Voedingsinterventieprotocol bij diabetes Geel, 29/11/2008 Gent, 02/12/2008

Protocol 1998 versus Protocol 2008 WAAROM?

Inhoud Verloop van dieetconsultatie: Anamnese Educatie: topics Maaltijdspreiding bij diverse anti-diabetica en insuline Speciale aandacht

Dieetconsultatie: anamnese Administratieve gegevens Diabetesgegevens: Antropometrie: lengte, gewicht, -evolutie, BMI Middelomtrek Kinderen: nieuwe groeicurves Doel gewichtsreductie: -5 à 10 % ipv “ideale” BMI na te streven Berekening energiebehoefte

Dieetconsultatie: anamnese Diabetesgegevens: Medische geschiedenis: evolutie behandeling diabetes, diabetesregeling, medicatie voor diabetes (anti-diabetica en/of insuline), andere relevante medicatie (hypertensie, hypercholesterolemie, anti-obesitas, …) Labogegevens: biochemie, glucose, HbA1c, totale cholesterol, HDL-ch, LDL-ch, triglyceriden, nierfunctie METABOOL SYNDROOM

Zowel glucose- als vethuishouding verstoord METABOOL SYNDROOM Primaire oorzaak = verminderde gevoeligheid van lichaamscellen voor insuline Zowel glucose- als vethuishouding verstoord

METABOOL SYNDROOM Criteria: 3 tot 5 van de volgende: Abdominale obesitas: ♂: middelomtrek ≥ 102 cm ♀: middelomtrek ≥ 88 cm Triglyceriden ≥ 150 mg/dl of medicatie HDL-cholesterol ♂ < 40 mg/dl ♀ < 50 mg/dl of medicatie Bloeddruk ≥ 130/ ≥ 80 mmHg of medicatie Nuchtere glucose ≥ 100 mg/dl of medicatie Bron: Grundy et al. And Management of Metabolic Syndrome; American Heart Association/National Heart,Lung en Blood Institute Scientific Statement (2005)

Biomedische doelstellingen 1998 2008 ♂ ♀ Glycemie nuchter/preprand. (mg/dl) 80 – 110 < 100 Glycemie postprand. (mg/dl) 80 – 144 80 – 140 Hba1c (%) < 6,5 < 7 Totaal cholesterol (mg/dl) < 200 < 170 LDL-chol (mg/dl) < 130 HDL-chol (mg/dl) > 40 > 50 Triglyceriden (mg/dl) < 150 Bloeddruk (mmHg) 140/90 < 130/80 Bloeddruk bij nefropathie (mmHg) < 120/75 QI (kg/m²) 20 - 25 19 - 24 Middelomtrek (cm) < 94 < 80

Dieetconsultatie: anamnese Persoonsgegevens Sociaal Motivationele gegevens: zie workshop Voedingsanamnese: Spreiding maaltijden Hypo’s en correctie Kennis koolhydraatbronnen/ relatie Kh-insuline Gebruik diabetesproducten Zoutinname Alcohol …

Dieetconsultatie: anamnese Medicatie: DM2: VROEGER: OAD en/of 2 injecties NU: sneller intensieve behandeling met 4 of 5 insuline-injecties per dag Zeer uitgebreide combinatiemogelijkheden: OAD en/of incretines OAD en/of insulines Dit vraagt een individuele aanpak, de “standaard” DM2-patiënt bestaat NIET MEER

Dieetconsultatie: Educatie Voedingsadvies: Doelstellingen Topics: Energie Koolhydraten, voedingsvezels en zoetstoffen Vetten Eiwitten Vitaminen, mineralen en anti-oxidanten Vocht Alcohol

Energie (1998) Verhouding tussen opname via voeding en verbruik -› aanvaardbaar lichaamsgewicht DM2 met overgewicht: - matige energiebeperking 250 à 300 kcal + 30 min beweging gemiddelde inspanning - gewichtsverlies > 500g/week niet wenselijk -› gevaar ontregeling DM1: overschakeling intensieve therapie -› verhoogde kans tot gewichtstoename

Energie (2008) Streefdoel gewichtsreductie: 5 à 10 % DM2 en overgewicht: energiebeperking 250 à 300 kcal + 30 min matig intensieve beweging DM1 en overgewicht: insulineresistentie, gewichtsverlies: lagere insulinebehoefte en verbeterde glycemieregeling

