Overbelasting van de onderbenen, een visie van een sport- bedrijfsarts 4-4-2017 Overbelasting van de onderbenen, een visie van een sport- bedrijfsarts W.O. Zimmermann Den Helder, 29 oktober 2009, 45 minuten

TGTF, militaire sportgeneeskunde, Utrecht 4-4-2017

TGTF personeel en diensten 4-4-2017 Personeel: 2 sportartsen (1,6) 2 manueel therapeuten (1,6) 6 bewegingswetenschappers 1 commandant 2 ondersteunend personeel Diensten: Preventieve projecten (bewegingswetenschappers) Blessure consulten (artsen en therapeuten) Inspanningstesten (artsen) Expertises (artsen en therapeuten) Kortdurende therapie (therapeuten)

inhoud Medial tibial stress syndrome (MTSS) 4-4-2017 Medial tibial stress syndrome (MTSS) Chronic exercise compartment syndrome (CECS) Hernia van de fascie Stress fractuur ---------------------------------------------------- Doelstellingen Theorie over onderbeenblessures Militaire praktijk onderbeenblessures Sportcompressiekousen

Voorwaarts mars! 4-4-2017

Differentiaal diagnose 4-4-2017 MTSS CECS Hernia van de fascie Stress fractuur (tibia schacht) ------------------------------------------ Vasculair bv thrombose Neurogeen bv n. peroneus entrapment Myogeen bv “zweepslag” Ossaal bv maligniteit overig bv kramp

Komt een man bij de dokter: uw diagnose? 4-4-2017

Hernia van de fascie 4-4-2017

Hernia van de fascie In de bevolking 5% 4-4-2017 In de bevolking 5% In combinatie met CECS 30-60% (?) Therapie: Bij klachten fasciotomie (CMH chirurgie)

Tibia schacht stress fracturen 4-4-2017 Bij lichamelijk onderzoek een circumscripte pijnlocatie Diagnose met röntgenfoto of botscan Behandeling door de chirurg, rust, immobilisatie Onderscheid: mediale tibiarand (gunstig), laterale tibiarand (berucht voor non-union) Voorkomen bij Nederlandse soldaten: zeldzaam (militaire literatuur 10%)

Onderbeenklachten: twee diagnosen 4-4-2017   MTSS CECS epidemiologie x diagnose therapie Prognose (militair) risicofactoren

anatomie 4-4-2017

Diagnose 4-4-2017 MTSS Anamnese: pijn bij belasting, mediale tibiarand, blijft na inspanning, minimaal 7 dagen Lichamelijk onderzoek: mediale tibiarand > 5cm, oneffenheid Aanvullend onderzoek: geen CECS: Anamnese: pijn bij belasting, voorste loge, dwingt tot stoppen, na stoppen spoedig herstel (‘angineus”), minimaal maanden? Lichamelijk onderzoek: geen afwijkingen, hypertonie (onbetrouwbaar) Aanvullend onderzoek: drukmeting

Diagnose MTSS: anamnese en onderzoek 4-4-2017

Diagnose: CECS Drukmeting (voorste loge) 4-4-2017 Drukmeting (voorste loge) Protocol drukmeting: rust / inspanning Onderzoekslijn CMH chirurgie Near infra red spectometry (NIRS)

Diagnose CECS: drukmeting 4-4-2017

Diagnose CECS: NIRS 4-4-2017

Diagnose: conclusie 4-4-2017 Het onderscheid tussen MTSS en CECS is niet moeilijk (anamnese en locatie) De diagnose MTSS stel je op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek De diagnose CECS stel je met een drukmeting; tot die tijd is de diagnose ‘verdenking CECS” Militaire praktijk: MTSS + CECS = gecombineerde onderbeenproblematiek (75%?)

Therapie MTSS: conservatief 4-4-2017 MTSS: conservatief loopreductie, optrainen fysieke beperkingen natuurlijk beloop “goed” militaire praktijk: minimaal 3 maanden CECS: operatief fasciotomie, plus loophervatting natuurlijk beloop “slecht” (postoperatief) maanden Pre-operatief ????

Epidemiologie 4-4-2017 Er is geen registratiesysteem dat betrouwbare militaire incidentie cijfers kan produceren (Gids, arbogids) Er zijn wel onderzoeken bij deelpopulaties: Zimmermann, 2003, AMO: Plaatsing naar rem 8,4% = 60 leerlingen Onderbeenklachten 11 = 18% Man : vrouw = 3 : 8 blessure van vrouwen Zimmermann, 2003, TFO: Slagingspercentage 54% Uitval met een overbelastingblessure 30% v.d. starters Onderbeenklachten 35% van 30% (1 onderbeen, 2 knie, 3 rug )

Prognose (militair) Zimmermann, 2003, AMO MTSS 3 mannen, 8 vrouwen 4-4-2017 Zimmermann, 2003, AMO MTSS 3 mannen, 8 vrouwen Revalidatie duur mannen 10,5 weken, resultaat 3x AMO geslaagd Revalidatieduur vrouwen 26 weken, resultaat 3x AMO geslaagd, 5 niet meer hervat prognose ongunstig Zimmermann, 2008, IFO (115 mannen) Onderbeenklachten 15 (13%) Verblijfsduur 19,6 weken (significant langer in rem) Functiewissel 11 van 15 keert niet terug naar infanterie functiewissel

