Oesophaguscarcinoom. Resectie en buismaagreconstructie Richard Groenendijk, chirurg Onderwijs Schakels in de zorg Isala Theater 28 Maart 2013

Epidemiologie oesophaguscarcinoom Incidentie NL: 10 per 100.000 mannen en 3,3 per 100.000 vrouwen Aanzienlijke toename incidentie:  1989: 684 nieuwe patiënten 2009: 1900 nieuwe patiënten Meestal ouder: comorbiditeit! Relatieve toename incidentie adenocarcinoom, vooral bij mannen  1940: 90% plaveiselcelcarcinoom vs. 10% adenocarcinoom Nu: 60% plaveiselcelcarcinoom vs. 40% adenocarcinoom Rel 5-jrs overleving 8 %(88-92) naar 15% 2003-2007 Hoge mortaliteit Volumediscussie NB: heeft bij de man het maagcarcinoom uit de top 10 verdrongen

Etiologie Belangrijkste risicofactoren: Plaveiselcelcarcinoom: roken en alcoholgebruik Adenocarcinoom: Barrett-oesophagus (RR 30-125) Plummer-Vinson syndrome (PVS), also called Paterson-Brown-Kelly syndrome or sideropenic dysphagia presents as a triad of dysphagia (due to esophageal webs), glossitis, and iron deficiency anemia.[1] Barrett: plaveiselepitheel distale oesophagus vervangen door metaplastisch cilinderepitheel (chronische reflux). Achalasie: Achalasie van de slokdarm is een zeldzame chronische ziekte waarbij de innervatie (zenuwvoorziening) van de slokdarm beschadigd is. Dit leidt er toe dat de sluitspier tussen slokdarm en maag niet meer goed functioneert en er geen normale peristaltiek meer plaatsvindt bij het slikken. Het voedsel blijft hierdoor in de slokdarm staan en kan slechts moeilijk naar de maag passeren.

Barrett 30-125x verhoogd risico op Ca. 3:1 man:vrouw (doch 0,5 %/ jr) 3:1 man:vrouw Nederland 140.000 mensen Barrett Schemata periodiek onderzoek EMR; PA. RF-ablatie (zonder PA)

Symptomen Alarmsymptomen: Dysfagie Gewichtsverlies Ernstig braken Hematemesis Anemie met reflux/dyspeptische klachten  nadere diagnostiek refluxklachten patiënten >45-55 jaar Helaas treden symptomen pas laat op. Klieren in de hals is ook een (te) laat symptoom. Op proef medicamenteus behandelen bij dyspeptische klachten

Diagnostiek Is patient “curabel” Is patient operabel Screenen op metastasen Is patient operabel - Co-morbiditeit Is de tumor resectabel Doorgroei in omgeving Kliermetastasen lokaal/regionaal

Diagnostiek (vet=standaard) Endoscopie met biopten  diagnose oesophaguscarcinoom: Lokaliseren bulk tov z-line; afstand UES en Z-line; barrett-slijmvlies? EUS  T- en N-stadium, evt FNA CT-hals/thorax/abdomen of CT-thorax/abdomen + externe echografie hals  M-stadium 4. Brochoscopie, evt biopten. PET-scan/PET-CT (op indicatie) Selectieve angiografie van de vascularisatie van de maag (bij cardiovasculair gecompromiteerde patienten) Cervicale slokdarm: distale rand cricoïd – proximale rand manubrium sterni Bovenste thoracale slokdarm: manubrium sterni – bifurcatie Onderste thoracale slokdarm: bifurcatie – gastro-oesofagale overgang. EUS = endoscopische ultrasonografie T: doorgroei in wand en omliggende structuren N: verdachte regionale lymfeklieren M: ander orgaan (lever meest), cervicale klieren, klieren rond truncus coeliacus.

Stadiëring (1) Per 1 januari 2010 middels TNM 7 classificatie Primaire tumor: Tx: primaire tumor niet vast te stellen T0: geen bewijs voor primaire tumor Tis: hoog-gradige dysplasie T1: invasie lamina propria, muscularis mucosae of submucosa T1a: invasie lamina propria en/of muscularis mucosae T1b: invasie submucosa T2: invasie muscularis propria T3: invasie adventitia T4: invasie aangrenzende structuren T4a: invasie pleura, pericard, diafragma  resectabel T4b: invasie aorta, wervels, trachea  irresectabel

Stadiëring (2) Regionale lymfklieren: Nx: regionale lymfklieren kunnen niet worden vastgesteld N0: geen regionale lymfklier metastasen N1: 1-2 regionale lymfklier metastasen N2: 3-6 regionale lymfklier metastasen N3: ≥7 regionale lymfklier metastasen Metastasen op afstand: M0: geen metastasen op afstand M1: metastasen op afstand M1a: cervicale lymfklieren/ klieren truncus coeliacus M1b: overig