Koolhydraten, voedingsvezel en zoetstoffen (1998) Koolhydraten 55 En% max 10 En% toegevoegde suikers Voedingsvezel 30 tot 35g vezels per dag oplosbare vezels vertragend effect op glucoseopname Kh-portie = 10 tot 15g Kh Zoetstoffen: onderscheid volgens energie-inhoud Geen of te verwaarlozen Evenveel of bijna zoveel als suiker

Koolhydraten, voedingsvezels en zoetstoffen (2008) (1) Terminologie : suikers, zetmeel, voedingsvezel Koolhydraten 45 – 60 En% doel: evenwicht tussen Kh-inname en werking van medicatie Kh-ruilwaarde = 12-13g Kh Insulinepomp: Kh-ruilwaarde ‹-› g Kh

Koolhydraten, voedingsvezel en zoetstoffen (2008) (2) Max 10 En% vrije suikers Definitie : alle mono- en disachariden die tijdens het fabricageproces, het kookproces of bij consumptie aan voeding toegevoegd worden Fructose Glycemische index – glycemic load Voedingsvezel bij voorkeur 40g/dag, waarvan de helft oplosbare vezels Zoetstoffen: 2 groepen Intensieve zoetstoffen Bulkzoetstoffen of extensieve zoetstoffen Fructose: nog steeds in gebruik als zoetstof, maar niet aan te raden alhoewel lage postprandiale glycemiestijging

Koolhydraten, voedingsvezel en zoetstoffen (2008) (3) INTENSIEVE E-nummer Zoetkracht ADI Aspartaam E951 150-200 40 Acesulfaam K E950 9 Sacharine E954 300-500 5 Cyclamaat E952 20-40 7 Sucralose E955 600 15 Thaumatine E957 2000 onbekend Neohesperidine E959 300-600

Koolhydraten, voedingsvezel en zoetstoffen (2008) (4) EXTENSIEVE E-nummer Zoetkracht Sorbitol E420 0.5 Mannitol E421 0.6 Isomaltitol E953 Maltitol E965 0.7-0.9 Lactitol E966 0.3-0.5 Xylitol E967 1.0 Erythritol E968 0.6-0.8

Tagatose (Tagatesse ®) Enzymatische splitsing lactose in galactose en glucose + chemische omzetting galactose tot tagatose Lage glycemische index In werkelijkheid 1.5 kcal/g ipv 4 kcal/g Anno november 2008 Europa : GEEN ZOETSTOF, MAAR NOVEL FOOD CAVE voedingswaarde op verpakking ! Tagatesse ® naast tagatose ook isomalt, actilight,voedingsvezels (inuline en oligosachariden) en sucralose

Vetten (1) 1998 2008 Totaal vet: 30 En% Totaal vet: 30-35 En% VV + TransV: < 10 En% VV: max. 10 En% TransV: < 1 En% MOV: 3 – 7 En% MOV: 5,3 – 10 En% - n-3: 1,3-2 En% - n-6: 4-8 En% - LNA > 1 En% - LA > 2 En% EOV = totaal – (VV+MOV) EOV > 10 En% Cholesterol: < 300 mg/d

Vetten (2) 1998 2008 Stimuleren gebruik vis en olijfolie Hoge TGL = max 60 En% (Kh + EOV) Aanbeveling vis en koolzaadolie omega 3-vetzuren Stearinezuur: uitzondering VV Verhouding omega 3 / omega 6 = 1/4

Eiwitten 1998 2008 0.85 -1g/kg ideaal LG 10 -15 En % 1g eiwit/kg LG 15 tot max. 20 En% Diabetische nefropathie = max. 0.85g/kg LG = 0.8g/kg LG DM2 en nefropathie: Vervanging dierlijke door soja-eiwitten Niervervangende therapie: Verhoogde nood aan eiwitten

Vitaminen, mineralen en anti-oxidantia 1998 2008 Aanbevelingen gezonde voeding 100 % RDA Hoge inname MOV en/of visoliesupplement aan te vullen met verhoogde inname AO Hypertensie = DASH-richtlijn

Vocht 1998 2008 Min 1.5 liter drinkvocht per dag Nefropathie: mogelijke vochtbeperking

Alcohol 1998 2008 Matig gebruik toegestaan (1 à 2 consumpties per dag) mits aanvaardbare metabole controle Matig gebruik aanvaardbaar - ♂: 20g = 2 consumpties - ♀: 10g = 1consumpties Strengere beperking bij overgewicht, hypertriglyceri- demie en/of hypertensie Beperking idem Verbod bij zwangerschap, pancreatitis, gevorderde neuropathie en ernstige hypertriglyceridemie

