Dr. Lotte Nieuwenhuis Neuroloog Epilepsie en de vrouw Dr. Lotte Nieuwenhuis Neuroloog

Inleiding Verschil vrouw vs. man met epilepsie Epilepsie heeft een invloed op Menstruele cyclus Vruchtbaarheid Anticonceptie Zwangerschap

Menstruele stoornissen 2.5 x hoger bij vrouwen met epilepsie Corticale regulatie HPA-as Ictale en interictale epileptische activiteit Anti-epileptica Anti-epileptica (AEDs) beïnvloeden metabolisme steroid hormonen Feedback mechanisme hypothalamus en hypofyse Enzyminducerende AED: cytochroom P450 Carbamazepine, oxcarbazepine, fenytoine, fenobarbital en topiramaat (> 200 mg/d) PCOS

PolyCysteus Ovarium Syndroom PCO 10 cystes met diameter 2-8 mm Frequenter bij vrouwen met epilepsie S Obesitas, hirsutisme, acne Verhoogde androgenen Gestegen LH:FSH ratio Chronische anovulatie Insulineresistentie Frequenter bij gebruik Valproaat, reversibel

Anticonceptie en epilepsie Ongewenste zwangerschap ↑ 0.7 → 3.1/1000/jaar Enzyminducerende AED: cytochroom P450 Verminderen werking contraceptiva Geen verandering in werking contraceptiva Carbamazepine Valproaat Oxcarbazepine* Lamotrigine Fenobarbital Gabapentine Fenytoine Levetiracetam Primidone Pregabaline Topiramaat* Tiagabine Vigabatrine

Anticonceptie bij epilepsie Niet-enzym-inducerende anti-epileptica Alle actuele methoden geschikt Enzyminducerende anti-epileptica 50 tot 100 ug OE per pil (evt 2 sub50 pillen, dan ook voldoende progestageen) Betrouwbaarheid pil nog steeds minder ! (maar veiliger dan andere AC maatregelen) Mirena: veilig Implantaat progestageen: niet veilig Prikpil: om de 10 i.p.v. 12 wk. Morning afterpil: efficiënte twijfelachtig Betrouwbaarheid van hoog OE pil nog steeds wat minder maar beter dan alle andere anticonceptieve middelen ! Het is niet duidelijk of de MAP ook minder effectief is.

Orale anticonceptie en Lamotrigine Spiegel Lamotrigine daalt tot 50 % ! Spiegels bepalen voor en na start OAC (niet in stopweek !) Eventueel ophogen LTG (cave bijwerkingen stopweek) Kliniek laten bepalen om dosis aan te passen

Voorlichting over zwangerschap Start bij stellen van diagnose van epilepsie / puberteit Zwangerschap vaak niet gepland of pas advies vragen op moment van zwangerschapswens 38-48% geeft aan informatie gekregen te hebben

Voorlichting over zwangerschap Risico voor de epilepsie van moeder Teratogene risico’s van de medicatie Preconceptuele suppletie met foliumzuur Mogelijkheden en beperkingen van de prenatale diagnostiek Risico’s rond bevalling en kraambed

Epilepsie en zwangerschap Overgrote deel van vrouwen met epilepsie Normale zwangerschap Normale bevalling Ongewijzigde aanvalsfrequentie Gezonde baby tot 96% MAAR hoog risico zwangerschap Strikte follow-up medisch én gynaecologisch Structurele echografie:18 tot 22 weken Vruchtwaterpunctie: serum AFP + echo Bevalling in het ziekenhuis

Aanvalsfrequentie tijdens zwangerschap Stijging: 8-46% Slechte controle voor conceptie Therapietrouw (Braken) Inadequate reductie van AED voor/tijdens zw Slaapdeprivatie Vermindering: 15-53% Niet-gegeneraliseerde aanvallen hebben geen aangetoond effect op zwangerschap Gegeneraliseerde aanvallen en status epilepticus kunnen negatief effect hebben GTCI: anecdotisch foetale bradycardie of abortus, ruptuur placenta... 50% kans overlijden foetus bij convulsieve status van moeder

Zwangerschap en anti-epileptica Herbekijken anti-epileptica Aanvalsvrij Zo laag mogelijke aanvalsfrequentie Afbouw anti-epileptica indien > 2 jaar aanvalsvrij Laagst effectieve dosis Monotherapie, Valproaat vermijden in mono- en polytherapie Afbouw of staken AED ruim voor planning zwangerschap Stop anti-epileptica kort voor of tijdens zwangerschap wordt afgeraden