Peri-operatieve maatregelen Dietetiek 10% gewichtsafname: meer complicaties 40% vertoont (ernstig) gewichtsverlies Logopedie Hulp bij slikproblemen postoperatief POPA Consultering oa cardiologie Hb/ lab afwijkingen

Therapie (1) Neoadjuvante chemo(radio)therapie Significant betere overleving chemotherapie m.n. bij adenocarcinoom (Magic studie) Chemoradiatietherapie mn plaveiselcelcarcinoom (CROSS) Downstaging T4 tumoren m.n. bij plaveiselcelcarcinoom Palliatieve behandeling T4 tumoren Meta-analyse van 10 RCT’s, 1209 patiënten. 5-jaarsoverleving 26% bij palliatieve chemoradiotherapie bij T4-tumoren. De ductus thoracicus (van het Latijnse ductus, gang en het Oudgriekse θοράξ, borstkas) of grote borstbuis is een belangrijk verzamelkanaal van het lymfatisch systeem. Het is het grootste lymfevat in het menselijk lichaam. De ductus thoracicus begint in de cisterna chyli, een lymfezak ventraal van de eerste of tweede lendenwervel, die als verzamelpunt van alle lymfe uit de buikholte, het bekken en de benen geldt. Vanaf de cisterna chyli loopt de ductus thoracicus door het middenrif naar de borstholte, waar hij rechts van de aorta en links van de vena azygos ligt. In de borstholte neemt de ductus thoracicus nog de lymfe uit de borstorganen, en bij de mens ook van de linker arm en het linker deel van het hoofd en de hals op. De ductus thoracicus buigt af achter naar achteren richting de linker halsslagader en de linker vena jugularis interna (binnenste halsvene) om vervolgens uit te monden waar de linker vena jugularis interna en de linker vena subclavia samenkomen

Chemotherapie, cardia (Magic) 3 kuren Epirubicine, Cisplatinum en Capecitabine of Oxaliplatin, Capecitabine Herevaluatie OCR Na herstel 3 kuren Cisplatinum en Taxol Ruim 40% komt daar niet aan toe.

Chemoradiatie (Cross) Wekelijks (6 x) Carboplatin en Paclitaxel Radiotherapie 23 fracties van 1,8Gy Na kuren herevaluatie Na 4-6 weken wachttijd OCR Postoperatief geen andere kuren. Meer naadstenosen?

Therapie (2) Endoscopische en chirurgische therapie Tis- en T1 –tumoren Endoscopische mucosaresectie Vagussparende oesophagusresectie Ablatie therapie argon plasma coagulatie, multipolar electrocautery, laser therapy, cryotherapy, radiofrequency ablation, photodynamic therapy Overige resectabele tumorstadia Transthoracale resectie met intrathoracale anastomose Transthoracale resectie met cervicale anastomose Transhiatale resectie met radicale ‘en bloc’ resectie, tweeveldslymfeklierdissectie of drieveldslymfeklierdissectie A vagal-sparing esophagectomy accomplishes the goal of removing the diseased esophagus (stripping inside-out) while minimizing the physiologic impact of an esophagectomy (dumping and diarree) in patients with early-stage esophageal cancer. Ablatie therapie: meer ervaring bij nodig, PDT bij grote tumoren die lastig te opereren zijn. Voor tumoren van de intrathoracale oesofagus wordt resectie aanbevolen voor de stadiëring T1-3N0-1M0. Voor tumoren van de gastro-oesofageale overgang kunnen de lymfklieren langs de kleine curvatuur van de maag, de arteria gastrica sinistra en de arteria coeliaca en-bloc worden gereseceerd (T1-3N0-1M0-1a).Voor (plaveiselcel-) carcinomen en met name carcinomen die zijn gelegen in de bovenste helft van de oesofagus, is een thoracotomie noodzakelijk om overzicht te krijgen over het operatiegebied. Voor (adeno-)carcinomen van de distale oesofagus en de gastro-oesofageale overgang is de transhiatale oesofagusresectie zonder thoracotomie een goed alternatief. Transthoracale resectie met intrathoracale anastomose = Ivor-Lewis Transthoracale resectie met cervicale anastomose = tri-incisional Radicale ‘en bloc’: radicale dissectie middelste en distale derde deel van mediastinum posterius Tweevelds: thorax  hele mediastinum posterius en abdomen  truncus coeliacus, hepatica communis, lienalis curvatura minor en omentum minus (longitudinale richting via submucosale plexus). Drievelds: thorax, abdomen, hals.

Anatomie

Anatomie 2

Pre-operatief Antibiotica: kefzol, flagyl (vaak stasis) Infuus rechts, hals links vrij houden Omnitract links, schouderniveau Evt ontharen pas op operatiekamer Bij thoracale fase dubbellumen tube en “schroefhouding” naar links.