Samenvatting 2008 Een aangepast voedingsadvies (vetarm, vezelrijk met laag GI) beoogt: een verbetering metabole controle gunstige resultaten bij metabool syndroom een verbeterde glucosetolerantie

GDA: Guidelines Daily Amount opgesteld door Confederation of Food and Drink Industries – CIAA aanduiding gebaseerd op de dagelijkse voedingsrichtlijnen voor energie en andere belangrijke nutriënten richtwaarde voor energie-inname 2000 kcal GDA voor suikers wordt vastgesteld op 90g/ dag = toegevoegde suikers + suikers in melk/ fruit en groenten Belgische voedingsaanbevelingen: 10 en% = 50g suikers/ dag = toegevoegde mono- en disachariden tijdens fabricage en productie+ suikers in honing/ stroop en fruitsap Cave! Interpretatie verpakking

MAALTIJDSPREIDING Koolhydraatinhoud van de maaltijden constant houden, tenzij bij multiple injectiesysteem of insulinepomp Tussenmaaltijden (1 - 1½ koolhydraatruilwaarde) zijn afhankelijk van medicatie, fysieke inspanningen en glycemiewaarden Bij overgewicht: gerichte keuze van tussenmaaltijden, vaak niet noodzakelijk gezien hypo’s nagenoeg onbestaande Geen consensus…

Maaltijdspreiding bij antidiabetica Antidiabetica die insulinesecretie verhogen: hypo’s zijn mogelijk 3 hoofdmaaltijden Tussenmaaltijden mogelijks nodig bij inspanningen Laatavondsnack mogelijks nodig Bij overgewicht: minder of niet noodzakelijk Antidiabetica die insulineresistentie verlagen: veroorzaken geen hypo! 3 hoofdmaaltijden Tussenmaaltijden niet noodzakelijk Laatavondsnack niet noodzakelijk

Maaltijdspreiding bij insuline: werkingsprofielen van verschillende insulines ultrasnel 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 00:00 Ultrafast analog snel Soluble human insulin intermediair (ultra)traag NPH insulin NPH insulin

Maaltijdspreiding bij insuline: 2 injecties met menginsuline 3 hoofdmaaltijden Tussenmaaltijden soms noodzakelijk Zeker bij inspanningen Bij overgewicht: individueel te bekijken Laatavondsnack met samengestelde koolhydraten

Maaltijdspreiding bij insuline: 2 (of 3) injecties met Novomix30 3 hoofdmaaltijden Tussenmaaltijden niet noodzakelijk, tenzij bij onverwachte inspanningen (hypo mogelijk) Afhankelijk van glycemie Bij overgewicht: individueel te bekijken Laatavondsnack niet noodzakelijk

Maaltijdspreiding bij insuline: 4 injecties = 3 x snel + 1 x traag 3 hoofdmaaltijden Tussenmaaltijden zijn: Nodig bij hypo’s Afhankelijk van glycemie Nodig bij onverwachte inspanningen (hypo mogelijk) Laatavondsnack met samengestelde koolhydraten

Maaltijdspreiding bij insuline: 4 injecties = 3 x ultrasnel + 1 x ultratraag 3 hoofdmaaltijden Tussenmaaltijden zijn: Nodig bij hypo’s Afhankelijk van glycemie Nodig bij onverwachte inspanningen (hypo mogelijk) Laatavondsnack niet nodig, tenzij na lichamelijk activiteit Kennis koolhydraatruilwaarden, grotere flexibiliteit, individueel bekijken

Maaltijdspreiding bij insuline: insulinepomp 3 hoofdmaaltijden Kennis koolhydraatruilwaarden, grotere flexibiliteit, individueel bekijken

Nieuwe medicatie: Byetta incretine mimeticum: insulinesecretie en glucagonoutput vertraagt maagontlediging bevordert verzadigingsgevoel 2 injecties/ dag koolhydraatafhankelijke effecten weinig kans op hypoglycemie geen specifieke voedingsaanpassing nodig gewichtsafname

Nieuwe medicatie: Januvia incretine ‘enhancer’ DDP-4 inhibitor: biologische beschikbaarheid van incretines 1 tablet/ dag koolhydraatafhankelijke respons weinig kans op hypoglycemie geen specifieke voedingsaanpassing nodig gewichtsneutraal