Zwangerschap en anti-epileptica Werkzame concentratie anti-epileptica ↑ klaring: ↑ distributievolume + flow naar lever Verlaagd serum-EW: ↓ gebonden doch niet ongebonden (=aktief) medicijn Dosis aanpassen op klinische gronden! Kort na geboorte terug naar dosis voor zwangerschap Lamotrigine ↓ spiegel tot 50% Toegenomen frequentie en intensiteit van aanvallen Dosis aanpassen op basis van spiegel ↑ 3 tot 10 dagen na bevalling Mogelijks gelijk voor andere nieuwere AED

Teratogeniciteit van anti-epileptica AED zwangerschaps registers EURAP: an international registers North American AED pregnancy register UK Epilepsy and Pregnancy Register Pharmaceutical company registers Risico majeure congenitale malformatie Algemene populatie 1-3% Vrouwen met AED 4-6% 3% monotherapie 17% polytherapie

Majeure congenitale malformaties Fenytoïne Cheilognatopalatoschisis (1.8%), craniofaciale afwijkingen, nagel en distale phalangeale hypoplasie Fenobarbital (4.2%) Cardiovasculaire malformaties (2%), gespleten lip Carbamazepine (2.8%) Spina bifida (0.5-1%) en hypospadie

Majeure congenitale malformaties Natriumvalproaat (North American AED pregnancy register) Spina bifida (1-2% vs 0.07%), hartafwijkingen, urogenitale en craniofaciale malformaties... Dosis gerelateerd (UK pregnancy register) 5.1% < 1000 mg/d 9.1% > 1000 mg/d Piekconcentratie vermijden (3x/d vs chrono-vorm) Polytherapie (17%) Hoger risico indien ook Valproaat erbij Oude AED Dosis + polytherapie

Congenitale afwijkingen en LTG International Lamotrigine Pregnancy Registry, 1992- 1707 zwangerschappen in Maart 2005 Lamotrigine monotherapie 2.9% Dosisgebonden Lamotrigine polytherapie Exclusief Valproaat: 2.7% Inclusief Valproaat: 11.7% Andere nieuwe anti-epileptica: gunstige resultaten in monotherapie doch series zijn klein.

Mineure afwijkingen Leiden niet tot ernstige aantasting of dood Dysmorfe kenmerken Klein bij geboorte Trage postnatale groei Trage cognitieve ontwikkeling Studies ontbreken

Foliumzuur suppletie 0.4 mg/d: 4 mg/d Vanaf zwangerschapswens tot 8 weken na conceptie Bij iedere zwangerschap Reductie risico op neurale buisdefecten van 50-70% 4 mg/d Neurale buisdefect bij voorgaande zwangerschap Aangetoond foliumzuurdeficiëntie Foliumzuurafhankelijke aandoening Patiënten met AED: geen harde bewijzen toch advies.

Epilepsie en bevalling Oude studies 3 x hoger risico: toxemie, preëclampsie, placentabloeding, prematuriteit Recente studies Geen verhoogd risico Risico op aanval tijdens bevalling Slaapdeprivatie, pijn, AH, emotionele stress Advies: epidurale anaesthesie, vroegtijdig 1-2 %: GTCI tijdens bevalling, vrouw met actieve epilepsie 1-2%: Aanval binnen 24 uur na bevalling Bevalling in ziekenhuis: reanimatie moeder en kind

Vitamine K profylaxis Hemorrhagische ziekte bij neonaat Enzym-inducerend anti-epilepticum 20 mg/d Vit K, laatste maand zwangerschap Of 10 mg IV bij moeder tijdens partus Post partum: 1 mg vit K IM bij kind Borstvoeding: 0.025 mg/d van 2e week tot en met 3e maand aan kind

Epilepsie en borstvoeding Lage dosis anti-epileptica in borstvoeding Geen contra-indicatie Eerder geadviseerd CAVE Accumulatie AED: beperkte afbraak bij kind Benzo’s en PB: slaperigheid Op geleide kliniek kind Bijwerkingen Ontwenning

Verzorging post-partum Risico baby bepaald door Aanvalstype, ernst en frequentie Bad in aanwezigheid van iemand anders Voeden in bed of op de grond Voorzorgen bij het dragen Voldoende nachtrust

Conclusies Regelmatige gynaecologische follow-up bij iedere vrouw met epilepsie Tijdens Zwangerschap Monotherapie in zo laag mogelijke dosis Aanvalsvrijheid primeert Foliumzuur 4 mg/dag Vit K toediening Adequate Prenatale diagnostiek