Diagnostiek en behandeling van het carpale tunnel syndroom Concept Richtlijn Bespreking 23 februari 2005 Dr M. de Krom, neuroloog Academisch Ziekenhuis Maastricht

Interdisciplinaire werkgroep Richtlijnen CTS Gesteund door “Ontwikkelen en implementeren Medisch Specialistische Richtlijnen” Orde Medisch Specialisten Kwaliteitsinstituut Gezondheidszorg CBO Opgesteld adhv AGREE (Appraisal Guidelines Research&Evaluation) - instrument Tbv alle zorgverleners CTS-patiënt Twee jaar, 10 vergaderingen

Richtlijnen CTS: Indeling Epidemiologie en risicofactoren Diagnostiek Therapie Conservatief: spalk, corticosteroïdinjecties Operatief: open en endoscopisch Arbeid en CTS Implementatie en indicatoren

Samenstelling werkgroep Richtlijnen CTS (1) Dr M. de Krom, neuroloog, voorzitter Drs J. van Croonenborg, Drs J. Wittenberg secretaris, CBO Dr G. Blaauw, neurochirurg M. Dapper, ergotherapeut Dr A. Gerritsen, epidemioloog Dr J. de Graaf, chirurg Dr P. Hoogvliet, revalidatie arts B. Hoppel, fysiotherapeut Drs M. Iprenburg, orthopeed

Samenstelling werkgroep Richtlijnen CTS (2) Drs E. Kramer, bedrijfsarts Dr A. Mink van der Molen, plastisch chirurg Drs C. den Otter, verzekeringsarts Drs W. Roelfsema, huisarts Drs H. van Santen-Hoeufft, reumatoloog Dr R. Scholten, epidemioloog Prof Dr F. Spaans, klinisch neurofysioloog Prof Dr C. van Veelen, neurochirurg

Definitie CTS Geen gouden standaard Symptomen tgv compressie n. medianus in carpale tunnel Klinische diagnose ondersteunen mbt afwijkend elektrofysiologisch onderzoek voor maximale zekerheid

Karakteristieke anamnese CTS Nachtelijke tintelingen en pijn n. medianus verzorgde vingers, evt alle vingers Gewekt uit slaap Klachten trekken evt. door naar arm en schouder Vaak bdz., meest aan dominante hand Stoornissen gevoel en kracht overdag

Stelling 1: Epidemiologie CTS wordt in NL ondergediagnostiseerd*: CTS komt voor bij: Ruim 9% van de vrouwen (25-74jr) 5,8 (B.I.:3,5-8,1) % niet herkend 3,4(B.I.:1,5-5,3)% wel gediagnosticeerd 0,6 (0,02-3,4)% van de mannen (25-74jr) J Clin Epidemiol 1992;45:373-376

Stelling 2: (Provocatie)testen Het gebruik van klinische (waaronder provocatie-) testen voor het stellen van diagnose CTS wordt afgeraden. Meeste onderzoeken in tweede lijn bij patiënten en (gezonde) vrijwilligers Onderzoek in algemene bevolking*: kans op CTS bij positieve test 35-70% (3 beste testen in combinatie 71%) bij negatieve test 41-62% *Lancet 1990;335:393-395

Stelling 3:Electrofysiologie Elektrofysiologisch onderzoek ter verificatie klinische diagnose wordt aanbevolen, zeker wanneer operatie wordt overwogen NVKNF*/ AAEM: meest sensitieve testen sensibele geleidingstijd n. medianus bij pols te vergelijken met evenlang ander traject n. medianus of n. ulnaris Oppervlakte- electroden nauwelijks belastend, antidroom bepaald, ring-electroden Δ DSL n. medianus-n. ulnaris > 0,4 ms afwijkend Geen indicatie naald-EMG m. abd. poll. brevis *www.nvknf.nl

Stelling 4: Beeldvorming Ultrasonografie (US) of MRI bij diagnostiek CTS alleen bij verdenking structurele afwijkingen in carpale tunnel MRI lagere specificiteit, kostbaar, niet gemakkelijk beschikbaar in NL voor deze indicatie US lagere sensitiviteit, aspect zenuw over langer traject te beoordelen, overal in NL beschikbaar, specifieke vaardigheden vereist Muscle Nerve 2003;27:26-33 Neurology 2003;61:389-391 Neurology 2002;58:1597-1602