Opmerkingen maaltijdspreiding Bij overgewicht of keuze van patiënt voor al dan niet tussenmaaltijd: bespreken met arts, consequenties voor insulinekeuze Verschillende combinaties van anti-diabetica en/of insulines mogelijk, in functie van levensstijl Geen consensus

Zwangerschapsdiabetes SPECIALE AANDACHT Hypo Ziekte: koorts, misselijkheid en braken, gastro-enteritis, wondzorg, bijvoeding en sondevoeding Uit eten Fysieke activiteit Ouderen Zwangerschapsdiabetes

SPECIALE AANDACHT: HYPOGLYCEMIE (< 60 mg/dl) Hypogevoel = meten Zo vlug mogelijk 15 g snelwerkende suiker gebruiken: 150 ml gesuikerde frisdrank 15 g druivensuiker 15 g suiker opgelost in vloeistof Glycemiecontrole na 15 min indien glyc < 60 mg/dl, procedure herhalen indien glyc 70-110 mg/dl maaltijd binnen 30 min, normale hoev KH bij deze maaltijd maaltijd binnen 45-120 min, snack met KH (1à2 KH-RW) nemen ! Dit moet niet bij gebruik van analoge insuline

SPECIALE AANDACHT: ZIEKTE (KOORTS) INFECTIE EN KOORTS GESTEGEN CONTRA MEER RUST REGULERENDE HORMONEN MINDER INSPANNING (GLUCAGON, CORTISOL,…) MINDER VOEDINGSINNAME HOGERE INSULINEBEHOEFTE LAGERE INSULINEBEHOEFTE

SPECIALE AANDACHT: ZIEKTE (KOORTS) Steeds insuline blijven toedienen, ondanks lagere voedingsinname Bij 2 injecties insuline/ dag: moeilijk bij te sturen, soms noodzakelijk om tijdelijk op snelwerkende insuline over te schakelen Wanneer onvoldoende kan gegeten worden, eventueel KH innemen onder vloeibare vorm: yoghurt, fruitsap, fruitpap

SPECIALE AANDACHT: ZIEKTE (MISSELIJKHEID EN BRAKEN) HYPERGLYCEMIE GLYCEMIE: NORMAAL TOT LAAG INSULINETEKORT OORZAAK= ZIEKTE ZELF URINE MET KETONEN URINE MET KETONEN EN EN GLUCOSE ZONDER GLUCOSE VOEDSELTEKORT HOGERE INSULINE BEHOEFTE

SPECIALE AANDACHT: ZIEKTE (MISSELIJKHEID EN BRAKEN) Kan duiden op een insulinetekort: naast glycemiecontrole ook urine controleren op ketonen (vb. tgv ziekte) Bij lage glycemie, te wijten aan de ziekte zelf (ketonen kunnen aanwezig zijn tgv een voedseltekort) Belangrijk om voldoende koolhydraten in te nemen Misselijkheid kan toenemen als men in één keer grote hoeveelheden vocht inneemt Meerdere malen kleine hoeveelheden vocht in te nemen Indien patient geen normale maaltijden kan innemen Insuline blijft belangrijk Zoete dranken zijn aangewezen

SPECIALE AANDACHT: ZIEKTE (GASTRO-ENTERITIS) = BRAKEN + DIARREE WEINIG VOEDSEL BLIJFT IN HET LICHAAM: ONTSTAAN VAN LAGE GLYCEMIE INSULINEBEHOEFTE IS VERLAAGD TRAGE MAAGLEDIGING KAN OOK OORZAAK ZIJN VAN LAGE GLYCEMIE VEEL DRINKEN (kleine slokjes in geval van braken)

SPECIALE AANDACHT: WONDZORG STRIKTE GLYCEMIECONTROLE NOODZAKELIJK HYPERGLYCEMIE VERHOOGT HET RISICO OP INFECTIES EN SCHIMMELS

SPECIALE AANDACHT: BIJVOEDING EN SONDEVOEDING Afhankelijk van de diabetesbehandeling en voedingsinname Complexe koolhydraten en vezels SONDEVOEDING Rekening houden met koolhydraatgehalte Elke sondevoeding kan gebruikt worden Aanpassing van het insulineschema kan noodzakelijk zijn

