Richtlijn bipolaire stoornis

Indeling richtlijn Verantwoording Inleiding Organisatie van de zorg Diagnostiek Voorlichting en psycho-educatie Zelfmanagement Psychotherapie Farmacotherapie Somatische aspecten Kinderwens, zwangerschap, bevalling en kraambedperiode

Verantwoording Is geen standaard Gedragslijn en leidraad Handvat Opvolger van Richtlijn farmacotherapie bipolaire stoornissen, 1998 Richtlijn bipolaire stoornissen 2001 Geldigheidsduur van 5 jaar

Inleiding Doelstelling Leidraad voor diagnostisch en therapeutisch handelen om de patiënt met een bipolaire stoornis optimale zorg te bieden Richtlijngebruikers In eerste instantie psychiaters en psychiaters in opleiding Samenstelling commissie 7 psychiaters, 1verpleegkundige en 1 ervaringsdeskundige

Inleiding Werkwijze en wetenschappelijke onderbouwing Systematische reviews en meta analyse (gecontroleerde) individuele studies Expert opinions Implementatie en evaluatie Daadwerkelijke uitvoerbaarheid Adviezen in 3 niveaus Richtlijn (R), aanbeveling (A) en optie (O)‏ Juridische betekenis van richtlijnen: geen Herziening van deze richtlijn: uiterlijk 2012

Organisatie van de zorg Eerste lijn versus tweede lijn Bij voorkeur door specialistische team in 2e lijn Nadere diagnostiek en advies Ernstige en/of herhaaldelijke ontregeling en complexe problematiek Voor verdere behandeling Eventueel door huisarts Stabiele stoornis Normaal functioneren Geen complexe medicatie Voldoende ervaring van huisarts Eens per 2-3 jaar beoordeling door psychiater

Organisatie van de zorg Medische verantwoordelijkheid Psychiater en AIOS Ook voor somatische zorg Advies: nauwe samenwerking: internist huisarts, diëtist en prikdienst Samenwerking met andere disciplines: SPV,verpleegkundigen, psychologen vaktherapeuten en maatschappelijkwerkenden Duidelijkheid wie de hoofdbehandelaar is en wie de regie functie heeft Continuïteit van zorg Vaste psychiater of casemanager die patiënt meerdere jaren kan vervolgen

Organisatie van de zorg Behandelmodulen Noodzakelijke modulen Voorlichting en psycho-educatie Zelfmanagmentinterventies Farmacotherapie Optionele modulen Psychotherapie Steunende, structurerende begeleiding en rehabilitatie aan de hand van gestructureerde inventarisatie van zorgbehoefte

Organisatie van de zorg Evaluatie van de behandeling Meet instrumenten Inventarisatie van zorgbehoefte Onvoldoende effect van de behandeling Onjuiste of onvolledige diagnostiek Somatische en/of psychiatrische comorbiditeit Niet accepteren van de diagnose door patiënte of omgeving Een niet optimaal uitgevoerde behandeling Gebrek aan therapie trouw

Organisatie van de zorg De patiënt en zijn omgeving Positief effect op patiënt Bevordert ziekte inzicht en acceptatie Psycho-educatie groepen Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen (VMDB)‏ Voorlichting, steun en belangenbehartiger Ervaringsdeskundige ondersteuning Isolement en taboes doorbreken Samenwerking met behandelaars Nationale en internationale contacten Stimuleren van wetenschappelijk onderzoek

Organisatie van de zorg Kwaliteitstoetsing Kwaliteit van zorg Vaste behandelaar Regulier contact met betrokkenen Regulier contact met VMBD Gebruik van meetinstrumenten Psycho-educatie Noodplan Farmacotherapie Effect van de behandeling Remissie Ernst van de rest symptomen en comorbide problemen

Diagnostiek Inleiding Diagnostiek Anamnese Heteroanamnese Observatie huidige stemmingsepisode Reconstructie voorafgaande ziekte beloop 10-20% alleen unipolaire depressie Lifetime prevalentie 1,9% Bipolaire I stoornis man= vrouw Bipolaire II stoornis vrouw>man

Diagnostiek Hoogste incidentie tussen 15-25 levensjaar 10 jaar tussen eerste stemmingsverschijnselen en diagnose Bipolaire spectrum Aanbeveling: blijf DSM criteria gebruiken Het stellen van de diagnose Manische episode Kernsymptomen, lastig bij psychotische en of gemengde episode Hypomane episode Voorgeschiedenis en heteroanamnese