Stelling 5a: Co-morbiditeit Overweeg bij anamnese en lichamelijk onderzoek DD mogelijkheden: Letsel nn. digitales n. medianus in handpalm, proximale letsels n. medianus, Ulnaropathie, plexopathie, cervicale radiculopathie, polyneuropathie Vasculair thoracic outlet syndroom MS, cervicale ruggenmergsprocessen Herseninfarct Aandoeningen steunapparaat

Stelling 5b: Co-morbiditeit Routinematig laboratoriumonderzoek naar co-morbiditeit bij CTS wordt niet aanbevolen Bij CTS verhoogde prevalentie van DM, hypothyreoidie en reumatoide arthritis CTS zelden beginsymptoom van DM, hypothyreoidie en reumatoide arthritis Onvoldoende bewijs voor routine lab onderzoek op DM, hypothyreoidie en reumatoide arthritis Clin Chem 2003;49:1437-1444

Stelling 6: Risicofactoren Risicofactoren voor een CTS zijn: Diabetes mellitus, RA Andere aandoeningen spier-, skeletstelsel Misvormingen carpale tunnel Hypo-/hyperthyreoidie Zwangerschap, ovariëctomie, mgl OAC Overgewicht Positieve familie anamnese Vrouwelijk geslacht, leeftijd 40-60 jaar

Stelling 7: Risicofactoren Arbeidsgerelateerde risicofactoren voor CTS: Hoog-repeterend (kort-cyclisch) werk Krachtsuitoefening met de hand Hand-arm trillingen Ongunstige werkhoudingen Combinaties

Stelling 8: Behandeling CTS: Altijd behandeling noodzakelijk? Licht CTS, onbehandeld: na 1-11 jaar 33% klachtenvrij* Onbehandeld CTS: na 10-15 maanden bij ongeveer 25% significante verbetering ** CTS-klachten tijdens zwangerschap: 1 jaar p.p. 46% spontaan klachtenvrij*** *Muscle Nerve 1998;21:711-721 **Neurology 2001;56:1459-1466 ***Neurology 2002; 59:1643-1646

Stelling 9: Behandeling Ernst klachten (= functieverlies bij ADL of werk) richtsnoer bij behandeling CTS: Bij weinig klachten (geen beperking): Expectatief beleid Ergonomische aanpassingen bij CTS tgv arbeid Conservatieve behandeling (spalk, lokale injectie met corticosteroïden) Bij ernstige klachten (wel beperking): Operatie

Stelling 10: Behandeling Bij CTS en hypothyreoïdie of reumatoïde artritis (RA): Eerst effect behandeling onderliggende aandoening afwachten alvorens CTS rechtstreeks te behandelen Bij RA aan de pols voorkeur voor corticosteroïd injecties als eerste behandeling

Stelling 11: Behandeling Bij CTS en zwangerschap: Expectatief Conservatieve behandeling heeft voorkeur Evt. in uiterste geval operatie

Stelling 12: Behandeling Behandelingsvoorwaarden en -opties: Operatie bij voorkeur alleen bij kenmerkende CTS-anamnese en bijpassende afwijkende electrofysiologie Bij niet kenmerkende anamnese en (toch) afwijkende zenuwgeleiding over de pols geen indicatie voor operatie Meld patiënt verschil in effectiviteit en complicaties conservatieve en chirurgische behandeling In de regel primair conservatieve therapie, maar op verzoek patiënt toch operatie als eerste optie In afwachting operatie evt. conservatieve therapie

Stelling 13: Behandeling Conservatieve behandelingsmogelijkheden: Spalk Lokale corticosteroïdinjecties Effect conservatieve therapie meestal tijdelijk Overige

Stelling 14: Behandeling Spalkbehandeling: Geen voorkeur voor maatspalk of bepaald merk confectiespalk Spalk in elk geval ‘s nachts te dragen Indien effectief blijkt dat binnen 2 weken Indien geen effect na 6 weken is voortzetting zinloos Geen verschil in effectiviteit spalk + NSAID tov corticosteroïd injectie (8 weken)

