Najaarsvorming diëtisten Een organisatie van de Vlaamse Diabetesvereniging vzw & Vlaamse Vereniging van Voedingskundigen en Diëtisten in samenwerking met de Vlaamse Hogescholen voor Voeding- en dieetkunde. zaterdag 4 oktober in Vesalius – Gent zaterdag 11 oktober in KHBO - Brugge zaterdag 25 oktober in Rega – Leuven zaterdag 15 november in KHK – Geel

Huidige inzichten in de aandoening. Diabetes type 2 : Huidige inzichten in de aandoening.

Diabetes, een Belangrijk Gezondheidsprobleem

Diabeteszorg een zorg met toekomst

Een Aandoening met Twee Gezichten L J 1 op 2 mensen weten niet dat ze diabetes hebben. De sluimerende symptomen van vermageren, dorst, vermoeidheid, slecht genezende wondjes, slecht zicht worden niet herkend. Zo loopt men het gevaar ernstige verwikkelingen te ontwikkelen. Tijdige diagnose en goede behandeling kunnen dit juist tegen gaan en zo de levenskwaliteit hoog houden en/ of verbeteren en veel menselijk leed voorkomen.

L Diabetes Mellitus frequentste oorzaak van blindheid bij volwassen frequentste oorzaak van nierinsufficiëntie (> 1/3 van dialysepat.) 2-4 x meer sterfte door ischemisch hartlijden 2-6 x meer cerebrovasculaire accidenten 4 x meer perifeer vaatlijden 15 x meer lidmaatamputaties (> 65 j x 25) kosten : 7-15 % van uitgaven voor gezondheidszorg L data uit verschillende studies data spreken voor zich

Type 2 Diabetes, een Enorm Gezondheidsprobleem Verdubbelde prevalentie van type2 door verkeerde voedingsgewoonten en te sedentair leven. Op weg naar 300 miljoen mensen wereldwijd binnnen de 15 jaar!

 Late Diagnose weinig symptomen duurt 5-7 j vooraleer diagnose wordt gesteld 1 op 2 onbekend 1 op 5 verwikkelingen op moment van diagnose Sluimerend proces en jarenlange miskenning zijn oorzaak van reeds aanwezige verwikkelingen op moment van diagnose. Zo een sluimerende ziekte vraagt aktieve opsporing voor en na diagnose (verwikkelingen)

 Gemakkelijk voor Patiënt verandering levensstijl : voeding, lichaamsbeweging regelmaat medicatie, controles kosten  voelt het niet Type 2 diabetes is een aandoening waar je je meestal niet ziek bij voelt. Daarenboven zijn verandering van levensstijl, het innemen van medicatie en regelmatig op dokterscontroleniet eenvoudig. Gezien er ook vaak weinig symptomen zijn voelt de patient deze zaken vaak als nutteloos aan. Ook de maatschappijdruk is vaak niet makkelijk te weerstaan: roken, pintje drinken, taart eten…

 Gemakkelijk voor 1ste Lijn intensieve aanpak / meer dan suiker alleen educatie shared care : huisarts diëtiste thuisverpleegkundige diabetoloog …  onvoldoende ondersteuning Behandeling van type 2 diabetes is ook niet gemakkelijk voor de eerste lijn! Het is een ingewikkelde ziekte waar de behandeling meer vraagt dan glycemiecontrole alleen. Motivering van de patient voor zijn behandeling is essentieel. Samenwerking tussen alle spelers is belangrijk. Betrokkenheid van de patient is noodzakelijk om tot goede resultaten te komen. Hij heeft kennis en begeleiding nodig om tot gedragsverandering te komen. Om doelgericht te kunnen werken zijn duidelijke afspraken noodzakelijk. Alle betrokken zorgverleners moeten dezelfde boodschap geven en in samenspraak met de patient tot dezelfde resultaten willen komen.. De komst van de diabetespas kan een handig hulpmiddel zijn om de samenwerking tussen de verschillende zorgverleners te ondersteunen en te vereenvoudigen.

correctie van risicofactoren Prognose Verbeteren tijdige diagnose correctie van risicofactoren verwikkelingen op tijd ontdekken en afremmen Willen we zoveel mogelijk complicaties voorkomen is tijdige diagnosestelling belangrijk. Correct inschatten van de verschillende problemen en deze efficient behandelen helpt mee complicaties te voorkomen, uit te stellen of te verminderen.

Frequentie

Belgische Situatie 4-6 % van bevolking heeft diabetes (± 0.5 milj.) kans dat je tijdens je leven diabetes krijgt : 10 % 1 op 2 weten niet dat ze diabetes hebben > 90 % type 2 diabetes Spreekt voor zich

Toename wereldwijd- gelijklopend met toenemende westerse levensstijl, meer overgewicht en minder lichaamsbeweging- HET voorbeeld: de USA CDC. JAMA 2001;286:119-1200.

Doubled Worldwide Prevalence of Type 2 Diabetes to 215 million over 15 years 250 160 200 million people 150 100 100 50 Spreekt voor zich 1995 2000 2010 NIDDM 50% yet undiagnosed as diabetic in Europe and NA Diabetes 1994-2010: Global Estimates and Projections F. Statistical Bulletin. Jan-Mar 1997;2-8 [www.i.au/glob

Evolutie Diabetes in West-Europa studie van groep van Paul Zimmet : - = alleen bekende gevallen van diabetes => onderschatting, want ongev. 50% type 2 diabetes is onbekend - 250 goede epidemiologische studies voorhanden in 1994, vanwaar vertrekpunt kon berekend worden. Voor landen waarvoor geen gegevens beschikbaar waren, werden cijfers uit de buurlanden geëxtrapoleerd, waarbij rekening werd gehouden met de bevolkingspyramide, de etnische samenstelling en de graad van westernisatie extrapolatie naar 2010 op basis van geschatte groei van bevolking + bovengenoemde zaken Diabetes 1994-2010: Global Estimates and Projections Jiwa F. Statistical Bulletin. Jan-Mar 1997;2-8 [www.idi.org.au/global.htm]

