FTO-presentatie Dyslipidemie

Probleemanalyse (1) Onderzoek in de periode 1998-2002 naar onderbehandeling van hypercholesterolemie in Nederland Resultaten: Data zijn afkomstig uit het derde onderzoek van het Monitoring Project on Risk Factors for Chronic Diseases (MORGEN), 45,9 % van de patiënten die in aanmerking kwamen voor behandeling (471), werden behandeld (1 op de 2 patiënten) 17,4% van de patiënten werd behandeld en bereikte een Totaal Cholesterol ≤ 5 mmol/l) (1 op de 6 patiënten) Mantel-Teeuwisse A.K. et al.Br J Clin Pharmacol 2004, 58: 310–316 © Fe-inzichten B.V. juni 2007

Probleemanalyse (2) PHARMO-onderzoek in de periode 1991-2001 naar het therapiesucces van behandeling met cholesterolverlagers Resultaten: De PHARMO-database bevatte van 1899 patiënten (periode 1991-2001) In de dagelijkse klinische praktijk bereikt slechts in 30% van de gevallen in het eerste jaar een totaal cholesterolgehalte beneden de CBO-streefwaarde van 5 mmol/l. Het percentage therapiesucces in de jaren 1998-2001 (42%) was aanzienlijk hoger dan in de jaren 1991-1997 (22%). Dit kon voor een deel worden verklaard door:een hogere startdosering, behandeling bij een lagere cholesterolconcentratie vóór de start van de therapie, en verbeterde therapietrouw. Goettsch W.G. et al.Pharmaceutisch Weekblad 2005;(24): 814-815 Goettsch, W.G.et.al. Curr Med Res Opin 2004;20(7): 1025-33 © Fe-inzichten B.V. juni 2007

Lipoproteinen Chylomicronen: transport van triglyceriden uit darm VLDL (very low density lipoproteins): transport van triglyceriden naar de perifere weefsels IDL (intermediate density lipoproteins): omzetting van VLDL na het afstaan van de triglyceriden (voor overgaan in LDL) LDL (low density lipoproteins): vnl cholesterol, uit de bloedbaan verwijderd via de LDL-receptoren in de lever; HDL (high density lipoproteins), terugvoer van cholesterol van perifere cellen naar de lever Ca 75% van cholesterol in het plasma bevindt zich in de LDL. ca 20% zit in de HDL © Fe-inzichten B.V. juni 2007

Primaire hyperlipidemieën (1) Familiaire hypercholesterolemie (heterozygote vorm: frequentie 1:400) defect van de LDL-receptor LDL-cholesterol sterk verhoogd (totale-cholesterolgehalte: 7–16 mmol/l). vroegtijdig overlijden ten gevolge van hart- en vaatziekten (afname levensverwachting met 10–20 jaar) Familiaire gecombineerde hyperlipidemie (frequentie: 1:300) verhoogd VLDL als LDL in de circulatie verhoogd totaalcholesterolgehalte- en triglyceridengehalte frequent voorkomen van CHZ, hypertensie, insulineresistentie en een overmaat aan visceraal vet Kompas © Fe-inzichten B.V. juni 2007

Primaire hyperlipidemieën (2) Familiaire dys-β-lipoproteïnemie (frequentie 1:5000). defect in de samenstelling van een apolipoproteïne van de VLDL (apoE) gestoorde verwerking van IDL zeer hoge waarden van zowel cholesterol- als triglyceridenconcentratie lichamelijke symptomen: gele handlijnen en huidxanthomen relatie met CHZ, die in het algemeen manifest na het 30e levensjaar Familiaire hypertriglyceridemie. verhoging VLDL-productie in de lever Lage LDL-concentratie geen verhoogd risico op CHZ vaak geassocieerd met gestoorde glucosetolerantie en hyperurikemie met jicht. Soms aanwezigheid van eruptieve xanthomen verhoogd risico van pancreatitis (m.n. bij triglyceridengehalte > 20 mmol/l) Kompas © Fe-inzichten B.V. juni 2007

Secundaire hyperlipidemieën Metabole/hormonale of iatrogene oorzaak diabetes mellitus hypothyroïdie nier- en leverziekten jicht overmatig alcoholgebruik geneesmiddelen Frequenter dan primaire hyperlipidemieën Verhoogd cholesterolgehalte en/of een verhoogd triglyceridengehalte. Eerst oorzaak opsporen en behandelen © Fe-inzichten B.V. juni 2007

Normaalwaarden cholesterol totaal cholesterol: idealiter < 5 mmol/l “normaal” in westerse wereld < 6,5 mmol/l LDL-cholesterol: idealiter < 3,2-3,5 mmol/l HDL-cholesterol; minimaal: ♂ ≥ 0,9 mmol/l ♀ ≥ 1,1 mmol/l triglyceriden < 2,3 mmol/l; liefst < 1,7 mmol/l © Fe-inzichten B.V. juni 2007

