Essentiële tremor Behandeling O.Gerlach

Casus Dhr L, 47 jaar Sinds 5 jaar klachten van trillen handen Familie: moeder  tremor in handen Voorgeschiedenis: gb Medicatie: neen Neurologisch onderzoek: houdingstremor rechts> links

Casus AO: lab gb C/ Essentiële tremor (ET) Beloop: Wat nu? Start propranolol [Inderal] Gestopt met Propranolol 3dd80 mg i.v.m. duizeligheidsklachten en zwak op de benen. Tevens nauwelijks effect Gestart met primidon [Mysoline]: opgehoogd tot 3x50mg: algehele malaise Wat nu?

Inleiding ET: Prevalentie van 4-6% > 40 jr Medicamentieze behandeling Propranolol en primidon eerste keus: 50-70% baat Indien monotherapie niet effectief: combineren (Neurology 1986) Contraindicaties/bijwerkingen/geen effect Wat dan? Er wordt in de literatuur andere medicatie genoemd mn alprazolam, gabapentine en topiramaat

PICO Klinische vraag: Zijn alprazolam, gabapentine en topiramaat effectief in tremor reductie bij patiënten met ET? Zo ja, zijn ze even effectief of effectiever dan propranolol en primidon? P Patiënt met ET I Medicamenteuze behandeling met alprazolam, gabapentine en/of topiramaat C Placebo of propranolol danwel primidon O Tremor reductie

Zoekstrategie PubMed: Geen limits Essential tremor AND Alprazolam: 5 Hits, 2 bruikbaar Essential tremor AND Gabapentin: 26 hits, 4 bruikbaar wv 1 artikel niet beschikbaar Essential tremor AND Topiramate: 19 hits, 4 bruikbaar wv 1 artikel niet beschikbaar Combinaties van alprazolam, gabapentine en topiramaat: 0 bruikbaar

ET en Alprazolam Artikel Methode Meting Resultaat Opmerking Conclusie Huber et al Neurology 1988; 38: 241-243 Dubbel blind (DB) placebo (PL) 24 pt Gerand. 12-12 Placebo vs alprazolam Stop med Bij begin en na 2 weken 1: Clinicus: ernst 0-4 2: subjectief dr a clinicus en b pt 3: 2 schrijf oef Ad 1: alpr tov baseline: p<0.01 Ad 2a: alpr tov baseline: p<0.05 Ad 3: 1 vd 2 p<0.05 Groep selectie? Kleine populatie Lange termijn effect? Power Mogelijk effectief vergeleken met placebo Gunal et al Neurol Sci 2000; 21:315-317 Dubbel blind placebo cross-over (CO) 22 pt Ad random alprazolam, acetazolamide, primidon, placebo 4 weken, 2 weken wash out Iedere week co door clinicus Schrijven, sociaal, globaal Drop out 3 15 vrouwen Alprazolam en primidon vs placebo: p =0.03 Acetazolamide vs placebo p=0.81 Drop out? Kleine groep 42% stopt na primidon inname: meegenomen? Alprazolam mogelijk effectiever dan placebo Alprazolam in deze studie even effect als primidon

ET en Gabapentine Artikel Methode Meting Resultaat Opmerking Conclusie Pahwa et al Mov disorders 1998; 3: 456-467 DB, PL, CO 20 pt Tot 1800mg Meting dg 1 en na 2wkn Contin med Tremor rating scale (TRS) disability onderzoeker/pt Pt: quality of life Sign p< 0.05 18 beeindiging Geen significante verschillen Kleine populatie Selectie Drop out Geen sign verschil Gironell et al Arch Neurol 1999; 56: 475-480 16 pt Randomisatie: Gaba 1200mg propra 120 mg placebo Stop tremor med Meting dg 1 en 15, 1wk washout TRS Accelerometrie Self reported disability 1 Gaba vs pl p=0.006 Propra vs pl p=0.004 Gaba vs propra p=0.89 2 grootste piek ↓ sign Abstract anders dan artikel In conclusie sign wat eerst niet is Kleine groep Op sommige punten mogelijk effectief Ondo et al Mov disorders 2000; 04: 678-682 33 pt wv 8 weigeren placebo vs Ga (tot 3600mg) 6 bezoeken Ophoging in 4 wkn 1 week washout ADL vragen Tremor observ Water knoeien Spirographie 20 beeindiging Gaba s placebo: ADL p<0.005 Water p<0.05 Tr obs p<0.005 Power

ET en Topiramaat Artikel Methode Meting Resultaat Opmerking Conclusie Conner et al Neurology 2002; 59: 132-134 DB, PL, CO 29 pt gevraagd, 5 weigeren Top tot max 400mg vs placebo Contin med Begin en iedere 2 wkn tot max dosering Tremor rating scale: ernst tremor en functie Drop out 3 TRS: top vs placebo p=0.001 Selectie: deels advertentie Duur medicatie Power Eigen med Significant beter dan placebo Frima et al Clin neuropharmacol 2006; 29: 94-96 16 pt placebo vs top (tot 100mg) Meting begin, 2-4-6 wkn 1 wk wash out Accelerometrie Spirographie Vragenlijst 10 beeindigen studie Geen sign verschil met placebo Kleine groep Hoge drop out Geen bewezen effect Ondo et al Neurology 2006; 66: 672-677 Multi center DB, PL 24 wkn placebo vs top (400mg) 106 vs 117 Meting dg1 en na 24 wkn TRS Per groep min 100 sign p<0.05 38% (44) top stop: 108 meeg 22% (23) plac stop: 100 meeg Top vs pla p<0.001 Dropout Geen vergelijking met ander middel/ cross over Topiramaat lijkt effectief

Conclusie Beperkt aantal onderzoek met betrekking op ET en alprazolam, gabapentine en topiramaat. Geen onderling vergelijkende studies alprazolam, gabapentine en topiramaat: welke voorkeur? Nauwelijks vergelijkende studies met propranolol en primidon (resp 1 met gabapentine en alprazolam) Kleine onderzoeksgroepen, matige kwaliteit studies. Over het algemeen lijkt er een gunsig effect van alprazolam, gabapentine en topiramaat tov placebo Geen bewezen beter effect tov propranolol of primidon

Referenties Koller W.C., Royse V.L., Efficacy of primidone in essential tremor. Neurology 1986 Huber S.J et al, Efficacy of alprazolam for essential tremor Huber et al Efficacy of alprazolam for essential tremor. Neurology 1988; 38: 241-243 Gunal et al, New alternative agents in essential tremor therapy: double-blind placebo-controlled study of alprazolam an acetazolamide. Neurol Sci 2000; 21:315-317 Pahwa et al. double-blind controlled trial of gabapentin in essential tremor. Mov disorders 1998; 3: 456-467 Gironell et al. A randomized placebo-controlled comparative trial of gabapentin and propranolol in essential tremor. Arch Neurol 1999; 56: 475-480 Ondo et al. Gabapentin for essential tremor: A multiple-dose, double-blind, placebo-controlled trial. Mov disorders 2000; 04: 678-682 Conner et al. A double-blind placebo-controlled trial of topiramate treatment for essential tremor. Neurology 2002; 59: 132-134 Frima et al. A double-blind placebo-controlled crossover trial of topiramate in essential tremor. Clin neuropharmacol 2006; 29: 94-96 Ondo et al. Topiramate in essential tremor. A double-blind, placebo-controlled trial Neurology 2006; 66: 672-677 http://www.neuromaas.nl/protoET.htm