Mortality Rate in Non-Diabetics Diabetic Patients More Than Doubled vs Mortality Rate in Non-Diabetics Ratio 2.5 Ratio 2.2 Ratio 2.1 5 10 15 20 25 30 35 26.9 26.9 32.0 Mortality Rate (Deaths per 1000 patient years) 15.5 Control 12.5 Diabetes 10.8 Spreekt voor zich - let op de enorme aantallen 10,025 61 6629 279 631 24 (Patient Numbers) Whitehall Study Paris Prospective Study Helsinki Policemen Study

Types Diabetes Type1 Type2 Zwangerschapsdiabetes Andere vormen

Pathogenese van diabetes Hoe verloopt de normale stofwisseling KH worden na vertering omgezet in glucose of enkelvoudige suikers Glucose wordt opgenomen in de bloedbaan en vervoerd naar de cellen Glucose is de energieleverancier van onze cellen Insuline (hormoon gemaakt door de pancreas) vormt de sleutel om glucose te laten toetreden tot de cel

Classificatie van Diabetes Mellitus Type 1 diabetes: Destructie van de insuline producerende betacellen Type 2 diabetes: Weerstandigheid aan insuline- falen van de betacel Andere vormen: Moleculaire defecten Zwangerschapsdiabetes Pancreasafwijkingen …. -Type 1: steeds insulineafhankelijk -Type 2: Zwaarlijvigheid is een belangrijke uitlokkende factor Het de perifere cellen worden door obesitas en te weinig lichaamsbeweging weerstandig aan insuline. Hierdoor moeten de bètacellen steeds meer insuline maken wat uiteindelijk kan leiden tot uitputting van de insulineproductie. Verbeteren van de insulinegevoeligheid door vermagering, lichaamsbeweging en orale medicatie en indien nodig aangevuld met insuline injecties zijn de hoofdpeilers van de behandeling. -Andere: Pancreatitis, gedeeltelijke pancreatectomie, bepaalde medicaties kunnen de bètacellen vernietigen en zo diabetes uitlokken. -Zwangerschapsdiabetes komt voor bij 2 - 5% van de zwangere vrouwen. Het uit zich vooral in de 2° helft van de zwangerschap en verdwijnt meestal spontaan na de bevalling. Dieetadvies is steeds noodzakelijk vooral met het oog op het normaliseren van de postprandiale glycemies. Soms is insulinebehandeling nodig.

 type 1 diabetes type 2 diabetes insuline suiker Insuline is een natuurlijk hormoon geproduceerd door de pancreas. Insuline hebben we nodig om glucose toe te laten in de cel en aldaar gebruikt te kunnen worden als energiebron. Glucose is onze belangrijkste energieleverancier. Insuline bindt zich aan de cel op een bepaalde plaats van de celwand nl. de receptor of ontvanger. We hebben continu een kleine hoeveelheid insuline nodig om de aanwezige glucose te kunnen verbranden. Bij een maaltijd komt een bepaalde hoeveelheid suiker in het bloed terecht waarop de pancreas een aangepaste hoeveelheid insuline aanmaakt om deels deze glucose onmiddellijk te kunnen gebruiken en deels op te slaan als reserve in de lever. Bij type 1 diabetes is de insulineproductie volledig weggevallen door (autoimmune) vernietiging van de bètacellen. Bij type 2 diabetes is de gevoeligheid voor insuline verminderd in de perifere cellen.

Type 1 Diabetes op jongere leeftijd meestal duidelijk en acuut door stijging glucose in bloed : dorst en polyurie door tekort glucose in cel : moe, vermagering, … Manifesteert zich in 2/3 van de gevallen op jongere leeftijd (<40 jaar). Door volledige vernietiging van de bètacellen is er op relatief korte tijd (enkele weken tot maximaal 4-6 maanden) geen insulineproductie meer waardoor de bloedsuiker snel gaat stijgen en de daarbijbehorende symptomen verschijnen. Ons lichaam is niet akkoord met een te hoog bloedsuikergehalte en gaat de overtollige glucose verwijderenn via de nieren. Glucose neemt veel vocht mee waardoor we veel moeten plassen, dus veel vocht verliezen en daardoor grote dorst krijgen. Als we veel drinken moeten we ook veel plassen en de vicieuse cirkel is rond. Als we door insulinegebrek geen energie in onze cellen krijgen voelen we ons moe. Door over te schakelen naar vetverbranding gaan we vermageren. Deze vetverbranding heeft echter de productie van afvalstoffen tot gevolg. Deze afvalstoffen worden ook wel ketonen of aceton genoemd. Naarmate dat aceton zich opstapelt in ons lichaam gaat ons lichaam “verzuren” en worden we zieker en zieker.

Type 2 Diabetes vooral op oudere leeftijd. 85% van alle diabetespatiënten 3/4 met overgewicht hoge graad van erfelijkheid vaak geen symptomen Uit zich vooral na het 40° levensjaar maar komt meer en meer voor bij jonge mensen en zelfs kinderen omwille van overgewicht, gebrek aan beweging en verkeerde voeding. Maakt de grootste groep uit van alle diabeten nl. 85% waarvan 3/4 te wijten aan overgewicht. Erfelijkheid speelt hier een belangrijkere rol dan bij type1 diabetes en houdt waarschijnlijk verband met een aangeboren (post)receptordefect van de perifere cellen (spier- en vetcellen). Daar er meestal nog voldoende insulineproductie is, zien we geen duidelijk erkenbare symptomen.