Anamnese Risicofactoren: Manifest vaatlijden: Roken, overgewicht, klachten Diabetes mellitus Familie-anamnese met betrekking tot CHZ voor het 60e levensjaar of met betrekking tot FH of een andere vetstofwisselingsstoornis. Manifest vaatlijden: Hart- en vaatziekten (CHZ, CVA en PAV); Nieraandoeningen (b.v. t.g.v. vaatafwijkingen bij diabetes mellitus of hypertensie); Situaties waarbij het cholesterolgehalte secundair verhoogd kan zijn Overmatig gebruik van alcohol; Aanwijzingen voor hypothyreoïdie of leverziekten NHG-richtlijn © Fe-inzichten B.V. juni 2007

Lipidespectrum Hierbij wordt bepaald: totaal cholesterol, LDL- cholesterol, HDL-cholesterol en triglyceriden. Ratio totaal cholesterol/HDL-cholesterol wordt gebruikt voor risicoschatting en hanteren van risicotabellen bij primaire preventie LDL-cholesterolconcentratie wordt gebruikt voor controle van de statinebehandeling © Fe-inzichten B.V. juni 2007

Bepaling lipidengehalte Bij personen zonder atherosclerotisch vaatlijden alleen zinvol indien andere risicofactoren voor CHZ bestaan: belaste familieanamnese hypertensie diabetes mellitus (type 2) klachten, roken, overgewicht Risico CHZ inschatten dmv ratio van de totaalcholesterol- en HDL-cholesterolconcentratie. toegenomen risico bij patiënten met hypercholesterolemie en een hoge TG/HDL cholesterol ratio toegenomen risico bij specifieke patiëntengroepen bv diabetes mellitus Bepalingen lipidengehalten: Niet nuchter: bepaling van de totaalcholesterol-, LDL- of HDL-cholesterolspiegel Wel nuchter: bepaling van de triglyceriden Kompas © Fe-inzichten B.V. juni 2007

NHG-standaard cardiovasculair risicomanagement (nov 2006) geïntegreerde multidisciplinaire richtlijn diagnostiek op basis van risicoprofiel en schatting van risico van Hart- en VaatZiekten (HVZ) Risicoschatting op basis van SCORE-risicofunctie Patiëntencategorieën patiënten met hart- en vaatziekten patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2) patiënten zonder bovengenoemde categorieën © Fe-inzichten B.V. juni 2007

Risicofactoren leeftijd; geslacht; roken; systolische bloeddruk lipidenspectrum glucosegehalte; familieanamnese voeding alcoholgebruik; lichamelijke activiteit; body mass index en middelomtrek © Fe-inzichten B.V. juni 2007

patiëntencategorieën (NHG 2006) patiënten met HVZ en/of DM2 verhoogd risicoprofiel vastleggen risicofactoren ivm uitgangswaarde patiënten zonder HVZ en/of DM2 Opstellen risicoprofiel indien: –SBD≥140 mmHg; –TC ≥6,5 mmol/l; –roken bij man ≥50 jaar of vrouw ≥55 jaar. © Fe-inzichten B.V. juni 2007

Fibraten Gering cholesterolverlagend, maar een sterk triglyceridenreducerend effect. Remmen de synthese van het VLDL-lipoproteïne in de lever Tevens stimulatie afbraak van het VLDL gestimuleerd. Meestal enige stijging van het HDL-cholesterol © Fe-inzichten B.V. juni 2007

Galzuurbindende harsen Uitwisselen in de darm chloride tegen galzuren en onderbreken de enterohepatische kringloop van galzuren Gevolg grotere opname van LDL-cholesterol waardoor daling van het LDL-cholesterolgehalte in het plasma Tevens stimulatie novosynthese van cholesterol in de lever Verlaging LDL-cholesterolspiegel Reductie van het cholesterolgehalte ca 10% © Fe-inzichten B.V. juni 2007

Statinen Remmen hydroxymethylglutarylco-enzym A-reductase (HMG-CoA-reductase in de lever Toename wegvangen van LDL uit de bloedbaan Daling cholesterolgehalte(25–45%) Respons binnen 1 week en maximaal na 4-6 weken Daling verhoogd triglyceridengehalte met 10–30% Kompas © Fe-inzichten B.V. juni 2007

Ezetimibe Cholesterolabsorptieremmer Remt daar selectief de opname via de dunne darm van cholesterol (en aanverwante plantsterolen) Verlaging de totale cholesterol en LDL-cholesterolspiegel in het plasma. Toevoeging van ezetemibe aan statine geeft extra LDL-verlaging van 15-21% Combinatie van ezetimibe met simvastatine resulteert in LDL-verlagingen van 51-61% Tevens geringe verlaging triglyceridengehalte en verhoging de HDL-cholesterolspiegel Werking binnen 1 week en maximaal na 2-4 weken © Fe-inzichten B.V. juni 2007

Nicotinezuurderivaten Remming van de perifere lipolyse waardoor minder vrije vetzuren voor de lever beschikbaar voor omzetting in triglyceriden. Tevens stimulatie lipoproteïnelipase van het vetweefsel waardoor versnelde omzetting van VLDL en daardoor ook van de getransporteerde triglyceriden Verlaging van de bloedspiegels van triglyceriden, LDL (cholesterol) en lipoproteïne a Verhoging van het HDL © Fe-inzichten B.V. juni 2007