Diagnostiek Het stellen van de diagnose Het luxeren van een hypomane/manische episode door gebruik van antidepressivum mag niet leiden tot de diagnose bipolaire stoornis. Dergelijke episodes kunnen wel bijdragen aan de diagnostiek Gemengde episoden Differentiële diagnostiek Psychotische stoornissen Schizoaffectieve stoornis Borderline persoonlijkheidsstoornis Alcohol en drugsgebruik

Diagnostiek Comorbiditeit Misbruik en afhankelijkheid van alcohol 3x verhoogd risico Misbruik en afhankelijkheid van drugs 5x verhoogd risico Persoonlijkheidsstoornissen: 20-60% Eetstoornissen ADHD Somatische aandoeningen

Diagnostiek Meet instrumenten Screening (O)‏ Mood disorder questionnaire (MDQ-NL)‏ Classificatie Composite international diagnostic interview (CIDI)‏ Structured clinical interview for DSM-IV axis I (SCID-1)‏ Beloop Lifechart methode (LCM)‏ (A)‏

Diagnostiek Meet instrumenten Ernst (A)‏ Clinical global impression scale, bilopair version (CGI-BP)‏ Inventory for depressive symptomes (IDS)‏ Hamilton rating scale for depression (HRSD)‏ Montgomery Asberg depression rating scale (MADRS)‏ Young mania rating scale (YMRS)‏ Bech-Rafaelsen mania scale (BRMAS)‏

Diagnostiek Meet instrumenten Lijsten voor co-morbide symptomen Zorgbehoefte Meetinstrumenten bij jongeren Kiddie lifechart (K-LCM)‏ >16 jaar: YMRS

Voorlichting en psycho-educatie Goede informatie over de stoornis WGBO Adequate voorlichting over de behandeling en eventuele alternatieven Voorlichtingsmateriaal of persoonlijke voorlichting Psycho-educatie Effectieve interventie betreffende therapie trouw en ter voorkoming of beperking van terugval(R)‏ Effectief getoetste cursus van 6 sessie (O)‏

Voorlichting en psycho-educatie Lotgenoten contact (O)‏ Steun en herkenning via uitwisseling van ervaringen Aanbevolen folders en boeken

Zelfmanagement Inleiding Goede therapeutische relatie Individueel vermogen om te gaan met symptomen, behandeling, lichamelijke en psychosociale consequenties en leefstijlveranderingen inherent aan het leven met een chronisch gezondheidsprobleem Zelfmanagmenttaxatie Zelfmanagmentinterventies

Zelfmanagement Zelfmanagementtaxatie Life chart methode LCM Zorgbehoefte peiling Meet instrumenten Noodplan (A)‏ Dag-en-nacht ritme (A)‏ Sociaal ritme meter

Zelfmanagement Zelfmanagementinterventies Handelen volgens het noodplan en incidentmanagement (A)‏ Onderhouden noodplan (O)‏ Bevordering van coping (O)‏ Contragedrag (O)‏ Organiseren van sociale steun en/of actief hulp zoeken/vragen (O)‏ Leefstijl en omgaan met life events (O)‏ Bewaken van somatische gezondheid (O)‏ Therapie trouw bevorderen (A)‏ Rehabilitatie (O)‏ Stigma vermindering (O)‏ ACT- strategieën (A)‏

Psychotherapie Inleiding Werkzame therapieën Cognitieve gedragstherapie Interpersoonlijke en sociaalritmetherapie Gezinstherapie Geadviseerd bij mn Patiënten die ondank zowel medicatie als psycho- educatie onvoldoende stabiel zijn , of restsymptomen ondervinden.(A)‏ Patiënten die “lijden” onder de diagnose (O)‏ Psychosociale problemen (relatie problemen) (O)‏

Psychotherapie Psychotherapievormen Cognitieve gedragstherapie Stemming, gedachten en gedrag onlosmakelijk met elkaar verbonden Vroege herkenning Disfunctionele gedachten, bv ideeën over stigmatisatie Medicatietrouw Zelf monitoring en zelfregulatietechnieken Omgaan met stress en en verbetering van tijdsindeling Risico situatie (bv alcoholgebruik)‏

Psychotherapie Interpersoonlijke en sociaalritmetherapie Verbanden levensgebeurtenissen en stemmingswisseling Regelmatige dagstructuur Identificatie en hanteren van vroege symptomen van terugval Kiezen focus: vaak rouw over het feit van de diagnose van een chronisch psychiatrische ziekte Beginfase: wekelijks, daarna maandelijks Gezinstherapie Aversieve omgeving kan het beloop van de bipolaire stoornis negatief beïnvloeden