Zwangerschapsdiabetes : Risico op Latere DM 2 Vrouwen die zwangersschapsdiabetes ontwikkelen hebben 30-50% kans op het krijgen van type 2 diabetes in hun later leven. Blijvende aandacht voor voeding, gewicht en voldoende beweging evenals regelmatige screening zijn aangewezen. O'Sullivan et al. 1975

Insuline Resistentie Syndroom + Obesitas + Insulin resistentie + Hyperinsulinemie + Type 2 diabetes of gestoorde glucosetolerantie + Dyslipidemie + ­ Bloeddruk + Atherosclerose Zwaarlijvigheid is een belangrijke uitlokkende factor in het ontwikkelen van diabetes. Immers hierdoor worden de perifere cellen (lever, spier, vetweefsel) weerstandig aan de werking van insuline. Met als gevolg dat de bètacellen steeds meer insuline gaan maken wat uiteindelijk kan leiden tot uitputting van de insulineproductie. Er is wel een overgangsfase die we een toestand van verminderde glucosetolerantie noemen. De bloedsuiker is hier wel gestegen maar niet voldoende om erkenbare diabetessymptomen uit te lokken. Obese mensen met abdominale vetdepots hebben een verhoogd risisco op lipidenstoornisssen en hoge bloeddruk. Gezien 80 % van de type 2 diabeten een abdominale vetopstapeling heeft, hebben zij de facto een verhoogd risisco op hart- en vaatziekten. DeFronzo, Ferrannini. Diabetes Care 1991; 14 (3): 173-94

insuline resistentie syndroom  obesitas gebrek aan lichaamsbeweging erfelijke aanleg voor diabetes Overgewicht samen met een gebrek aan lichaamsbeweging spelen een belangrijke rol in het ontstaan van insulineresistentie en hyperinulinisme. Dit leidt tot hyperglycemie, glucosetoxiciteit en uiteindelijk tot type 2 diabetes. Genetische predispositie vaak in combinatie met een verkeerde levensstijl maakt dat de bètacel niet meer kan voldoen aan de toegenomen insulinebehoefte. glucose

Constitutieve anomalieën van het syndroom X Resistentie voor captatie van glucose door insuline (insulineresistentie) Chronische compensatoire hyperinsulinemie Glucose‑intolerantie of diabetes type 2 Arteriële hypertensie Overgewicht of obesitas Androïde distributie van het vetweefsel Hypertriglyceridemie Verlaagd plasma HDL‑cholesterol Verhoogde plasmaspiegel van kleine LDL‑partikels (subklasse type B) Postprandiale hyperlipidemie Hoge spiegel van de inhibitor 1 van de plasminogeen‑activator (PAI‑1) Absolute of relatieve hyperuricemie

Screening

diagnose DM 2 laat gesteld tikkende klok diagnose DM 2 laat gesteld onset of diabetes type 1 type 2 onset of insulin resistance Laat jaarlijks met enkele eenvoudige onderzoeken nakijken of er zich diabetes ontwikkelt en/of er verwikkelingen op komst zijn Wanneer men dit tijdig bemerkt kan men dadelijk gericht behandelen en eventuele complicaties sterk afremmen en vaak zelfs een halt toeroepen.  

Laattijdige Diagnose Type 2 Diabetes (ook in Europa : Hoorn / in België : Luik ) Reeds 20% van de pas ontdekte type 2 diabeten vertoont tekens van retinopathie bij de diagnosestelling. Tijdig screenen is dus van het allergrootste belang. Harris et al. 1986

Diabetes : Wie Screenen ? bij alle personen > 65 j bij personen > 45 j als volgende risicofactoren : ° diabetes bij 1ste graad familieleden ° algemene obesitas (BMI > 27 kg/m²) ° abdominale obesitas (buikomtrek M > 102, V > 88 cm) ° vroeger zwangerschapsdiabetes of baby > 4.5 kg ° gebruik van diabetogene farmaca (vb. corticoïden) ° vroeger gestoord glucosemetabolisme (vb. bij chirurgie) ° hyperlipidemie : HDL-CH < 35 of TG > 250 mg/dl ° hypertensie ³ 140/90 mm Hg Spreekt voor zich

Diabetes : Hoe Screenen ? nuchtere glycemie op veneus bloedstaal (niet met glucosemeter) interpretatie : ° nuchtere glycemie  110 mg/dl = normaal  corrigeer risicofactoren, hertest na 3 j ° nuchtere glycemie 111-125 mg/dl = gestoorde nuchtere glycemie  corrigeer risicofactoren, hertest na 1 j ° nuchtere glycemie  126 mg/dl = diabetes (als 2de x bevestigd)  behandeling - screeningscampagne Servier : dergelijke campagne gedaan in 1994 (met oude Fcut-offs, maar met OGTT, dus vergelijkbaar) 6000 high-risk personen : 14,3 % diabetes (1/6), 7,4% (1/8) gestoorde glucose tolerantie,

Diagnose

Diabetes : Diagnose Spreekt voor zich

Behandeling

Diabetes: Behandelingsdoelen symptomen van hyperglycemie vermijden acute complicaties voorkomen chronische complicaties voorkomen verminderen mortaliteit bevorderen levenskwaliteit Levenskomfort vergroten en risisco’s op complicaties vermijden door zoveel mogelijk normoglycemie na te streven

Diabetes : Behandelingsdoelen streven naar goede bloedglucose regulatie verminderen overgewicht behandelen hypertensie behandelen dyslipidemie roken afraden lichaamsbeweging stimuleren tijdig chronische complicaties opsporen en behandelen -Goede bloedsuiker = 70 – 140 mg/dl -10% gewichtsvermindering geeft 20% reductie in algemene sterfte, 30% reductie in diabetes gerassocieerde mortaliteit, 50% reductie in aspecten van metabole controle: 10mmHg daling van de Bloeddruk, daling tot 50% van de nuchtere glucose, 10% daling van de totale cholesterol-15% van de LDL, 30% daling van triglyceriden, 8% stijging van de HDL -Nastreven van bloeddruk < 80/130 mmHg -Totaal cholesterol < 190 mg/dl, LDL < 115mg/dl, HDL >40mg/dl, Trigliceriden < 160 mg/dl -Rookstop! -Lichaamsbeweging noodzakelijk maar moet ontspannend blijven + geleidelijk opgebouwd worden. -Jaarlijkse controle aangewezen

Diabetes: Behandelingspeilers voeding lichaamsbeweging bloedsuikerverlagende medicatie correctie cardiovasculaire risicofactoren screening en vroegtijdige behandeling van complicaties preventie van acute complicaties educatie, stimuleren van zelfzorg Voeding: Kh 50 – 60 E %, vetten 30 – 35 E%, eiwitten 10- 15 E% + caloriebeperking bij overgewicht Lichaamsbeweging stimuleren maar binnen haalbarte grenzen voor patient Noodzaak van medicatie uitleggen. Begrijpen waarom geeft meer compliance Niet alleen correcte bloedsuikers maar alle risicofactoren behandelen Tijdig ontdekken en dadelijk behandelen kan veel ellende voorkomen Normoglycemie nastreven = hypo, hyper vermijden Kennisoverdracht moet leiden tot gedragsverandering en zelf in handen nemen van zijn diabetesbehandeling