OesfagusCardiaResectie

Abdominale fase 1 Levermetastasen? Resectabel? Klieren?

Abdominale fase 2

Skeletteren Curv. major

A. Gastro-epiploica

A. Gastrica sinistra

Halsfase

Hals, doornemen slokdarm

Thoracale fase

Strippen, formeren buismaag

Preparaat

Buismaag, nietjesrij overhechten

Doorhalen buismaag

End-to-end/end-to-side oesophago-jejunostomie

Doorvoeren maagsonde

End to Side 3 landenpunt Restant “tuutje” Retentie vocht/voedsel

ETS vs ETE (va 2006) E-S E-E Fistel 21 (62) 33,9% 6 (41) 14,6% P=0,04 Stenosen ? Woltman et al,2010

Hogere oesophaguscarcinomen Ivor-Lewis (1895-1982) Openen thorax over rechts A vue vrijprepareren van de oesophagus Meestal doornemen v.Azygos Lymfeklierdissectie, en block Anastomose hals

Ivor-Lewis

Thoracale fase 1

Thoracale fase 2

Thoracale anatomie

Preparaat

Postoperatief Halswond , handschoendrain 2 Thoraxdrains Medistinumdrain Jejunumfistel Blaascatheter (SPC)

Nazorg, IC Saturatie, RR Mean Voeding vanaf dag 1 enteraal, slokje water mag per os. Maaghevel in situ, NIET opnieuw inbrengen bij “uitval” Halswond open houden Thoraxdrains 15 cm water zuigen, meestal dag 2 waterslot Fysiotherapie

Nazorg, afdeling Continueren voeding, fysiotherapie Dietetiek, logopedie Slokje water per os Cave verslikken. Bed hoofdzijde hoger Mobiliseren

Therapie (3) Minimaal invasieve chirurgie Minimaal invasieve transthoracale resectie Thoracoscopie en laparoscopie in linkerzijligging met cervicale anastomose Thoracoscopie in buikligging en laparoscopie in rugligging met cervicale anastomose Minimaal invasieve transhiatale resectie Laparoscopische transhiatale benadering The surgeon starts with right thoracoscopy with the patient in a prone position. The esophagus and adjoining lymphatics are mobilized and separated from the adjoining structures. The azygos vein is divided. Once full mobilization of the thoracic esophagus is achieved, a chest tube is inserted and the trocars are removed and the patient is put in a supine position. The surgeon now performs laparoscopic dissection of the left gastric vessels and lymphatics. A gastric tube is created and duodenum is kocherized. After full mobilization of the gastroesophageal junction and the tumor at the hiatus, a cervicotomy is carried out and the esophagus is pulled out through the cervical incision. The esophagus is resected and a side-to-side stapled anastomosis is made between the cervical esophagus and the gastric tube. Conventional esophagectomy requires either a laparotomy with a transhiatal dissection or a laparotomy combined with thoracotomy and it is associated with significant morbidity and mortality. In the attempt to decrease morbidity, some surgeons have reported the application of minimally invasive technique of resection of the esophagus. De Paula was the first to report a large series of 48 patients undergoing a total laparoscopic transhiatal esophagectomy (LTH). LTH may be used to treat patients with either benign or malignant esophageal disease because the reconstructive result cervical esophagogastric anastomosis yields good functional outcomes. Here we show the case of a LTH for adenocarcinoma of the lower esophagus.

Therapie (4) Palliatieve behandeling Redelijk tot goede conditie Chemotherapie Radiotherapie Slechte conditie Stent Brachytherapie

Oesophagus-cardia resectie, Naadlekkage Bloeddruk / Circulatie! Hb-gehalte! Saturatie!

Complicaties Hoog thoracale anastomose: Naadlekkage mediastinitis pleura-empyeem

Complicaties Hoog thoracale anastomose: mediastinitis pleura-empyeem Cervicale anastomose: Naadlekkage (halsfistel) (passagère) stembandparese stricturering (45%) Algemeen: letsel ductus thoracicus (chylothorax 1-4%) pulmonale infecties (AB-profylaxe)

Oesophagus-cardia resectie, Pulmonale complicaties Preventie: Selectieve Darm Decontaminatie? Antibiotica enteraal, gr- aerobe micro-org. Anaeroben, endogene gr+ intact Eerste periode parenteraal

Oesophagus-cardia resectie, SDD Meta-analyse (Cochrane), 36 RCT’s 6922 Patienten 65% daling aantal pneumonien, 22% daling mortaliteit, Geen toename resistenties