Bijwerkingen (1) Statinen Fibraten in het algemeen goed verdragen Myopathie is belangrijkste potentiële bijwerking Bij 1–7% van de statinegebruikers indien myopathie niet herkend, in enkele gevallen rhabdomyolysis Voortgaande rhabdomyolysis leidt tot schade aan nieren en andere organen. Gevolg acute nierinsufficiëntie en soms dodelijke afloop Rhabdomyolysis kan optreden bij daarvoor gevoelige personen en bij gelijktijdig gebruik van andere middelen die de afbraak van een statine verhinderen Fibraten Maag-darmstoornissen risico van ontstaan van galstenen + toename gallithogeniciteit versterking werking van coumarinederivaten. © Fe-inzichten B.V. juni 2007

Bijwerkingen (2) Galzuurbindende harsen Ezetimibe obstipatie soms toename van frequentie van bepaalde colonafwijkingen (diverticulose, fissura ani, hemorroïden). belemmering resorptie van bepaalde medicamenten, bv. coumarinederivaten, digoxine, levothyroxine en sommige antibiotica. Ezetimibe nog niet geheel duidelijk. voor zover bekend mild: maag-darmklachten, hoofdpijn Nicotinezuur(analoga) 'flushing' en hartkloppingen nicotinezuur met gereguleerde afgifte: opvliegers, klachten maag-darmkanaal en de huid. © Fe-inzichten B.V. juni 2007

Beleid behandeling In overleg met patiënt met inachtneming van hoogte risico van HVZ omstandigheden patiënt eigen verantwoordelijkheid Keuze belangrijk ivm bereiken langdurige therapietrouw © Fe-inzichten B.V. juni 2007

Niet-medicamenteuze behandeling (NHG 2006) Leefstijladviezen alle patiënten met HVZ en/of DM2 of 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ ≥5% Niet roken. Voldoende bewegen Gezond eten Beperk gebruik alcohol BMI <25 kg/m2 of middelomtrek <80 cm (vrouwen) en <94 cm (mannen) Formuleer concrete, haalbare doelen © Fe-inzichten B.V. juni 2007

Medicamenteuze behandeling patiënten met hart- en vaatziekten (NHG 2006) Alle patiënten met hart- en vaatziekten Acetylsalicylzuur tenzij indicatie voor orale antistollingstherapie overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur (alt. clopidogrel) Cholesterolverlager (statine) indien LDL > 2,5 mmol/l Cholesterolverlager indien LDL < 2,5 mmol/l en sterk verhoogd risico Antihypertensiva indien systolische bloeddruk >140 mmHg © Fe-inzichten B.V. juni 2007

Medicamenteuze behandeling patiënten met diabetes mellitus type 2 NHG 2006: Alle patiënten behandelen met antihypertensiva indien SBD ≥140 mmHg Cholesterolverlager (statine) indien LDL > 2,5 mmol/l (of TC > 4,5 mmol indien LDL niet berekend kan worden) Bij jonge patiënten met HbA1c<7 en gunstig risicoprofiel mag hogere behandelgrens of latere leeftijd Cholesterolverlager indien LDL < 2,5 mmol/l en sterk verhoogd risico Doel verlagen risico van HVZ en risico van nefropathie © Fe-inzichten B.V. juni 2007

Cholesterolverlaging (NHG 2006) Uit kostenoverwegingen wordt geadviseerd om de behandeling te starten met simvastatine (40 mg) of pravastatine (40 mg). Bij patiënten met HVZ of DM2 is stringentere controle aangewezen dan bij patiënten zonder HVZ en zonder DM2 Bij patiënten met HVZ of DM2 is de LDL-streefwaarde <2,5 mmol/l. Indien streefwaarde niet haalbaar, kan bij patiënten met een extra verhoogd risico worden overwogen om (initieel of in tweede instantie) een hoge dosering atorvastatine of eventueel rosuvastatine voor te schrijven. Indien behandeling met statine tot onvoldoende resultaat leidt, kan het LDL ook worden verlaagd met een cholesterolresorptieremmer © Fe-inzichten B.V. juni 2007

Medicamenteuze behandeling patiënten zonder HVZ en DM2 NHG 2006: Medicamenteuze behandeling afhankelijk van: hoogte van geschatte risico van HVZ hoogte van de systolische bloeddruk TC/HDL-ratio (zie tabel 1 richtlijn) Voordelen medicatie tegen nadelen afwegen Behandeling overwegen: 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ ≤10% en belaste familieanamnese obesitas (BMI >30 kg/m2 of middelomtrek >88 cm vrouwen en >102 cm mannen) aanwijzingen voor eindorgaanschade Behandeling geadviseerd: 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ ≥10%(tenzij SBD<140 mmHg resp.LDL <2,5 mmol/l) SBD>180 mmHg (ongeacht hoogte risico HVZ) Streven naar LDL-daling van ten minste 1,0 mmol/l. © Fe-inzichten B.V. juni 2007

Sterfterisico (SCORE) NHG nov 2006 © Fe-inzichten B.V. juni 2007