Lariam en Psychose M. Coesmans 18-1-2011

Inleiding Anti-malaria middelen: zowel behandeling als profylaxe Incidentie neurocognitieve bijwerkingen: curatieve dosis > profylactische dosis Cerebral malaria - 2,7 % van de p. falciparum malaria - seizures, psychosis, agitation, impaired consciousness and coma - moeilijk onderscheid symptomen en bijwerkingen

Malaria-middelen Voorschrift o.a. afhankelijk van - reisgebied (= soort malariaparasiet en resistentie) - reiduur - individuele risicofactoren / contraïndicaties - autoriteit die adviseert Meest gebruikt / meest onderzocht: - mefloquine (lariam) atovaquon/proguanil (malarone) chloroquine Andere middelen: docycycline, artemether, primaquin, kinine

Lariam Voordelen: 1x/week goedkoop geschikt voor meer langdurig verblijf in malariagebied Voor veel gebieden eerste keus

Bijwerkingen Lariam Veel: cardiaal, maag/darm, neurologisch, psychiatrisch, dermatologisch (Neuro)psychiatrisch: Frequent: duizeligheid, hoofdpijn, slaperigheid, slaapstoornissen Verder: visusstoornissen, oorsuizen, evenwichtsstoornissen (evt. gepaard gaand met gehoorstoornissen) Zelden: encefalopathie, sensorische en motorische neuropathieën (incl. paresthesie, tremor, ataxie, coördinatiestoornissen), voorbijgaande emotionele stoornissen, neuropsychiatrische en neurovegetatieve stoornissen zoals angst, verwardheid, rusteloosheid, concentratiestoornissen, depressie, stemmingsveranderingen, hallucinaties, psychotische of paranoïde reacties, convulsies

Lariam is berucht 1997 – 2001: FDA documented 11 suicides and 12 suicide attempts associated with Lariam 2002: Fort Bragg: 4 murders, 2 suicides Veel psychische klachten bij Peace Corps medewerkers Recent: controverse over Lariam-toediening in Guantanamo Bay Daarna fors minder Lariam-gerbuik (en sterke toename malaria-gevallen: 10-voudig in Groot-Britannië!)

Huidig advies Voor gebieden met malaria tropica is i.h.a. malarone of lariam geïndiceerd. Voor mensen met depressie, psychose of een angststoornis in de voorgeschiedenis is lariam gecontraïndiceerd en heeft malarone de voorkeur.

Mechanisme? Mefloquine blokkeert connexin36, een gap junction-eiwit, betrokken bij synchronisatie van GABAerge interneuronen in o.a. thalamus, hippocampus, basale ganglia, cerebrale cortex, bulbus olfactorius, hersenstam en retina Cruikshank SJ, Hopperstad M, Younger M, Connors BW, Spray DC, Srinivas M: Potent block of Cx36 and Cx50 gap junction channels by mefloquine. Proc Natl Acad Sci U S A 2004, 101:12364-12369. - Toename van excitatie in muizen: meer epilepsie Exacte effect op gedrag in mensen onbekend. Motorisch leergedrag is gestoord tijdens lariam-gebruik, waarschijnlijk o.b.v. verstoring van synchronisatie in de oliva inferior. (van Essen et al., 2010)

PICO P: Gezonde personen I: Kortdurend gebruik van mefloquine (Lariam) als malariaprofylaxe C: Atovaquon/Proguanil (Malarone) O: neuropsychiatrische bijwerkingen / psychose malaria

Lariam en psychose Literatuur: vooral veel case reports Review S. Toovey, 2008: Lariam-profylaxe geeft ‘serious neuropsychiatric adverse event’ in 0,008 - 0,7 % van de gevallen Cochrane review 2009

Cochrane review 2009 8 controlled trials naar malaria-profylaxe 2 studies vergeleken Lariam met Malarone (n= 1293) 2 vergeleken neuropsychiatric adverse events 1 vergeleek clinical outcome (=malaria)

Cochrane review 2009 Lariam vs Mefloquine: - Clinical outcome: geen malaria-besmettingen Lager totaal aantal adverse events bij Malarone (RR=0.72) Minder gastrointestinale adverse events bij Malarone (RR=0,54)

Cochrane review 2009 Lariam vs Mefloquine: Schlagenhauf et al., 2003: Minder ‘neuropsychiatrische adverse events’ bij Malarone (RR 0.86; 95% CI 0.75-0.99; 317 participants) Overbosch et al., 2001: Minder ‘neuropsychiatrische adverse effects’ bij Malarone (RR 0.49; 95% CI 0.38-0.63; 976 participants) Geen psychoses beschreven!

Conclusies Cochrane review, 2009: - Malarone lijkt beter te worden verdragen en geeft een lager risico op neuropsychiatric adverse events/effects - Kwaliteit van beschikbare evidence is echter beperkt - Ander factoren, zoals kostprijs, gebruiksgemak, type reiziger en type reis moeten worden meegenomen in de keuze

Advies Advies CDC: - Profylaxe heeft veel meer voordeel dan nadeel - Patiënten met depressie, angst of psychose in de voorgeschiedenis moet een alternatief middel worden voorgeschreven Farmacotherapeutisch kompas: - Profylactisch gebruik is gecontraïndiceerd bij psychiatrische afwijkingen (incl. endogene depressie) of convulsies in de anamnese

Referenties