Stelling 15: Behandeling Lokale corticosteroïd injectie: Effectief in verbetering klachten (3-6 weken) Kort- en langwerkend steroïd even effectief Voorkeur voor lage dosis (25 mg hydrocortison) * Corticosteroïd injectie effectiever dan orale corticosteroïden (8-12 weken) *BMJ, Oct 1999; 319: 884 - 886

Stelling 16: Behandeling Er is geen plaats voor andere conservatieve en niet effectief gebleken behandelingsopties zoals: Vitamine B6, diuretica, NSAIDs Zenuw/pees gliding oefeningen Therapeutische “ touch” Magneet therapie Yoga Ultrageluid

Stelling 17: Behandeling Operatieve behandeling: Geen voorkeur voor open of endoscopische behandeling Endoscopische behandeling technisch moeilijker Geen verschil in kans op complicaties Endoscopie: vaker neurapraxie, doofheid, tintelingen Open ingreep: vaker wondproblemen (infectie, hypertrofisch / pijnlijk litteken) Bij operatie (=klieving lig. carpi transversum) geen indicatie voor interne neurolyse, epineurotomie, tenosynovectomie Liever open ingreep bij recidief operaties, zwelling/tumoren in of bij carpale tunnel

Stelling 18: Behandeling Informeer patiënt wat post-operatief te verwachten: Tot 3-6 maanden post operatief evt. last van Verlies van kracht, handigheid Littekenpijn Gevoeligheid duim- / pinkmuis (Langzaam herstel van) gevoelsvermindering Tintelingen

Stelling 19: Behandeling Overweeg onvoldoende klieving / recidief bij: Weinig of niet verbeterde klachten Weinig of niet verbeterd elektrofysiologisch onderzoek 3 maanden post-operatief Recidief CTS alleen betrouwbaar te diagnosticeren indien bij 2 postoperatieve zenuwgeleidings-onderzoeken geen verdere verbetering of zelfs progressieve afwijkingen

Stelling 20: CTS en Arbeid Arbeidsgeneeskundige aspecten: Geen voegdiagnostiek mogelijk geen betrouwbare opsporingsmethode beschikbaar Bij arbeidsgerelateerd CTS: verwijzing naar bedrijfsarts Bij vastgesteld CTS: Interventie door aanpassen houding, belastingsduur Oefeningen voor, training van patiënt Inventarisatie herstelbelemmerende factoren Werkhervatting na operatie pas bij volledige wondgenezing: 4 (bij licht werk) tot 6 (bij middelzwaar werk) weken 12 weken bij zwaar werk

Discussie Opmerkingen konden gestuurd worden naar secretariaat: Bureau@neurologie.nl Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Richtlijn Diagnostiek en Behandeling Carpale Tunnel Syndroom via Volledige tekst Richtlijn Diagnostiek en Behandeling Carpale Tunnel Syndroom via www.neurologie.nl of www.cbo.nl

Discussie 1 Stelling 1: Epidemiologie Onderdiagnostiek

Discussie 2 Stelling 2: Het gebruik van klinische (waaronder provocatie-) testen wordt afgeraden

Discussie 3 Stelling 3: Electrofysiologisch onderzoek ter verificatie klinische diagnose wordt aanbevolen, zeker wanneer operatie wordt overwogen

Discussie 4 Stelling 4: Ultrasonografie (US) of MRI bij diagnostiek CTS alleen bij verdenking structurele afwijkingen in carpale tunnel

Discussie 5 Stelling 5: Routinematig laboratoriumonderzoek naar co-morbiditeit bij CTS wordt niet aanbevolen

Discussie 6 Stelling 6: Somatische risicofactoren

Discussie 7 Stelling 7: Arbeidsgerelateerde risicofactoren

Discussie 8-19 Stelling 8-20: Behandeling: Op geleide ernst klachten: Expectatief Ergonomische aanpassingen Behandeling reumatoïde artritis, hypothyreoïdie Conservatief Spalk Corticosteroïdinjectie Operatie Open Endoscopisch

Discussie 20 Stelling 20: Arbeidsgeneeskundige aspecten

Discussie 21 Stelling 21: Recidief / onvoldoende klieving

Richtlijn Diagnostiek en Behandeling Carpale Tunnel Syndroom via Volledige tekst Richtlijn Diagnostiek en Behandeling Carpale Tunnel Syndroom via www.neurologie.nl of www.cbo.nl