Farmacotherapie

Farmacotherapie Inleiding Uitgangspunten voor farmacotherapie Essentieel onderdeel van de behandeling (R)‏ Afstemming op de individuele patient(O)‏ Familie anamnese (O)‏ De aard van de stoornis (O)‏ Aantal middelen specifiek geregistreerd Lithium, carbamazepine, aripripazol, olanzapine, klassieke antipsycotica De rest is off-label De term wordt niet meer gebruikt stemmingstabilisator omdat er geen eenduidige definitie is Eenmalig doseren heeft voordelen voor de therapie trouw (O) en bij lithium voor de nieren (A)‏

Farmacotherapie Farmacotherapie bij jeugdigen Weinig onderzoek Alleen bij bipolaire I stoornis volgens de DSM Extra allert ivm bijwerkingen Farmacotherapie bij ouderen Interacties Gevoeliger voor bijwerkingen Start slow, go slow, but go all the way Verwijzing naar Oostervink en van Gerven (2008)‏

Farmacotherapie

Farmacotherapie

Farmacotherapie: onderhoudsbehandeling: indicatie stelling

Farmacotherapie

Farmacotherapie

Farmacotherapie Keuze tussen diverse middelen Indicaties Toepasbaarheid Contra-indicaties en mogelijke complicaties Interacties

Aanbevolen bloedspiegels van lithium, carbamazepine en valproinezuur

Somatische aspecten

Somatische aspecten

Somatische aspecten

Somatische aspecten

Somatische aspecten

Somatische aspecten

Somatische aspecten

Kinderwens, zwangerschap, bevalling en kraamperiode Inleiding Zwangerschap en postpartum juist risicovol 50% kans op recidief Postpartum psychose als eerste episode Met onderhoudsmedicatie 25% kans op recidief Zonder onderhoudsmedicatie 70% kans op recidief Uitgebreide voorlichting (O)‏

Kinderwens, zwangerschap, bevalling en kraamperiode Wel of niet zwanger worden Risico voor het kind

Kinderwens, zwangerschap, bevalling en kraamperiode Wel of niet zwanger worden Risico voor het kind Prevalentie bij kinderen van een ouder met een biplolaire stoornis 10-20% Risico voor de moeder Wel of niet stoppen met psychofarmaca Langzaam afbouwen voor of na conceptie Voorkeur voor lithium Beperkt gebruik van medicatie

Kinderwens, zwangerschap, bevalling en kraamperiode Wat te doen bij zwangerschap Verwijzing naar gynaecoloog Overleg gynaecoloog en kinderarts Recidief tijdens zwangerschap Steunende gesprekken en psychotherapie Voorkeur voor medicatie welke in verleden effectief is gebleken ECT Borstvoeding Consult kinderarts of informatie via RIVM

Kinderwens, zwangerschap, bevalling en kraamperiode Aandacht voor de partner Stress preventie, voorkomen van slaaptekort, bewustwording van rol-en structuurverandering in het gezin en het ontstaan van manische en eventueel depressieve gevoelens van het vaderschap herkend en besproken te worden

Richtlijn bipolaire stoornis Bedankt voor uw aandacht

Vraag 1 Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. Een enkele manische episode is voldoende voor het stellen van de diagnose bipolaire stoornis, type 1

Vraag 1 Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. Een enkele manische episode is voldoende voor het stellen van de diagnose bipolaire stoornis, type 1 juist

Vraag 2 Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. Het medicamenteuze beleid is het voorschrijven van lithium, 2 daags 400mg Priadel voor een snel effect

Vraag 2 Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. Het medicamenteuze beleid is het voorschrijven van lithium, 2 daags 400mg Priadel voor een snel effect onjuist

Vraag 3 Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. Na 2 dagen bepaalt U de bloedspiegel en die bedraagt 1.2 mEq/L. het aangewezen beleid bij deze bloedspiegel is het verlagen van de dosering Priadel

Vraag 3 Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. Na 2 dagen bepaalt U de bloedspiegel en die bedraagt 1.2 mEq/L. het aangewezen beleid bij deze bloedspiegel is het verlagen van de dosering Priadel onjuist

Vraag 4 Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. Patiënte is ondanks de lithium toenemend depressief geworden. Haar lithium spiegel is nu 0.8 mEq/L bij een dosering van 400 mg Priadel per dag. Het aangewezen beleid is de lithium te verhogen naar 600 mg Priadel per dag.