SPECIALE AANDACHT: UIT ETEN GAAN SULFONYLUREA 15 MIN VOOR DE MAALTIJD INNEMEN, NA APERITIEF PAS INNEMEN NA VOORGERECHT INDIEN DIT KH-ARM IS 2 INSULINE-INJECTIES NIET LANGER UITSTELLEN DAN 1 UUR NA DE NORMALE TIJD INDIEN MEER DAN 1 UUR LATER OP NORMALE UUR INSPUITEN EN KH-RIJKE SNACK NEMEN EN EEN KH-ARME MAALTIJD DE HELFT VAN DE INSULINE INSPUITEN, GEVOLGD DOOR KLEINE SNACK EN DE ANDERE HELFT INSPUITEN VOOR DE MAALTIJD

SPECIALE AANDACHT: UIT ETEN GAAN MULTIPLE INJECTIE SYSTEEM / INSULINEPOMP: SNELWERKENDE INSULINE INSPUITEN NA HET APERITIEF EN VOOR DE SCHOTEL WAARBIJ DE KH-BRON WORDT GESERVEERD BIJ ULTRASNELWERKENDE INSULINE KAN DE INSULINE OOK GESPOTEN WORDEN VLAK NA DE MAALTIJD MET KOOLHYDRATEN (niet vergeten!)

SPECIALE AANDACHT: FYSIEKE ACTIVITEIT REGELMATIGE FYSIEKE ACTIVITEIT (150- 180 MIN/ WEEK) MET VOLDOENDE HOGE INTENSITEIT ZORGT VOOR VERHOOGDE GLUCOSEOPNAME EN BETERE VETSTOFWISSELING VOORDELEN VAN SPORTEN BIJ DIABETES BETERE GLUCOSEOPNAME TER HOOGTE VAN DE SPIEREN PREVENTIE TEGEN CARDIOVASCULAIRE AANDOENINGEN MINDER KANS OP GEWICHTSTOENAME VERHOOGDE VETOXIDATIE MEER SPIERMASSA: VERHOOGDE BMR BETERE CONDITIE/ FITHEID BETER PSYCHISCH WELBEVINDEN

SPECIALE AANDACHT: FYSIEKE ACTIVITEIT BLOEDSUIKER IS TIJDENS DE INSPANNING AFHANKELIJK VAN: INSULINESPIEGEL EN GLYCEMIE BIJ AANVANG VAN DE INSPANNING DE DUUR EN INTENSITEIT VAN DE INSPANNING HET GEBRUIK VAN KOOLHYDRATEN (SPORTDRANK) TIJDENS DE INSPANNING IDEALE WAARDE OM TE SPORTEN, ZONDER BIJTANKEN TIJDENS EEN MATIGE INSPANNING IS EEN GLYCEMIE TUSSEN 150 EN 200 mg/dl. SPORTEN BIJ GLYCEMIE > 300 mg/dl IS AF TE RADEN

SPECIALE AANDACHT: FYSIEKE ACTIVITEIT ALGEMENE RICHTLIJNEN GLYCEMIE CONTROLEREN VOOR HET SPORTEN EN OP PEIL HOUDEN TIJDENS DE INSPANNING BIJ HET STARTEN VAN HET BEWEEGPROGRAMMA REGELMATIG GLYCEMIE CONTROLEREN STEEDS GLUCOSE OF GESUIKERDE DRANK VOORZIEN STREEF NAAR EVENWICHT TUSSEN VOEDING, INSPANNING EN MEDICATIE (IN OVERLEG MET ARTS) COMFORTABELE SCHOENEN ZIJN NOODZAKELIJK INSULINEREDUCTIE EN KOOLHYDRAATBEHOEFTE: ZEER INDIVIDUEEL AAN TE PASSEN

SPECIALE AANDACHT: OUDEREN ZEER INDIVIDUELE AANPAK EVENWICHT TUSSEN BEHANDELING, KWALITEIT VAN LEVEN EN DE LEVENSVERWACHTING BIJZONDERE AANDACHTSPUNTEN: Streven naar aanvaardbare Hba1c en vermijden hypoglycemie Tijdig signaleren gewichtsveranderingen Bedacht zijn op aanwezigheid van infecties Stimuleren van beweging voor behoud van spiermassa Rekening houden met algemene risicofactoren voor een niet-adequate en slechte voedingstoestand: sociaal-economische, psychische en lichamelijke factoren Indien nodig bijvoeding of sondevoeding

SPECIALE AANDACHT: ZWANGERSCHAPSDIABETES Zie workshop