Prognose Prognostische factoren: Resectievrije marge Lymfklierstatus Micrometastasen 2-jaarsoverleving: Stadium I: 85% Stadium II: 38% Stadium III: 26% Overleving conventioneel en minimaal invasief ongeveer hetzelfde

Recurrence 52% (mediaan 11 maanden) 23% alleen lokaal 15% alleen systemisch 14% gecombineerd

Lymfedrainage

Conclusie

Conclusie Toename incidentie oesophaguscarcinoom (m.n. adenocarcinoom) Risicofactoren: roken, obesitas en Barrett-oesophagus Hoge mortaliteit Conventionele oesofagusresectie gepaard met hoge morbiditeit Minimaal invasieve oesofagusresecties gepaard met lagere morbiditeit en kortere opnameduur

Uitkomstgestuurde zorg? Slokdarm-maagresectie wegens carcinoom: grote ingreep, complicatiegevoelig. Aantal resecties per ziekenhuis verschilt, maar is over het algemeen niet groot. “Laag-volume, Hoog-risico” ingreep. De slokdarmresectie stelt derhalve eisen aan de organisatie: MDL-arts en chirurg, doch ook de afdeling en IC moeten goed ingespeeld zijn. Peri-operatieve zorg en begeleiding zoals dietetiek, logopedie en fysiotherapie beïnvloedt resultaten.

Traject Kwaliteit en Taakverdeling in de Oncologie.Rapport Gezondheidsraad (1994) Tumor-werkgroepen IKR, kwaliteitscriteria (1995 ev). Prestatie-indicatoren IGZ (2004) Richtlijn Diagnostiek en behandeling Oesofaguscarcinoom (CBO, 2005) Relatie volume en mortaliteit oesofagusresecties lijkt aanwezig, geen ondergrens. Advies: Minstens 10 a 20 resecties per jaar. Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ, 2007) Volumegestuurde eis: Minstens 10 resecties per ziekenhuis per jaar. November 2007: Verzoek extra informatie, rapport 2008, verbod ingreep in 13 ziekenhuizen. 2011: Audit via DOCG, DUCA. Nog 26 instituten doen OCR. Februari 2011: Normering NVvH openbaar, vanaf 2012 20 resecties per jaar

Resultaten IJsselland Ziekenhuis 2000-2012 Aantal resecties

Resecties 2000-2008 (90) Gewichtsafname preoperatief: 0-20% (5%)* Wachttijd tot operatie: 3-50 dagen (14)* Neo-adjuvant chemotherapie: 45 patienten Thoraco-abdominaal Transhiataal Resecties: 6 84 Tijdsduur: 160-260 min.(206)* 90-195 min.(123)* IC-opnameduur: 0-6 (5)* Opnameduur: 8-64 (15)* *=mediaan.

Complicaties: Mortaliteit peri-operatief: 3 (3,3%) Recurrensletsel: 5 (1 stridor) Horner: 1 Oes-bronchiale fistel: 2 D.thoracicusletsel: 3 Ontkoppeld: 2 (1 mortaliteit) Cardiopulmonaal: 13 Halsfistel (minor): 19

Regio Rijnmond Noord 2006-2012, n= 150 42 Verwijzingen van SFG 12 geen resectie (29 %) 108 Resecties (12-10-19-19-20-23-5) 30 resecties SFG (28 %)

Geen resectie (n=21) 5 3rd opinion EMC, daar operatie bij 1 3 Slechte alg. conditie/ nierfunctiestoornis, of mentaal ongeschikt 2 Metastase aortop.venster (chemo) 1 Overleden tijdens chemo 1 Benigne divertikel (resectie, geen OCR) 3 Perop. besluit geen OCR (1 bloeding) 6 Proeflaparotomie Levermatastasen Ingroei pericard, aorta

Preoperatief, n=108 75 man, 33 vrouw Leeftijd 45-83 jr (med.66) Gewichtsafname 0-25% (med.3%) Wachttijd voor resectie zonder neo-adjuvante behandeling 7-30 dagen (med.14) Wachttijd tot neo-adjuvante therapie 2 weken. Tijdsduur ok mediaan 103 min.(TH), 206 (TT)

Complicaties, vroeg, met reexploratie (5) Nabloeding hals (1) Oes.Tracheale fistel (1): Halsexploratie, later Stent Blaasbloeding (1): Relaparotomie Abces pleura (1): Claggett Recurrens bdz (1): Tracheostomie

Complicaties, vroeg, zonder reexploratie (27) Halsfistel: 11 Recurrensletsel: 3 Ritmestoornissen: 5 (2 cardioversie) Pneumonie: 6 Chyluslekkage: 2

Late Complicaties Pylorushypertrofie: 3 Stenose halsanastomose: 8 Plastiek: 2 Stenose halsanastomose: 8 Herhaald oprekken Langdurig halsfistel: 2

Survival IJsselland