Conclusie onderbeenklachten in de praktijk 4-4-2017 Een blessure van vrouwen In sommige opleidingen blessure # 1 Prognose in AMO ongunstig voor vrouwen De revalidatieduur is langer dan bij andere blessures Leidt tot functiewisselingen (organisatie problemen)

Risicofactoren, militair 4-4-2017 Theorie: intrinsieke vs extrinsieke factoren Praktijk: “bewezen” (militaire opleiding Australië) Vrouwelijk geslacht RR 2,03 Pronatie van de voet (foot posture index) RR 1,7 MTSS in voorgeschiedenis RR 1,52 Probleem: gaan we iemand weigeren bij de aanstellingskeuring?

Weigeren? 4-4-2017

Onderbeenklachten: militaire praktijk 4-4-2017

Onderbeenklachten: details 4-4-2017 TFO 2005 Enquete en l.o. aan begin en eind van de cursus n = 105 onderbeenklachten in dienst (starters TFO) 24 toch TFO geslaagd? 18 van 24 Onderbeenklachten tijdens TFO voor het eerst (diagnose bevestigd) 11 uitval op onderbeenklachten 4

Interventie (militair) 4-4-2017 TFO (Harskamp) 2003 2005 2008 populatie 192 212 in 1x geslaagd 103 (54%) 137 (65%) 70% uitval overbelast 57 (30%) 21 (10%) uitval overig (motivatie) 26 (14%) 42 (20%) uitval onderbenen 19 (10%) 8 (4%)

Conclusie militiare praktijk 4-4-2017 Met onderbeenklachten in de voorgeschiedenis kan je slagen Met onderbeenklachten tijdens een cursus kan je slagen De (bedrijfs-)arts moet een advies op maat geven Concept: bewezen belastbaarheid Bij een infanterie opleidingseenheid is het slagingspercentage (in 1x slagen) van 50% naar 70% gestegen door: Het fysieke programma aan te passen Ongemotiveerden de kans te geven iets anders te doen

4-4-2017 4-4-2017 29

Zimmermann / Paantjens TGTF 2009 4-4-2017 4-4-2017 Onderzoeksvragen: Voor welke klachten worden sportcompressiekousen voorgeschreven en hoe vaak? Wat zijn de gebruikerservaringen van militairen met dit product? Methode: Een telefonische enquête na 8 weken gebruik 30

Resultaten: 50 patiënten 4-4-2017 4-4-2017 Indicaties: Kuitklachten zonder letsel 20 = 40% Onderbeenklachten MTSS 12 = 24% Onderbeenklachten CECS 4 = 8% Kuitletsel 3 = 6% Oedeem 3 = 6% Spataderen 3 = 6% Achillespeestendinose 2 = 4% Gonarthrose 1 = 2% Chronische pijn eci 1 = 2% Preventief 1 = 2% 31

Resultaten Gebruikerswaardering Allen 50 7,4 (1,8) 4-4-2017 4-4-2017 Gebruikerswaardering Allen 50 7,4 (1,8) Kuitklachten 20 8,1 (1,3) MTSS 12 6,5 (2,2) CECS 4 7,5 (0,6) 32

Resultaten Gebruikerservaringen Minder klachten Betere sportprestaties 4-4-2017 Gebruikerservaringen Minder klachten Betere sportprestaties Comfortabel Helpen niet Zakken af Moeilijk aan te trekken

Succes story 4-4-2017 4-4-2017 34

Conclusie sportcompressiekousen 4-4-2017 Sportcompressiekousen worden sinds kort gebruikt voor sportblessures van de onderbenen Het gebruik doet langzaam zijn intrede in de militaire gezondheidszorg De gebruikerservaringen zijn positief Nader onderzoek naar de juiste toepassing per diagnose is gewenst

Samenvatting Medial tibial stress syndrome (MTSS) 4-4-2017 Medial tibial stress syndrome (MTSS) Chronic exercise compartment syndrome (CECS) Hernia van de fascie Stress fractuur ---------------------------------------------------- Besproken: Theorie en praktijk onderbeenblessures Sportcompressiekousen Het concept bewezen belastbaarheid

Komt een vrouw bij de dokter…. 4-4-2017

er zijn foto’s van mijn benen gemaakt nu mag ik niet meer 4-4-2017 er zijn foto’s van mijn benen gemaakt nu mag ik niet meer op de kazerne komen Wat wilt u nog meer weten?

U wilt de andere foto’s ook zien! 4-4-2017 U wilt de andere foto’s ook zien!

Helaas…… Conclusie: Niks mis met de benen, Toch ontslag! 4-4-2017 Helaas…… Conclusie: Niks mis met de benen, Toch ontslag!

Onderbeenklachten: nog veel studie nodig 4-4-2017   MTSS CECS epidemiologie x diagnose therapie Prognose (militair) risicofactoren

4-4-2017 Vragen?