieve testresultaten PPV en NPV: testen discrimineren niet LR+ <1 LR-ratio <50 Zelfs voor gevallen waarbij de meningitis ernstiger leek op basis van laboratorium bewijs hadden Kernig en Brudzinski weinig diagnostische waarde. Positieve LR <1 = de waarschijnlijkheid van meningitis was na de test net zo groot als ervoor; kortom je bent niets opgeschoten met de test! Statistische literatuur toont aan dat goede, betrouwbare testen een LR-ratio hebben >50

KE Thomas et. al. Discussie Minimale overlap Kernig & Brudzinski: Apart beoordeeld Beïnvloeden elkaar niet Nekstijfheid bij ernstige meningeale inflammatie klinisch bruikbaar MAAR: nekstijfheid kon 2 van 3 ptn met bacteriële meningitis niet identificeren! Minimale overlap: namelijk maar 4 patieten die allebei hadden Dat nekstijfheid bruikbaar is bij ernstige meningeale inflammatie is ook wat Brudzinski al had gevonden, dat tekenen van meningeale prikkeling ptn met ernstige meningeale prikkeling kunnen identificeren. Deze 2 met bacteriele meningitis hadden wel weer WBC <1000. Dus bevestigend dat nekstijfheid alleen bruikbaar is bij ernstige meningitis. Echter: bacteriële meningitis komt weinig voor (3 op 297 ptn) In dit cohort had 1 patient van de 4 met ernstige meningeale inflammatie bacteriele meningitis. Er waren twee andere patienten met bewezen bacteriele meningitis met een WBC <1000 Weinig voorkomen bacteriele meningitis + risico’s bij LP duiden op noodzaak meer betrouwbaar klinisch onderzoek.

KE Thomas et. al. Commentaar Goed: Prospectief: niet beïnvloed door lab-uitkomsten Patiënten EHBO: hele spectrum meningitis Minder: In- en exclusiecriteria? Onderzoek niet gestandariseerd Geen beschrijving onderzoek Onderscheid Brudzinski I en II? Waarom zijn onderzoeken niet bruikbaar? Niet standariseren onderzoek volgens auteurs bewust omdat dit meer de werkelijkheid weergeeft. Maar dat is toch niet het doel van de studie? En waarom dan alleen poortartsen Niet bruikbaar door: incorrecte evaluatie, betrouwbaarheid verschilt te sterk tussen verschillende onderzoekers of zijn meningeale tekenen gewoon slechte diagnostische handvaten?

Overige artikelen Referenties Elmore JG et. al. Acute meningitis with a negative Gram’s stain: clinical and management outcomes in 171 episodes. Am J Med 1996; 100:78–84 Sensitiviteit: Kernig: 36% Brudzinski: 39% Uchihara T et. al. Jolt accentuation of headache: the most sensitive sign of CSF pleocytosis. Headache 1991; 31:167–71 Kernig: Sensibiliteit: 8,8% Specificiteit: 100% Significant hoger, maar n=36 in deze studie en mogelijk bias, want testen pas na lp gedaan. 54 personen gebruikt

Overige artikelen Attia J et. al. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA 1999; 282:175–81 Klinische symptomen zijn niet betrouwbaar bij het identificeren van patiënten met meningitis R Oostenbrink et. al. Signs of meningeal irritation at the emergency department: How often bacterial meningitis? Pediatric Emergency Care Vol. 17, No. 3 39% ptn met bacteriële meningitis: Kernig/Brudzinski + Specifieke testen voor meningeale irritatie: niet meer specifiek dan nekstijfheid

Bottomline Kernig en Brudzinski niet betrouwbaar Nekstijfheid alleen betrouwbaar bij ernstige meningitis Niet in geval van bacteriële meningitis

Literatuur KE Thomas et. al. The Diagnostic Accuracy of Kernig’s Sign, Brudzinski’s Sign, and Nuchal Rigidity in Adults with Suspected Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2002;35:46-52 J Attia et. al. Does This Adult Patient Have Meningitis? JAMA july 14 1999 – vol. 281 no. 2 R Oostenbrink et. al. Signs of meningeal irritation at the emergency department: How often bacterial meningitis? Pediatric Emergency Care Vol. 17, No. 3 Elmore JG et. al. Acute meningitis with a negative Gram’s stain: clinical and management outcomes in 171 episodes. Am J Med 1996; 100:78–84 Uchihara T et. al. Jolt accentuation of headache: the most sensitive sign of CSF pleocytosis. Headache 1991; 31:167–71 www.google.nl