Naar welke HbA1c streven ? Improving the Prognosis of Patients with Type 2 Diabetes Slide 48. UKPDS: Lessons from UKPDS on the Importance of Controlling HbA1C. geen drempelwaarde : hoe lager hoe beter grootste effect bij hoogste glycemieresultaten opgelet voor hypoglycemie Once again, we can summarise the lessons from the UKPDS with regard to intensity of glycaemic control and the risk reduction in diabetes. We can be confident that better control of glycaemia, as shown by larger reductions in HbA1C, will result in greater clinical benefit. Furthermore, the relationship between HbA1C and the risk of complications suggests that these benefits are likely to be larger in patients with higher fasting glucose levels. Finally, the relationship between HbA1C reduction and risk reduction is continuous, so that there is no threshold to overcome to achieve improved outcomes. Stricte bloedsuikerregeling geeft iets meer kans op hypo’s Hypo’s kunnen individueel verschillend zijn. Eigen hyposymptomen herkennen is zeer belangrijk! Evenals weten hoe ze te behandelen. Hiervoor is educatie nodig.

Naar welke Hba1c streven? Geen drempelwaarde: hoe lager hoe beter Glycemiestreefcijfer: type1 tss 60 -150 mg/dl type 2 tss 80 -180 mg/dl Opgelet voor hypoglycemie

Hba1c bij vermindering van Hba1c met 1 % overlijden van diabetes –21% myocardinfarct –14% microvasculair complicaties –37% perifere vasculaire complicaties – 43%

Effect op HbA1c bij inschakelen van diëtiste 241 DM2 pat 62: standaard voedingsadvies 85: 1 consult bij dieet 94: 1 consult bij dieet gevolgd door opvolgconsulten Na 6 weken daalde HbA1c niet bij standaard voedingsadvies van 8.3% naar 8% bij 1 dieetconsult van 8.3% naar 7.4% bij 1 dieetconsult en opvolgingconsulten Na 3 maanden tot 7.4 bij 1 dieetconsult tot 7.2 bij 1 dieetconsult en opvolginsconsulten

voeding

Diabetes: voeding doel: DM type 1: DM type 2: optimaliseren van metabole controle preventie van complicaties verkrijgen van een aanvaardbaar lichaamsgewicht DM type 1: nadruk op evenwichtige verdeling van KH DM type 2: nadruk op vermageren

Effect van 10% gewichtsdaling Overlijden:  > 20% Bloeddruk SBD  10 mm Hg DBD  20 mm Hg Glycemie nuchtere glycemie  50% Lipiden totale CH  10% LDL-CH  15% TG  30% HDL-CH  8%

lichaamsbeweging Lichaamsbeweging is uitermate goed voor de algemene conditie en het welzijn. Het gunstig effect op insulinegevoeligheid, lichaamsgewicht, bloeddruk en lipidenmetabolisme is algemeen bekend. Gedoseerde lichamelijke inspanning wordt daarom als een onderdeel van de globale diabetesbehandeling gezien.

effect van lichaamsbeweging op cardiovasculaire mortaliteit fit niet fit Een fitte obese persoon heeft een betere prognose dan een sedentaire magere persoon ! zoals aangetoond in volgende tabel is het cardio-vasculair risico (hartinfarct) minder dan de helft bij patiënten die regelmatig aan lichaamsbeweging doen. Het is zelfs zo dat een patient met een normaal lichaamsgewicht maar een zittend leven leidt meer kans op een hartinfarct maakt dan een obese persoon die regelmatig aan lichaamsbeweging doet. Blair et al. JAMA 89;262:2395-2401

Gezondheidseffecten van regelmatige lichaamsbeweging Goed voor hart en bloedvaten (gunstig effect op cholesterol, RR) Maakt het lichaam gevoeliger voor insuline Calorieverbruik stijgt Fitheid stijgt: spierkracht, flexibiliteit, gunstig psychisch effect Levenskwaliteit stijgt

intensiteit : hoeft niet verschrikkelijk zwaar te zijn om de 2 dagen (liefst dagelijks) niet alleen tijdens het weekend 20 tal min. aerobe activiteit : - lichte kortademigheid (nog kunnen praten) - matige polsversnelling haalbare zaken afspreken : goed = flink doorstappen, fietsen, home-trainer, enz. best in dagelijks leven inbouwen (te voet ipv. wagen, trap ipv. lift, TV beperken) "no pain, no gain"  juist Dia : Wat wordt er nu eigenlijk bedoeld met regelmatige lichaamsbeweging? Lichaamsbeweging hoeft niet zwaar te zijn. De beste resultaten worden bereikt met matige inspanningen die regelmatig worden herhaald. Dagelijks is natuurlijk het beste maar is in de praktijk niet altijd haalbaar. Met regelmaat bedoelen toch 4 tot 5 X per week een bezigheid van een 30-tal minuten. Dus gaan fitnissen in het weekend heeft weinig zin. Het beste zijn de "zachte " of duursporten zoals wandelen, fietsen, zwemmen, joggen,… die een licht aëroob effect geven d.w.z. een verhoogd verbruik zonder last te hebben van kortademigheid en een te snelle pols. Je moet voor jezelf uitmaken wat je het meest interesseert en wat het meest haalbaar is en dit inpassen in het dagelijkse leven. Vb. te voet of met de fiets naar de bakker gaan ipv met de wagen. De gemakelijkste en goedkoopste sport is wandelen. Je moet je natuurlijk wel goede wandelschoenen aanschaffen.

medische aspecten bij zware inspanningen boven 40j of bij langdurige diabetes : eerst doktersnazicht ! hoe hypo behandelen / vermijden? goed schoeisel ! Dia 5 : Toch zijn er enkele medische aspecten waarop gewezen moet worden. Een doktersnazicht is vereist wanneer de diabetes reeds langdurig bestaat en wanneer men beslist van zware inspanningen te doen. Een goed trainingsschema met een gradueel toenemende intensiteit is aan te raden. Door het feit dat er een betere insulinegevoeligheid onstaat, is het mogelijk dat er een of meerdere hypo's kunnen optreden. Dus het spreekt vanzelf dat de patient weet wat een hypo is en weet wat te doen. De nodige voorzorgen dienen hier genomen te worden (het bijhebben van druivensuiker, snack en meettoestel, eventueel de insulinedosis aanpassen) net zoals voor de voeten. Het spreekt vanzelf dat men aangepast schoeisel moet dragen en dat voetinspectie en hygiëne van essentieel belang zijn. Ook voldoende drinken is belangrijk.

