Fascia Iliaca Compartiment Blok bij kinderen? Leonieke Groot, spoedeisende hulparts i.o.

Achtergrond Traditioneel initieel afwachtend beleid ivm ATLS opvang, speuren naar afwijkingen. Systemische opiaten kan lichamelijk onderzoek onbetrouwbaar maken Hoge kans op misselijkheid, spugen Onbehandelde pijn geeft risico op agitatie en angst bij het kind / ouders / verzorgers Waarom geen regionaal blok? FICB? Marcantonio et al. Reducing delerium after hip fracture: a RCT. J Am Geriatr Soc 49:516-522, 2001 Morrison et al. Relationship between pain and opioid analgetics on the development of delerium following hip fracture. J Gerontol Med Sci 2003, Vol 58, No1, 76-81

PICO P: kinderen tussen 0-18jr. met pijn in het bovenbeen I: single shot FICB C: conventionele therapie / morfine / Fentanyl O: indicaties, pijnscore, bijwerkingen opiaten, complicaties

Zoek strategie, Pubmed ("fascia iliaca compartment block"[All Fields] OR "fascia iliaca compartment nerve block"[All Fields] OR "fascial pop technique" OR "fascia iliaca block"[All Fields]) AND (child OR children OR pediatric OR pediatrics OR adolescent* OR baby OR babies OR newborn) AND (random* OR rct OR trial OR meta-analysis OR "systematic review" OR comparative OR comparing OR Compare OR compares OR compared OR versus OR vs[ti] OR cohort)

14 hits 1: Ponde et al: intra operatief FICB vs sciatic nerve block. 2: Chinees artikel, geen idee wat er staat 3, 9 en 10 zijn studies bij volwassenen 4 en 8: Hee-Soo Kim et al, Wathen et al -> bruikbaar 5: Farid et al: FICB vs femoraalblok -> onduidelijke / incomplete data 6: Lako et al: continue FICB ipv single shot. 7, 11 en 13: gaat over welke naald het beste werkt, concentratie bupi 12: Paut et al: continue FICB ipv single shot 14: Dalens: FICB vs 3-in-1 blok, mn gekeken motorisch en sensibel blok

Hee Soo Kim Pijn PACU, na 10min PEAD aankomst PACU 6,4 +/- 1,5 vs 10,4 +/- 1,8 P<0,001 6,7 +/- 1,8 vs 8,0 +/- 1,4 P=0,009 PEAD aankomst PACU 7,3 +/- 2,9 vs 10,4 +/- 3,2 P<0,001 Geen complicaties FICB geen verschillen in N / V lengte PACU niet significant

Wathen et al, 2007 Gemiddelde duur van pijnstilling was langer (313min. vs. 60min). Meer escape analgetica in morfinegroep (11:38) meer bijwerkingen. Tevredenheid beter in FICB Geen complicaties FICB: lagere pijn scores op vrijwel alle gemeten tijdstippen (gemiddeld verschil van 15%) Een verschil van 15% tussen de pijnscores FICB en morfine iv werd als klinisch relevant gezien, op t=30 Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale en Face Legs Activity Cry (gedrag) and Consolability of Faces Pain Scale t=5, 10, 15, 30, 1u, 2u, 3-4-5-6u Zij keken dus niet naar p-waarden maar berekenden het verschil in pijnscore, en verschil vanaf baseline. CI:95% Verschillende analgetica: morfine, fentanyl, pethidine, ketolorac (NSAID). Bijwerkingen: sat<90% bij 6:1 verlaagd bewustzijn 1:0 braken 4:0 Tevredenheid op 7-scale: arts vaker 6-7 in FICB:77% tegen 7,7% en bij vpk 76% tegen 41% ouders:65% vs 46% patient 39% vs 21%

Niet geblindeerd, bewust, omdat ze niet zo goed wisten hoe ze dit moesten doen bij kinderen.. Dit zou de gedragsscores wel beïnvloedt kunnen hebben, echter niet de zelf gerapporteerde scores Reeds ontvangen pijnstilling voordat ze geincludeerd werden waren geen reden voor exclusie (bijna allemaal) Patient selectie dmv beschikbaarheid van een arts / onderzoeker die een FICB kan geven Gepowered om een verschil in pijnscore aan te tonen, underpowered om effectiviteit /veiligheid blok aan te tonen

Level of recommendation: B Conclusie Bij kinderen met acute of post operatieve pijn aan een van onderste ledematen, lijkt een FICB een effectieve manier van pijnstilling, zonder gerapporteerde complicaties. Het reduceert de behoefte aan systemische opiaten Level of recommendation: B

Clinical bottem line Heb je een patient met pijn aan het bovenbeen, #, (brand/hecht)wond en/of ben je in consult gevraagd mee te denken over pijnstilling? Overweeg om de SEH arts en/of anesthesist een FICB te vragen evt. i.c.m. ketamine en/of lachgas

Bedankt voor uw aandacht!

