Veneuze trombo-embolie en D-dimeer bepaling Jan Dirk Banga, internist Jacqueline Klein Gunnewiek, klinisch chemicus November 2010

Stolling en fibrinolyse Bouma en Meijers. J Thrombosis Haemostasis 2003; 1: 1566

Maat voor fibrinolyse: D-dimeer D-dimeren: gevormd fibrinogeen wordt omgezet in fibrinemonomeren. Monomeren worden polymeren die gestabiliseerd worden door FXIII: fibrine prop. Prop wordt weer opgelost door plasmine waardoor D-dimeren ontstaan. Geen kruisreactiviteit met fibrinogeen.

D-dimeer verhogingen Diep veneuze trombose en longembolie. Maar ook bij: Infectie; Sepsis; Zwangerschap; Bedlegerigheid; Maligniteit; Operatie; Etc.

D-dimeer bepalingen (1)

D-dimeer bepalingen (2) De gouden standaard, ELISA: Hoge sensitiviteit (98%); lage specificiteit (<40%). Risch et al. The predictive characteristics of D-dimer testing in outpatients with suspected venous thromboembolism: a Bayesian approach. Clin Chim Acta 2004; 345: 79-87

Volbloed agglutinatietesten (kwalitatieve POCT) Minder sensitief (85%). Kunnen lage concentraties D-dimeer niet aantonen. Hoge negatief voorspellende waarde in een populatie met een laag risico op veneuze trombose. Adam et al. D-dimer antigen: current concepts and future prospects. Blood 2009; 113: 2878-2887 Geersing et al. Excluding venous thromboembolism using point-of-care D-dimer tests in outpatients: a diagnostic meta-analysis. BMJ 2009; 339: b2990 Fancher et al. Combined use of rapid D-dimer testing and estimation of clinical probability in the diagnosis of deep vein thrombosis: systematic review. BMJ 2004; 329: 821

Volbloed agglutinatietesten (kwalitatieve POCT) Echter Studies met name uitgevoerd bij patiënten met DVT. Grote variatie in gevonden sensitiviteit in verschillende studies met dezelfde test Geersing et al. Excluding venous thromboembolism using point-of-care D-dimer tests in outpatients: a diagnostic meta-analysis. BMJ 2009; 339: b2990

Aanbevelingen Maak alleen gebruik van D-dimeer bepalingen, die zijn gevalideerd en getest in klinische studies. Vraag een D-dimeer bepaling aan in de juiste klinische context. Adam et al. D-dimer antigen: current concepts and future prospects. Blood 2009; 113: 2878-2887

vraagje De D-dimeer test.. Heeft een hoge sensitiviteit Heeft een hoge specificiteit Heeft beide Heeft geen van beide

Casus: vrouw, 33 jaar Sinds 2 dagen zwelling linker onderbeen Zij (en U) vraagt zich af: “Is het geen trombose?” Voorgeschiedenis blanco; recent geen bijzonderheden mbt gezondheid Wat is uw eerste stap?

Rol beslisregel, D-dimeer Pos / neg D-dimer: afkappunt

Casus: vrouw, 33 jaar Actief in veldsport; geblesseerd Rechter enkel ingetaped sinds 3 dagen Zwelling enkel en kuit Zij (en U) vraagt zich af: “Is het geen trombose?” Wat is uw eerste stap?

Trombose Echografisch onderzoek Compressie-echo Proximale diepe veneuze systeem Onderste extremiteit

Compressie echografie zonder met compressie

‘Het Domein’ Sinds 2 dagen zwelling linker onderbeen Voorgeschiedenis blanco; recent gezondheid goed Zij (en U) vraagt zich af: “Is het geen trombose?” Wat is uw eerste stap? Blessure na sporten Linker enkel ingetaped sinds 3 dagen Zwelling enkel en kuit Zij (en U) vraagt zich af: “Is het geen trombose?” Wat is uw eerste stap?

Richtlijnen diagnostiek Denk aan diepe veneuze trombose (DVT) bij een pijnlijk, gezwollen en/of rood (onder)been. DD bij beenklachten: artritis, spierscheur/spierhematoom, lymfangitis, trauma, tromboflebitis, cellulitis/erysipelas, lymfoedeem, (geruptureerde) bakercyste, posttrombotisch syndroom. Schat bij een vermoeden van DVT het risico in met behulp van de eerstelijnsbeslisregel. NHG standaard M86 DVT 2008

Eerstelijns beslisregel Item Punten 1. Man 1 2. Gebruik orale anticonceptie 3. Aanwezigheid maligniteit 4. Operatie in de laatste maand 5. Afwezigheid van trauma dat zwelling in kuit verklaart 6. Uitgezette venen van het been 7. Verschil maximale kuitomvang > 3 cm 2 * Tel de punten op. * Bij een score ≤ 3: verricht een D-dimeertest zelf of in het laboratorium (cito). * Bij een score ≥ 4: geen D-dimeertest nodig NHG standaard M86 DVT 2008

Evaluatie: beslisboom Verdenking DVT Toepassen eerstelijns belisregel 3 >3 D-dimeer 500 >500 Verwijs voor echo Geen DVT Negatief Positief Herhaal echo na 5-7 dgn Behandelen NHG standaard M86 DVT 2008

Wells klinische beslisregel DVT

Wells klinische beslisregel longembolie

Domein van D-dimeer test Zeer sensitief (hoge neg voorspellende waarde) Weinig specifiek Positief in tal van situaties Infectie, trauma, maligniteit , ontsteking Daarom: alleen gebruiken in domein van ‘gezonde patiënt, lage klinische verdenking’

Casus: man, 33 jaar Wakker geworden met dyspnoe, pijn bij doorzuchten Komt op HAP Onderzoek: ademfrekwentie 30/min. RR 105/70 Auscultatie longen gb Wat nu?

Casus: man, 33 jaar Denk aan longembolie bij onbegrepen dyspnoe, tachypnoe, pijn vastzittend aan de ademhaling, onbegrepen hoest, hemoptoë. Volgende stap?

Casus: vrouw, 70 jaar COPD Gold III Regelmatig LUWI Komt met pijn thoracaal vastzittend aan de ademhaling Zou zij.. Een longembolie hebben?? Uw eerstvolgende diagnostische stap

Consultatie of verwijzing bij verdenking op longembolie Verwijs: patiënten met vermoeden van longembolie met spoed; Kanttekening Bij hoge verdenking direct eerste therapeutische dosis LMWH toedienen

Als je een D-dimer zelf doet..

Zo zit het dus