Medische aspecten Bij zware inspanningen boven 40 j eerst doktersadvies Hoe hypo behandelen, vermijden Goed schoeisel

Therapieaanpassing Principes: Bloedsuikerverlagende middelen dalen KH stijgen Zelfcontrole

behandeling DM 1 principes Dia 1 : De 3 klassieke hoekstenen van een diabetesbehandeling zijn: medicatie (insuline in dit geval), dieet (= gezonde voeding) en lichaamsbeweging. Zo komen we tot een reeks van doelstellingen op korte en lange termijn : Geen symptomen / ongemakken in het dagelijkse leven. Goede metabole controle. Goed algemeen welbevinden. Normale groei en ontwikkeling. Normaal sociaal en beroepsleven. Normaal gezinsleven / zwangerschappen. Voorkomen van complicaties op langere termijn.

normaal insulineprofiel Dia 3 : Een normaal insulineprofiel ziet eruit als volgt *

insulineprofielen 2 injecties /d 4 injecties /d Dia 4 : Als men zelf insuline moet toedienen, kan dit op verschillende manieren. Dit wordt individueel bepaald door de behandelende diabetoloog. Zo zie je hier het verschil tussen een twee injectieschema en een vier injectieschema.. 2 injecties /d 4 injecties /d *

soorten insuline Dia 5 : Er bestaan verschillende soorten insuline: -          ultra snelwerkende of analogen (humalog / novorapid) -          snelwerkende (actrapid / regular) -          traagwerkende insulines : - intermediair werkende (insulatard / NPH) langwerkend (ultratard / ultralente) *

snelwerkende insuline-analogen *

klassieke snelwerkende insuline lispro (Humalog®) Dia 7 : Hier zie je het verschil tussen de insulineprofielen ultra snelwerkende en gewoon snelwerkende insuline. Bij gewoon snelwerkende krijgt men soms overlapping van de insuline. Dit heeft men niet met de ultrasnelwerkende. Bij sommige patiënten kan de glycaemie oplopen naar de volgende maaltijd toe Soms is het dan noodzakelijk om 's morgens een tweede langwerkende injectie te geven. *

insuline toedienen Dia 7 : Hoe wordt insuline toegediend? Subcutaan (= in onderhuids vetweefsel), steeds met huidplooi die men houdt tijdens het inspuiten. Er wordt loodrecht ingespoten behalve bij zeer magere patiënten. Juist gebruik van de insulinepen is hier ook aangewezen.

insulinepennen Dia 8 : De laatste decennia is er een grote vooruitgang geweest op gebied van hulpmiddelen voor de diabetespatiënten. Tegenwoordig gebruikt bijna iedere diabetespatient een insulinepen, hoewel er toch nog enkelen het insulinespuitje blijven gebruiken *

insuline : injectieplaatsen Dia 9 : Waar spuit ik mijn insuline? Je hebt verschillende plaatsen op het lichaam waar je insuline zonder probleem kunt toedienen. De aanbevolen spuitplaatsen zijn: - snelwerkende insulines in de buik - traagwerkende insulines in bovenbeen of bil. Armen worden niet meer gebruikt!!! Het tweede silhouet op deze dia kan enkel indien iemand anders de patient inspuit. *

insulinepompen anno 2001 Dia 10 : In bepaalde omstandigheden zal de arts de patient op een insulinepomp plaatsen. Hier zie je 2 verouderde modellen.

zelfcontrole Dia 11 : Zeer belangrijk is de zelfcontrole. De patient moet in staat zijn om op ieder tijdstip van de dag zelf zijn bloedsuiker te kunnen controleren en interpreteren om alzo actie te ondernemen. EDUCATIE is ook hier zeer belangrijk. Er bestaan verschillende soorten meters die allemaal gelijkwaardig zijn. De patient moet een meter kiezen volgens zijn mogelijkheden.

noteren Dia 12 : De bekomen resultaten en acties worden best genoteerd in een dagboekje dat bij elke consultatie wordt meegebracht. De meeste meters beschikken wel over een geheugen dat varieert van 50 tot 250 metingen en over een aansluitingspoort voor op de PC van de arts.

diabetesconventie type 1 en type 2 diabetes minstens 2 insuline-injecties per dag uitvoerige educatie door diabetesteam 3 categorieën : aantal minimaal maximaal injecties aantal metingen aantal strips cat. 1 :  2 30 30 cat. 2 :  3 60 70 cat. 3 :  3 120 140 Dia 13 : Om zelfcontrole aan te moedigen en om tegemoet te komen in de kostprijs is er een overeenkomst gesloten met het RIZIV . De patient moet wel voldoen aan een aantal voorwaarden. Zo kan men onderverdeeld worden in verschillende categoriën : -          groep 1.1 : spuiten 4 X / dag en krijgen 4 strips / dag -          groep 2.1 : spuiten 3 X / dag en krijgen 2 strips / dag -          groep 3.1 : spuiten 2 X /dag en krijgen 1 strip / dag -          uitzonderingen zijn de zwangeren , dialysepatiënten , transplantatiepatiënten en pomppatiënten

behandeling DM 2 principes Dia 1 : In tegenstelling tot diabetes type 1 is diabetes type 2 een erfelijke aandoening gekarakteriseerd door een defect in de insulinesecretie en insulinewerking. Obesitas schijnt hierin een belangrijke rol te spelen ( 80% van de type 2).