Vraag 4 Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. Patiënte is ondanks de lithium toenemend depressief geworden. Haar lithium spiegel is nu 0.8 mEq/L bij een dosering van 400 mg Priadel per dag. Het aangewezen beleid is de lithium te verhogen naar 600 mg Priadel per dag. juist

Vraag 5 Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. De toestand van pt is na 2 weken onveranderd. U besluit venlavaxine toe te voegen. Venlavaxine geeft, in tegenstelling tot TCA’s geen verhoogd risico op de inductie van een manie.

Vraag 5 Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. De toestand van pt is na 2 weken onveranderd. U besluit venlavaxine toe te voegen. Venlavaxine geeft, in tegenstelling tot TCA’s geen verhoogd risico op de inductie van een manie onjuist.

Vraag 6 In families van patiënten met een bipolaire 1 stoornis wordt een verhoogde prevalentie gezien van zowel de bipolaire als de unipolaire depressie

Vraag 6 In families van patiënten met een bipolaire 1 stoornis wordt een verhoogde prevalentie gezien van zowel de bipolaire als de unipolaire depressie juist

Vraag 7 Bij de behandeling van een depressieve episode in het kader van een bipolaire I stoornis is er GEEN indicatie voor monotherapie met een antidepressivum

Vraag 7 Bij de behandeling van een depressieve episode in het kader van een bipolaire I stoornis is er GEEN indicatie voor monotherapie met een antidepressivum Juist

Vraag 8 De Steven-Johnson rash die bij lamotrigine kan voorkomen, kan ook nog na maanden gebruik debuteren

Vraag 8 De Steven-Johnson rash dia bij lamotrigine kan voorkomen, kan ook nog na maanden gebruik debuteren juist

Vraag 9 Valproaat heeft beter antimanische dan antidepressieve effecten

Vraag 9 Valproaat heeft beter antimanische dan antidepressieve effecten Juist

Vraag 10 In het algemeen kan men bij vrouwen die lithium gebruiken overgaan op valproaat indien zij zwanger willen worden

Vraag 10 In het algemeen kan men bij vrouwen die lithium gebruiken overgaan op valproaat indien zij zwanger willen worden Onjuist

Vraag 11 In tegenstelling tot gewone NSAID’s kunnen Cox-2 remmers bij lithiumgebruik zonder aanpassingen worden voorgeschreven

Vraag 11 In tegenstelling tot gewone NSAID’s kunnen Cox-2 remmers bij lithiumgebruik zonder aanpassingen worden voorgeschreven onjuist

Vraag 12 Cognitieve functie stoornissen kunnen ontstaan door het gebruik van lithium

Vraag 12 Cognitieve functie stoornissen kunnen ontstaan door het gebruik van lithium juist

Vraag 13 Bij het invullen van een life-chart van het afgelopen jaar blijkt dat een 40 jarige vrouw, bekend met een bipolaire stoornis 4 maal een hypomane episode heeft doorgemaakt. Hier is sprake van een rapid cycling patroon

Vraag 13 Bij het invullen van een life-chart van het afgelopen jaar blijkt dat een 40 jarige vrouw, bekend met een bipolaire stoornis 4 maal een hypomane episode heeft doorgemaakt. Hier is sprake van een rapid cycling patroon juist

Vraag 14 Carbamazepine verkleint de kans op suïcide bij bipolaire aandoeningen meer dan lithium

Vraag 14 Carbamazepine verkleint de kans op suïcide bij bipolaire aandoeningen meer dan lithium onjuist

Vraag 15 Een toegenomen uitscheiding van zout (bv door heftige transpiratie) kan leiden tot een verlaagde lithium spiegel

Vraag 15 Een toegenomen uitscheiding van zout (bv door heftige transpiratie) kan leiden tot een verlaagde lithium spiegel onjuist

Vraag 16 Antidepressiva zijn gecontraïndiceerd bij patiënten met een bipolaire stoornis

Vraag 16 Antidepressiva zijn gecontraïndiceerd bij patiënten met een bipolaire stoornis onjuist

Vraag 17 Gemiddeld zijn de lithium doseringen bij ouderen 50% lager dan die aan volwassenen geven worden. Er is echter een grote inter-individuele variatie

Vraag 17 Gemiddeld zijn de lithium doseringen bij ouderen 50% lager dan die aan volwassenen geven worden. Er is echter een grote inter-individuele variatie juist