15 november 2010 Judith Weiland & Geert Wichers FTO Depressie 15 november 2010 Judith Weiland & Geert Wichers

Doel Inzichtelijk maken van verschillen en overeen-komsten in het huidige medicatiebeleid Medicamenteuze behandeling van depressie volgens NHG-standaard bespreken Contra-indicaties voor de medicamenten bij depressie Bijwerkingen antidepressiva bespreken

Epidemiologie stemmingsstoornissen één van de belangrijkste problemen in de gezondheidszorg WHO: depressie één van de vier meest invaliderende ziekten hoge prevalentie grote kans op recidief chroniciteit psychiatrische en somatische comorbiditeit belasting in jaren met ziekte & invaliditeit (DALYs):

Epidemiologie depressie belangrijke risicofactor voor suicide: unipolaire depressie 10% bipolaire depressie 15% voorkomen van stemmingsstoornissen in NEMESIS-onderzoek lifetime prevalentie stemmingsstoornissen ♂13,6% ♀ 24,5% lifetime prevalentie depressieve stoornis ♂ 10,9% ♀ 20,1% huisartsenregistratie: 5% populatie consulteert in verband met stemmingsklachten

Etiologie etiologische factoren bij depressie: erfelijke aanleg persoonlijkheidsstructuur somatische factoren Stress/life time events erfelijke aanleg bepaalt voor 50% het risico op het ontstaan van een depressieve stoornis

Beloop duur depressieve episode gemiddeld zes maanden bij tien procent een chronisch beloop >twee jaar risico op recidief binnen 10 jaar zonder onderhoudsbehandeling: 100% met onderhoudsbehandeling: 50% prognostische factoren depressie in eerste lijn: gunstig unipolaire depressie bij ouderen: ongunstig comorbide psychiatrische aandoeningen: ongunstig comorbide somatische aandoeningen: ongunstig

Diagnostiek kenmerkende klachten volgens DSM-IV-R een algemene sombere en neerslachtige stemming het onvermogen plezier te beleven interesse- en energieverlies besluiteloosheid concentratieproblemen slaapstoornissen gevoelens van zinloosheid waardeloosheid en anderen tot last zijn een pessimistische toekomstvisie agitatie of remming soms een apathie die allerlei levensfuncties aantast vermoeidheid verandering van eetlust of gewicht labiliteit huilbuien doodswensen suïcidegedachten

Diagnostiek symtomen van een depressieve stoornis volgens DSM IV-R depressieve stemming verlies van interesse of plezier in bijna alle activiteiten verandering van eetlust of gewicht insomnia of hypersomnia psychomotore remming of agitatie moeheid of verlies van energie gevoelens van waardeloosheid of onterechte/buitensporige schuldgevoelens verminderd vermogen tot concentreren of besluiteloosheid terugkerende gedachten aan de dood, suïcidaliteit  diagnose: ≥5 symptomen (≥1 kernsymptoom (vet)) binnen 2wk

Casuistiek Casus 2 Depressie bij 61-jarige vrouw met eerder doorgemaakte hartinfarcten. Casus graag in zijn geheel schriftelijk invullen

Farmacotherapie tricyclische antidepressiva (TCA’s) amitriptyline, clomipramine, imipramine, nortriptyline, maprotiline (tetracyclisch) SSRI’s citalopram, fluvoxamine, fluoxetine, paroxetine, sertraline, escitalopram venlafaxine laaggedoseerd (<150 mg) overige niet tricyclische mianserine, mirtazapine, trazodon, moclobemide, venlafaxine (hoog gedoseerd) nieuwe middelen agomelatine, bupropionhydrochloride, duloxetine en escitalopram

Farmacotherapie TCA’s secundaire aminen: nortriptyline, desimipramine tertiaire aminen: amitriptyline, imipramine, clomipramine bijwerkingen anticholinerg: droge mond, transpiratie, optomologische bijwerkingen, verstoorde maag-darmmotoriek (met name obstipatie), urineretentie, tachycardie. prostaatklachten, glaucoom, cardiotoxiciteit antiadrenerg: hypotensie, duizeligheid antihistaminerg: sufheid, sedatie adrenerge effecten: hartkloppingen, agitatie, tremor, nervositeit, zweten bij ouderen voorkeur voor secundaire aminen  minder cholinerge en histaminerge bijwerkingen