Basic Steps in the Management of Type 2 Diabetes + diet & exercise oral monotherapy oral combination oral plus insulin insulin Dia 3 : Normaal gezien wordt de behandeling van type trapsgewijs gestart. - hypocalorisch dieet en lichaamsbeweging. -          monotherapie (glucophage / metformax ) -          combinatietherapie ( glucophage / metformax en sulfonylurea ) -          combinatietherapie geassocieerd met insuline ( 1 injectie voor het slapengaan) insulinetherapie ( meerdere injecties)

bloedsuikerverlagende medicatie

Orale antidiabetica Insulin-augmenting agents Insulin-assisting agents Sulfonylurea Biguanides (Metformin) Metiglinides Alpha-glucosidase inhibitoren Thiazolidinediones

Weefsels betrokken bij glucosemetabolisme Upper GI Tract - Glucose absorption Glucose (G) Carbohydrate Glucose DIGESTIVE ENZYMES Insulin (I) I G Adipose Tissue - Glucose storage, FFA release Pancreas - Insulin secretion Muscle - Energy consumption (FFA > glucose) Liver - Energy storage, glucose release

Aangrijpingspunten voor orale antidiabetica Glucose (G) Carbohydrate Glucose DIGESTIVE ENZYMES Insulin (I) I G Acarbose Reduces absorption - Sulphonylurea Repaglinide Stimulates pancreas + Thiazolidinediones Reduce Insulin Resistance - + Metformin Reduces hepatic glucose output (??muscle/fat effects) -

Sulfonylurea glibenclamide (Daonil®, Euglucon®, Bevoren®) glipizide (Glibinese®, Minidiab®) gliquidone (Glurenorm®) gliclazide (Diamicron®) chloorpropamide (Diabinese®) glimepiride (Amaryl®) Dia 8 : Wat moet men weten van de sulfonylurea? - SU stimuleren de pancreas tot aanmaak van insuline. -     De SU van de eerste en tweede generatie dienen een half uur voor de maaltijd genomen te worden (daonil / euglucon / diamicron / diabenese (cave alcohol) glibenese / glurenorm / minidiab ) De laatste generaties hanteert men Time to eat = Time to threat , dus de medicatie kan net voor de maaltijd genomen worden. Dit voor het gemak van de patient. -          Het neveneffect van SU is dat deze medicatie een hypoglycaemie kan uitlokken die dokterstoezicht vereist omdat sommige SU vrij lang doorwerken. Hospitalisatie is soms nodig. -          Mogelijks kan er een allergische reactie optreden zoals bij alle medicatie. -          Contra-indicaties zijn : - hoge leeftijd - nier- en /of leverfunctiestoornissen - sterke ontregeling (operatie / infarct / infectie)

voor maaltijd neveneffecten : contra-indicaties : Sulfonylurea hypoglycemie, allergie contra-indicaties : leverlijden, nierlijden Dia 9 : De andere groep zijn de biguaniden = metformine ( glucophage / metformax) Deze dienen ingenomen te worden tijdens de maaltijd of vlak erna.

Biguaniden = metformin Glucophage® Metformax® Dia 10 : Metforminegroep is de eerste keus bij een obese patient als het dieet niet voldoende helpt. Het zorgt ervoor dat er een verminderde glucose opname uit de darm en minder glycogeen wordt omgezet in de lever. Metformin verbetert vooral de insulinegevoeligheid ter hoogte van de spiercellen.

Metformin 1e keus bij obese patiënt verminderde opname glucose uit darm verminderde glucose output uit lever verbeteren perifere glucose opname

Metformin : voordelen geen hypoglycemie remt eetlust  geen gewicht  cardioprotectief (door gunstige effecten op BD, lipiden, stollingsparameters, …) Dia 11 : De voordelen van metformin zijn: - geeft geen hypoglycaemies - gunstig effect op het lichaamsgewicht ( remt de eetlust, vermindert de glucose opname t.h.v. de darm) - geeft op langere termijn een gunstig effect op cardio-vasculair risico.

Metformin : neveneffecten gastro-intestinale intolerantie (1/20)  dosis niet te snel  gevaar voor lactaatacidose  contra-indicaties: leverlijden, nierlijden (creat > 1.5), longlijden, hartdecompensatie, acute ziektes, chirurgie, contrastonderzoeken Dia 13 : Zijn er neveneffecten te verwachten? -          Bij opstarten van metformin kunnen er gastro-intestinale klachten optreden (buikpijn / diarree) Daarom moet de dosis geleidelijk aan opgedreven worden - Lactaatacidose of melkzuuracidose is de gevaarlijkste nevenwerking ( mortaliteit van 30%) maar komt gelukkig zelden voor. Om die reden dient glucophage / metformax gestopt te worden bij contrastonderzoeken en heelkundige ingrepen De contra- indicaties zijn : - hoge leeftijd - alcoholmisbruik - zwangerschap - lever- en /of nierfunctiestoornissen - belangrijke hartinsufficiëntie of doorbloedingsstoornissen - zware infecties

Alfa-glucosidaseremmers = acarbose of Glucobay inhiberen van disacharidasen in de darm tragere opname van glucose gastrointestinale nevenwerkingen weinig gebruikt

Glitazones rosiglitazone (Avandia®) pioglitazone (Actos®)

 extra cardiovasculaire protectie Glitazones insuline sensitizers  geen hypoglycemie  extra cardiovasculaire protectie compleet ander werkingsmechanisme dan metformin  kunnen toegevoegd worden aan SU, gliniden en metformin  andere neveneffecten (effecten lange termijn niet bekend) langwerkend  1-2 x /d hepatische afbraak  veilig bij nierinsufficiëntie

Gliniden repaglinide (NovoNorm®) nateglinide (Starlix®)

 betere controle van PP piek Gliniden werken analoog aan SU zeer snelle inwerktijd korte halfwaardetijd hepatische afbraak  ter vervanging van SU  kort voor maaltijd  betere controle van PP piek  < hypo's bij missen maaltijd  < -celfalen  veilig bij nierinsufficiëntie

dieet en lichaamsbeweging diabetes dieet en lichaamsbeweging farmacologische therapie niet obees obees sulfonylureum (SU) (glinide) metformine (MF) in afwachting dat studies uitmaken welke keuzes : volgende schema monotherapie : wanneer glinide ? in begin (niet krachtig), bij NI combinatie : SU + MF 1ste keuze, tenzij intolerantie voor SU of NI  SU + glitazone MF + glitazone bij allergie voor sulfamiden, bij gevaar voor hypo's (overslaan van maaltijden) SU + MF of SU + glitazone of MF + glitazone toevoegen van insuline