Literatuur Wathen JE, Gao D, Merritt G, Georgopoulos G, Battan FK. A randomized controlled trial comparing a fascia iliaca compartment nerve block to a traditional systemic analgesic for femur fractures in a pediatric emergency department. Ann Emerg Med. 2007 Aug;50(2):162-71, Hee-Soo Kim, Chong Sung Kim, Seong Deok Kim, Jeong-Rim Lee. Fascia iliaca compartment block reduces emergence agitation by providing effective analgesic properties in children. Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 119-123 Soledad Cepada et al. What decline in pain intensity is meaningful to patients with acute pain? Pain 105 (2003) 151-157 Volgens de Evidence Based Richtlijnen wordt dit onderzoek geclassificeerd als een 1B 1 Was de toewijzing van de interventie aan de patiënten gerandomiseerd? 2 Degene die patiënten in het onderzoek insluit hoort niet op de hoogte te zijn van de randomisatievolgorde. Was dat hier het geval? 3 Waren de patiënten geblindeerd voor de behandeling? 4 Waren de behandelaars geblindeerd voor de behandeling? 5 Waren de effectbeoordelaars geblindeerd voor de behandeling? 6 Waren de groepen aan het begin van de trial vergelijkbaar? 7 Is van een voldoende proportie van alle ingesloten patiënten een volledige follow-up beschikbaar? 8 Zijn alle ingesloten patiënten geanalyseerd in de groep waarin ze waren gerandomiseerd? 9 Zijn de groepen, afgezien van de interventie, gelijk behandeld? 10 Zijn de resultaten van het onderzoek valide en toepasbaar? 11 Kan het gevonden resultaat worden toegepast op de Nederlandse situatie? 12 Op welk(e) echelon(s) kan het resultaat worden toegepast?

CHEOPS

Diverse indicaties voor FICB Analgesie voor bovenbeens amputatie, knie chirurgie (de laatste in combinatie met nervus ischiadicus block) Analgesie voor pijn op de SEH t.g.v. femurfractuur, tourniquet tijdens chirurgie waarbij patient wakker is, (brand)wonden, hechten van laceraties, I&D van bcessen.. Andere pijnlijke procedures waarbij n.femoralis de belangrijkste rol speelt

Fascia Iliaca Compartiment Blok Dalens et al. Comparison of the FICB with the 3-in-1 block in children. Anesth Analg 1989;69:705-13 (France) Studie gedaan om te kijken waarom 3-in-1 blok (Winnie et al) in veel gevallen teleurstellend resultaat geeft Anatomisch gezien logisch om onder de fascia iliaca een depot met lokaal anestheticum te deponeren -> n.femoralis, lateral cutaneous nerve, obturator nerve, genitofemoralis Prospectieve RCT bij 120 kinderen van 0,7-17 jaar met femurfracturen, wonden, abcessen, femurbiopt, tourniquet, etc. Vrijwel iedereen algehele anesthesie met 35%/65% O2/N2O (26 patienten alleen regionale anesthesie, geen algehele) Interventie: FICB bij 60 kids, door 1 ervaren anesthesioloog (1% lidocaine met 0,5% bupivacaine en 1:200,000 epinefrine) Comparison: 3-in-1 blok bij 60 kinderen, met een neurostimulator, gegeven door dezelfde anesthesist Outcome: adequate analgesie..? sensibiliteit: skin pinching of reactie tijdens de OK, motorisch (bewegen), contrast (controle) -> Bij 12/60 (20%) totale blokkade (laterale+ventrale+mediale zijde) in 3-in-1 groep t/o 55/60 (92%) in FICB groep -> multi effectief blok kan alleen bereikt worden als het lokale anestheticum onder de fascia iliaca terecht komt Er is wel een bias omdat de onderzoeker ook de anesthesist is waarbij niet duidelijk is wie de testen allemaal uitvoert

FICB vs. femoralis blok Veiliger uit te voeren: insteekopening van FICB lateraal van de neurovasculaire structuren Geen zenuwstimulator nodig Op basis van anatomische landmarks Grotere hoeveelheden lokaal anestheticum -> Lagere concentratie -> met name sensorische / pijnblokkade Bij goede techniek in 100% van de gevallen wordt de n.femoralis bereikt, wisselende resultaten n.obturatorius

Een heup wordt bezenuwd door de N Een heup wordt bezenuwd door de N. Cutaneus femoris lateralis en door de N. Femoralis. U ziet ook dat de N. Obturatorius en de N. Ischiadicus een belangrijk deel van het heupgewricht bezenuwen.