Uitstralende pijn in het been in de huisartsenpraktijk Symposium “Rughernia“ Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede 26 juni 2012 R. Wolswijk, arts-assistent neurologie

Lumbosacraal radiculair syndroom Radiculaire pijn, evt. i.c.m. paresthesieën en neurologische uitvalverschijnselen van aangedane zenuwwortel(s) Typerend voor LRS: Uitstralend in één been, verzorgingsgebied ruggenmergzenuwwortels (dermatomaal patroon) Uitstraling tot in het onderbeen, scherp karakter Pijn soms m.n. gelokaliseerd in onderbeen / voet Vaak houdingsafhankelijke klachten Neurologische uitval: sensibiliteit / kracht / reflexen Lage rugpijn staat meer op de achtergrond

Lumbosacraal radiculair syndroom Meest frequent L5 of S1 Minder frequent L1 t/m L4 Uitstraling beperkt tot gluteaalstreek, bovenbeen of lies

Epidemiologie Incidentie: Prevalentie: 9/1000/jaar M=V Zelden op jongvolwassen leeftijd Maximaal: leeftijd 45-64 jaar (16/1000/jaar) Leeftijd 65+: 11/1000/jaar Prevalentie: 15/1000 (identieke trend incidentie)

Etiologie Oorzaak meestal discushernia In mindere mate: Zelden: Vernauwing wervelkanaal of laterale recessus (obv degeneratieve afwijkingen) Spondylolisthesis of inzakkingsfractuur Zelden: Goedaardige / kwaadaardige tumoren (metastasen) Radiculitis (o.b.v. DM, Herpes zoster, Morbus Lyme)

Discushernia Anatomische afwijking tussenwervelschijf Oorzaak: waarschijnlijk wortelcompressie én ontstekingsreactie Mogelijke associatie: Grote lichaamslengte Zware rugbelasting (tillen/rotatie romp) Langdurig autorijden

Diagnostiek (1) Cave: maligniteit, osteoporotische wervel- fractuur, radiculitis, cauda-equina syndroom Anamnese Localisatie, uitstraling, intensiteit pijn Krachtsverlies en sensibiliteitsstoornissen Duur, wijze ontstaan en beloop klachten Invloed drukverhoging, rust, beweging, houding Mate van hinder (in ADL) Eerdere episodes en hun beloop en behandeling Zelfzorg en behandleing tot dusver

Diagnostiek (2) Lichamelijk onderzoek Localisatie pijn volgens dermatomaal patroon Proef van Lasègue Zo nodig aanvullend (bij verdenking LRS) Achillespees- en kniepeesreflex Sensibiliteit laterale en mediale voetrand en tenen Kracht extensie hallux tegen weerstand, tenen/hakken lopen (Links-rechts verschillen) Gekruiste proef van Lasègue (zeer suggestief voor LRS)

Diagnostiek (3) Aanvullend (beeldvormend) onderzoek Bij vermoeden andere oorzaak dan discushernia Overweging operatieve ingreep Diagnose Lumbosacraal Radiculair Syndroom o.b.v. anamnese en lichamelijk onderzoek: Uitstralende pijn (dermatomaal patroon) i.c.m. Positieve proef van Lasègue, of Neurologische prikkelings- of uitvalsverschijnselen, herleidbaar tot een ruggenmergswortel Krachtsverlies, sensibele stoornissen en/of reflexveranderingen

Differentiaal diagnose bij LRS Genoemde zeldzame, ernstige aandoeningen Radiculaire uitstralende pijn: wervelkanaal- of laterale recessusstenose, spondylolisthesis Niet-radiculaire uitstralende pijn: aspecifieke lagerugpijn met uitstraling, aandoeningen in/rond sacroiliacale gewricht en heup Perifeer arterieel vaatlijden

Beleid (1) Voorlichting Meestal self-limiting Advies: bewegen (bedrust ≠ snel herstel) Lagerugpijn blijft vaak langer bestaan Verwijzing t.b.v. evt. chir. interventie (>6-8 wkn), afwachten bij voldoende verbetering Ernst klachten = baat eventuele operatie Spoedindicaties voor verwijzing: Doof gevoel schaamstreek en rond anus Mictieproblemen (incontinentie / onvermogen) Acuut progressief krachtsverlies

Beleid (2) Begeleiding Pijnbestrijding Verlichting klachten en symptomen Geruststelling, te verwachten beloop Maak duidelijke afspraken (controles) Psychosociale risicofactoren Zo nodig oefen- of fysiotherapie (t.b.v. Reactiveren) Zo nodig contact bedrijfsarts (inventarisatie arbeid) Reactivatie-periode: 6-12 weken Pijnbestrijding Analgetica evt. i.c.m. benzodiazepines

Medicamenteuze therapie Stap 1: Paracetamol 500mg 3-6dd1 of 3dd2 Stap 2: NSAID's: Ibuprofen 400mg of 600mg 3dd1 óf Diclofenac 25mg of 50mg 2-3dd1 of 75mg 2dd1 óf Naproxen 250mg of 500mg 2dd1 Stap 3: Stap 1 of 2 i.c.m. Codeïne 20-40mg 3-5dd (+ laxans) Tramadol 50-200mg 2-4dd (max. dosis 400 mg/dag) Stap 4: Morfine (i.c.m. Laxans, PCM en NSAID) Opbouw 10-20mg 4-6dd óf Retard tablet 30mg 2dd1 Eventueel benzodiazepines (<2wkn), cave chronisch gebruik

Controles Frequentie afhankelijk van ernst Zo nodig dagelijks, minimaal 1x per week Vervolg beloop aan de hand van Pijn Motorische uitval Proef van Lasègue

Consultatie / verwijzing Neuroloog: Vermoeden ernstige / zeldzame oorzaak Neurochirurg: Cauda-equinasyndroom Acuut ontstane ernstige parese / progressie in dagen Ten behoeve van indicatie tot operatie Onbeheersbare radiculaire pijn (ondanks morfine) Onvoldoende afname klachten na 6-8 weken Tot op heden onduidelijk wanneer optimale tijdstip tot operatieve interventie

Take Home Message Huisarts stelt diagnose LRS middels anamnese en lichamelijk onderzoek Discushernia meest voorkomende oorzaak LRS Natuurlijk beloop meestal gunstig, lagerugpijn kan in wisselende mate blijven bestaan Beleid t.b.v. verlichting klachten & symptomen Bedrust draagt niet bij aan sneller herstel Aanvullende beeldvorming alleen bij vermoeden andere oorzaak of operatie-indicatie Optimale tijdstip voor operatie onbekend