Anti - obesitas medicatie sibutramine( Reductil) orlistat( Xenical )

Type 2 diabetes :insuline insuline : eerste keuze bij belangrijke symptomatologie zeer hoge nuchtere bloedglucose diabetische ketoacidose onduidelijkheid type 1/type 2 zwangerschap contra-indicatie voor orale antidiabetica

Type 2 diabetes :insuline insuline : vaak tijdelijk bij infectie bij myocardinfarct bij chirurgie

Zelfcontrole : belang van dagkurve O M A S x x x x Dia 23 : Zelfcontrole bij type 2 diabetes is zeker aan te raden Omdat niet alle type 2 patiënten in de conventie kunnen komen en omdat glucosestrips duur zijn wordt er gevraagd om enkel te controleren als de patient zich niet goed voelt. Het is beter een dagcurve te doen om de 2 weken dan dagelijks de nuchtere waarde te controleren.

Noteren Dia 24 :het spreekt vanzelf dat alle bekomen waarden en opmerkingen genoteerd worden in het dagboek.

Behandeling van risicofactoren cardiovasculair lijden hypertensie hyperlipidemie

bloeddruk

Hypertensie en diabetescomplicaties lichte daling van bloeddruk met 10/5 mm Hg (van 154/87  144/82) geeft : mortaliteit door DM  32% p=0.019 CVA  44% p=0.013 hartfalen  56% p=0.0043 microvasculaire complicaties  37% p=0.0092 UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-13.

Striktere bloeddrukcontrole nodig bij diabetici dan bij niet-diabetici diast BD (mm Hg) HOT studie. Lancet,1998, 351:1755-62

lipiden

Acuut myocardinfarct (AMI) bij diabetes epidemiologische studie in Finland : 1059 DM2  1373 niet DM AMI na 7 j follow-up : primaire preventie bij DM moet even agressief zijn dan sec. preventie bij niet-DM Haffner NEJM 98;339:229

LDL-partikels bij DM : veel atherogener ! geen diabetes diabetes grotere LDL-partikels kleinere LDL-partikels + geoxydeerd, geglycosileerd

Streefwaarden tot. CH < 190 mg/dl < 5 mmol/l CH / HDL < 4 < 4 LDL < 115 (100) mg/dl < 3 mmol/l TG < 180 (150) mg/dl < 2 mmol/l HDL > 40 mg/dl > 1 mmol/ www.diabetes.org - BIRNH : 30% < 210, 30% 210-240, 40% > 240 (dus met bovengenoemde criteria zouden minstens 70% van de Belgen behandeld moeten worden. - charts van Atherosclerosis Society : 32% < 5 events / 10j, 45% 5-20, 23% > 20, dus zeker 1/4 te behandelen vaak farmaca nodig, in hoge dosis + combin atie van producten => duur voor gemeenschap en voor patiënt (combinaties niet terugbetaald)

roken

CV-risico bij roken

Rookstop duidelijk advies : sterk afraden, gebruik maken van acute problemen, stopdatum afspreken, familie betrekken nicotine substitutie : pleister  placebo (NEJM 96;324:1792) STOP na 14 w : 21% 9% (p=0.001) na 24 w : 14% 11% (ns) veilig bij patiënten met CIHL bupropion : R/ ged. 7w (NEJM 97;337:1195) bupropion  placebo 100 mg 150 mg 300 mg STOP na 7 w : 29 39 44 19 % na 12 m : 20 23 23 12 %

aspirine

Aspirine: ADA aanbevelingen secundaire preventie primaire preventie als hoog risico: familaal cardiovasc. lijden roken hypertensie BMI > 28 µAU, proteinurie hyperlipidemie lft. > 30 j  elke type 2 diabeet moet aspirine krijgen (als geen contraïndicaties)

Aspirine: ADA aanbevelingen secundaire preventie primaire preventie als hoog risico: familaal cardiovasc. lijden roken hypertensie BMI > 28 µAU, proteinurie hyperlipidemie lft. > 30 j  elke type 2 diabeet moet aspirine krijgen (als geen contraïndicaties)

Polyfarmacie O M A S voorbeeld van dagelijkse medicatie Daonil Glucophage Zocor Fludex Zestril Amlor Asaflow Corvatard Redomex voorbeeld van dagelijkse medicatie van type 2 diabeet The Polypharmacy Problem Barrier 4 Poor patient compliance with therapy often limits the effectiveness of the antidiabetic regimen Polypharmacy is common in type 2 diabetes Patients often need to take medications for a variety of diseases that arise as a part of the constellation of risk factors associated with insulin resistance (e.g. antihypertensive, lipid lowering, antithrombotic or coronary vasodilator agents) or for other conditions that are common in older patient populations The result may be a need to take different numbers of tablets of different medications at different times of the day Such complex regimens are hard to follow accurately over the long term, even for the most careful and motivated patient.

Inadequate zelfzorg ten aanzien van voedselopname Gevaar voor gebrekkige zelfzorg ten aanzien van vochtopname Inadequate zelfzorg ten aanzien van lichaamsbeweging Inadequate zelfzorg ten aanzien van verwondingpreventie Inadequate zelfzorg ten aanzien van symptoomherkenning Inadequate zelfzorg ten aanzien van behandelingscontrole Inadequate zelfzorg ten aanzien van therapietrouw Inadequate zelfzorg ten aanzien van medische consumptie Inadequate zelfzorg ten aanzien van zelfbeeldwijziging

Inadequate zelfzorg ten aanzien van voedselopname Body Mass Index B.M.I. > 25 < 55% koolhydraten, > 35% vet, > 15% eiwitten > 300 mg cholesterol per dag > 6 gram zout per dag > 25 gram sucrose per dag < 30 gram vezels per dag verhouding meervoudig onverzadigde ‑ verzadigde vetzuren < 1