Farmacotherapie SSRI’s specifiek SRI: citalopram, fluvoxamine, fluoxetine, paroxetine, sertraline, escitalopram SRI: venlafaxine laaggedoseerd (<150 mg) SSRI+5-HT antagonist: trazodon bijwerkingen initieel: misselijkheid, hoofdpijn, nervositeit slapeloosheid, zweten, tremor en toename van angst en agitatie lange termijn: seksuele functie stoornissen (ejaculatio tarda; libidoverlies), toename van bloedingsneiging en gewichtstoename trazodon: priapisme, sedatie switchen van SSRI nuttig bij onacceptabele bijwerkingen bij geen effect behandeling: 50% alsnog effectief bij switchen SSRI

Farmacotherapie venlafaxine (>150 mg) S(erotonine)N(oradrenaline)RI bijwerkingen als SSRI, daarnaast tensiestijging mirtazapine adrenerge-2-antagonist en een 5-HT2 – en 5-HT3 –antagonist bijwerkingen: histaminerg (sedatie!), gewichtstoename agomelatine agonist op melatoninereceptoren antagonist op serotonine-2-receptoren gelijkwaardig aan SSRI`s qua antidepressieve werking mogelijk gunstiger tolerantieprofie dan SSRI: geen gewichtstoename, geen seksuele disfunctie, geen onttrekkingsverschijnselen leverfunctie controleren

Psychotherapie effectieve psychotherapie bij depressie: cognitieve gedragstherapie (CGT) interpersonale therapie (IPT) cognitieve gedragstherapie gebaseerd op cognitieve schemata depressogene schemata: vroeg in ontwikkeling aangelegd, beïnvloed door ‘life-events’ interpersonale therapie precipiterende factoren depressie veelal in interpersoonlijke context (verliezen, conflicten, pensionering, sociale isolatie)

Behandelduur bij starten antidepressivum: vier tot zes weken: evaluatie effectiviteit en bijwerkingen voldoende respons: continueer zes maanden medicatie uitsluipen in vier weken (niet voor fluoxetine) onvoldoende respons: dosisaanpassing/switchen zes weken opnieuw evaluatie onderhoudsbehandeling bij chronische of recidiverende depressie kortdurend additie hypnoticum / anxiolyticum bij agitatie, angst(stoornis) of slapeloosheid

Behandelduur indicaties voor onderhoudsbehandeling (één tot vijf jaar) drie eerdere episodes van depressie twee eerdere episodes van een depressie binnen de laatste vijf jaar twee eerdere periodes van een ernstige depressie twee eerdere periodes bij ouderen met een depressie. dosering waarop patiënt herstelt = dosering onderhoudsbehandeling

Keuze keuze afhankelijk van klinische effectiviteit snelheid van het intreden van de werking het bijwerkingenprofiel van het geneesmiddel en eventuele interacties met andere geneesmiddelen zowel op korte als op lange termijn toxiciteit bij overdosering kosten van de behandeling ervaring relevante informatie van patiënt heeft patiënt het middel eerder gebruikt? wat voor effect had dit middel?

Keuze effectiviteit ambulant: geen significante verschillen in effectiviteit klinisch: TCA’s effectiever dan SSRI, uitgezonderd fluvoxamine bij comorbide angststoornissen: SSRI, venlafaxine, mirtazapine NHG (2003): SSRI en TCA even effectief in huisartsenpopulatie. Het nieuwe antidepressivum agomelatine is bij het tot stand komen van deze richtlijn nog niet beoordeeld pijnklachten bij depressie veel voorkomend verdwijnen vaak bij effectieve behandeling depressie duaal aangrijpende middelen effectiever, bijv. duloxetine

Keuze snelheid werking minimaal twee weken, bijwerkingen direct en vaak voorbijgaand mirtazapine, venlafaxine, escitalopram en agomelatine werken mogelijk sneller bijwerkingen meest gevaarlijk: TCA, MAO-remmers

Keuze

Keuze toxiciteit venlafaxine gevaarlijker dan SSRI bij auto-intoxicatie TCA’s: groot risico op hartritmestoornissen en respiratoire depressie bij overdosering SSRI: serotonerg syndroom bij overdosering of combinatie met MAO-remmers kosten TCA’s zijn goedkoopste antidepressiva verschil met moderne middelen kleiner wanneer generiek gebruik farmaco-economische studies: totale behandeling met SSRI’s kan goedkoper dan met TCA’s ervaring met alle geregistreerde middelen is jarenlange klinische ervaring opgedaan