Inadequate zelfzorg ten aanzien van voedselopname weinig precieze en onregelmatige maaltijdspreiding, afgestemd op de insulinetherapie. - 3 maaltijden - 2 à 3 tussenmaaltijden gebrekkig beoordelingsvermogen van - type voedsel; - hoeveelheid voedsel; - timing voedsel. door onvoldoende kennis van ‑ maten en gewichten (portie, kilogram) ‑ macronutriënten in producten (koolhydraten, vezels) ‑ maaltijddriehoek gebrekkig uitvoeringsvermogen van werken met maaltijdschijf

Gevaar voor gebrekkige zelfzorg ten aanzien van vochtopname negatieve vochtbalans door polyurie bij hyperglycemie 3 eenheden alcohol per dag

Inadequate zelfzorg ten aanzien van Iichaamsbeweging Keto‑acidose tijdens en na lichamelijke inspanning Hypoglycemie na lichamelijke inspanning Onvoldoende controle bloedglucosewaarden tijdens verschillende omstandigheden Geen planningtijdstippen van lichaamsbeweging en insuline of voedselopname Geen extra inname koolhydraten bij inspanning met hoge intensiteit Veel belasting onderste ledematen bij perifere neuropathie Nauwelijks lichaamsbeweging

Inadequate zelfzorg ten aanzien van Iichaamsbeweging gebrekkig beoordelingsvermogen van belang lichaamsbeweging voor preventie van chronische complicaties gebrekkig beoordelingsvermogen van energieverbruik van beweging door onvoldoende kennis van voeding met lage en hoge absorptiesnelheid, insulinesecretie, respons van voedingsstoffen, energieverbruik van bewegingen, sporten gebrekkig uitvoeringsvermogen van inname extra koolhydraten en/of vermindering insuline

De voordelen van meer bewegen op een rijtje: insulinegevoeligheid neemt toe complicaties kunnen worden voorkomen of worden uitgesteld versterkt het hart werkt bloeldrukverlagend werkt cholesterolverlagend het is leuk het is ontspannend het heeft een positieve invloed op het lichaamsgewicht het gaat botontkalking (osteoporose) tegen het bevordert het zelfvertrouwen houdt spieren en gewrichten soepel vergroot de lichamelijke conditie maakt dat u zich goed voelt.

Inadequate zelfzorg ten aanzien van verwondingpreventie het dragen van knellende schoenen gedurende vele aaneengesloten uren op blote voeten lopen, op een scherpe steen of gebroken glas stappen geen controle van voeten op blaren, callusvorming onvoorzichtig knippen van nagels of verwijderen van eelt geen aandacht voor tintelingen, krampen, doof gevoel in voeten geen regelmatig onderzoek op verminderd zicht, minder nachtzicht voertuigen besturen met zeer frequente en onverwachte hypo’s

Inadequate zelfzorg ten aanzien van symptoomherkenning niet of te laat reageren op zweten, beven, versnelde pols, lichtgevoel, hoofdpijn, waggelende gang, dubbel zien niet of te laat reageren op moeheid, slaperigheid, droge mond, polydipsie, polyurie, braken niet of te laat reageren op bloedglucose waarde van < 50 mg/dl of vaker > 250 mg/dl niet reageren op aceton in urine, niet reageren op verminderd zicht, minder nachtzicht niet reageren op verhoogde bloeddruk niet reageren op albumineverlies in 24‑uurs urine niet reageren op pijnscheuten in benen, dove prikkelende en brandende sensaties in voeten en handen, nachtelijke krampen in handen niet reageren op brandende gewaarwordingen in de oesophagus (Prepulsid®) niet reageren op mictiestoornissen niet reageren op impotentie niet of te laat reageren op pijnklachten op de borst roken

Inadequate zelfzorg ten aanzien van behandelingscontrole niet regelmatig gebruik maken van bloedglucosestrips of meten niet correct uitvoeren van de procedure: - onjuiste prik in alcohol schoongemaakte vinger - niet correct aanbrengen van bloeddruppel op teststrook geen vochtbalans bijhouden bij hoge bloedglucose waarden bloedglucosewaarden en aceton waardes in urine onjuist interpreteren geen diabetes dagboek bijhouden

Inadequate zelfzorg ten aanzien van behandelingscontrole niet regelmatig gebruik maken van bloedglucosestrips of meten niet correct uitvoeren van de procedure: - onjuiste prik in alcohol schoongemaakte vinger - niet correct aanbrengen van bloeddruppel op teststrook geen vochtbalans bijhouden bij hoge bloedglucose waarden bloedglucosewaarden en aceton waardes in urine onjuist interpreteren geen diabetes dagboek bijhouden

Inadequate zelfzorg ten aanzien van therapietrouw niet correct innemen van juiste dosis antidiabetica (30 min. vóór maaltijd) onregelmatig eten en onvoldoende koolhydraat opname verwisseling van traag‑ en snelwerkende insuline onjuiste dosis insuline spuiten niet vaste injectieplaats per tijdstip van de dag hanteren onjuiste injectietechniek: lange naald loodrecht in smalle huidplooi insuline onjuist bewaren (in vriesvak) geen suiker bij zich dragen

Inadequate zelfzore ten aanzien van medische consumptie geen diabeteskaart bij zich dragen geen hospitalisatie bij coma na toediening glucagon geen contact met geneesheer bij frequente hypo's geen contact met geneesheer bij blijvende symptomen van hyperglycemie geen contact met geneesheer bij ziekte gepaard gaande met koorts en braken geen contact met geneesheer bij voetproblemen geen vermelding van orale antidiabetica of insuline aan vreemde geneesheer geen regelmatige bloeddrukcontrole geen jaarlijkse controle van 24‑uursurine op albumine geen jaarlijks oogfunctie onderzoek

HET BESTE DAT JE KAN DOEN IS STOPPEN MET ROKEN, DRINKEN EN VETTIG ETEN ! WAT IS HET TWEEDE BESTE ?

Om gelukkig 100 jaar te worden De regel van 100 Om gelukkig 100 jaar te worden Buikomtrek minder dan 100 Wandel 100 km per maand Gemiddelde bloeddruk onder de 100 mm/Hg Nuchtere glycemie < 100 mg% LDL cholesterol < 100 mg% NOOIT roken

Vragen stellen Diabetes Infolijn – 0800/96333 056/30 51 02 diabetescentrum.olv@azgroeninge.be michiel.vandamme@pandora.be