Artrose, Einde oefening? dr HJCM Pleumeekers Huisartsgeneeskunde NHG congres 19 November 2010

Verwachting deelnemers Nieuwe, diagnostische mogelijkheden. Nieuwe, medicamenteuze interventies. Het nut van fysiotherapie en niet-medicamenteuze therapieën. Nieuwste, chirurgische interventies. Een meer actieve rol als huisarts. Ik vind alle workshops interessant en heb op goed geluk gekozen. 6,3% 10,3% 39,6% 2,9% 39,7% 1,1%

4 deskundigen dr Bèr Pleumeekers, huisarts dhr Sven Bonardt, fysiotherapeut dr Koen Bos, orthopedisch chirurg prof dr Sita Bierma-Zeinstra, onderzoek artrose/bewegingsapparaat

10 stellingen U stemt voor of tegen Discussie Achtergrondinformatie Take-home

Diagnostiek artrose knie en heup Stelling 1. De kans op radiologisch aantoonbare gonartrose bij een 55 jarige man met een pijnlijke rechter knie en ochtendstijfheid gedurende 10 minuten en crepitaties in de knie bij lichamelijk onderzoek is…   Laag (< 25%) Hoog (> 50%)

Bij ≥ 3 criteria kans op gonartrose > 62% Gonartrose ACR Kniepijn + Leeftijd > 50 jaar Ochtendstijfheid < 30 min Crepitaties Gevoelige benige structuren Verbreding benig deel van de knie Geen temp verhoging knie Bij ≥ 3 criteria kans op gonartrose > 62% Bij ≤ 2 criteria kans op gonartrose < 4% × × ×

Diagnostiek artrose knie en heup Stelling 2. MRI onderzoek van de knie is een welkome aanvulling bij de diagnostiek van artrose van heup of knie door de huisarts …   Juist Onjuist

MRI onderzoek Onduidelijke relatie tussen MRI en kliniek Gebrek aan onderzoeken naar doelmatigheid Beperkte capaciteit van MRI Relatief duur

Take-home Gebruik klinische criteria om artrose van heup of knie uit te sluiten dan wel te bevestigen Laat alleen een röntgenfoto maken bij differentiaal diagnostische onzekerheid of onvoldoende informatie op basis van klinische criteria Laat MRI-onderzoek van knie of heup bij verdenking artrose voor de tweede lijn

Medicamenteuze behandeling Stelling 3. Bij patiënten met pijn of een functiebeperking als gevolg van heup- of knie artrose dient men eerst te starten met een proefbehandeling van de maximale dosis paracetamol gedurende minimaal 2 weken.   Juist Onjuist

Paracetamol vrs placebo Pijn PCM beter dan placebo (8/11) Stijfheid PCM niet beter dan placebo (0/3) Functie PCM beter dan placebo (4/5) Overall PCM beter dan placebo (1/2)

NSAID’s vrs Paracetamol Pijn NSAID beter dan pcm (11/14) Stijfheid NSAID beter dan pcm (5/6) Functie NSAID beter dan pcm (2/3) Overall NSAID beter dan pcm (5/9) Echter bij milde klachten: NSAID = Paracetamol

Medicamenteuze behandeling Stelling 4. Locale toepassing van NSAID’s in de vorm van crèmes zijn effectief in de behandeling van patiënten met artrose van de knie of het heupgewricht…   Juist Onjuist

Topicale NSAID’s vrs placebo Pijn t-NSAID beter dan placebo (7/13) Stijfheid t-NSAID beter dan placebo (2/4) Functie t-NSAID beter dan placebo (4/8) Overall t-NSAID beter dan placebo (3/4) Echter, alleen bekend voor knie en handartrose

Topicale capsaicine vrs placebo Pijn t-Caps beter dan placebo (7/10) Stijfheid t-Caps niet beter dan placebo (0/1) Functie t-Caps beter dan placebo (2/4) Overall t-Caps beter dan placebo (3/3)

Take-home Bij patiënten met artrose van de knie of heup is de behandeling gericht op: vermindering van de pijn, verbeteren van de functionaliteit en verminderen van de stijfheid. Experimenteer in het beginfase met zalven die NSAID’s of capsaicine bevatten. Ze geven een redelijke pijnstilling en verbeteren de functie bij patiënten met artrose van knie of hand. Begin bij patiënten met artrose van heup of knie, alvorens te starten met NSAID’s, met een proefbehandeling paracetamol van 4 dd 1 gram gedurende 2 weken.

Fysiotherapie Stelling 5. Het nut van oefentherapie kan bij de behandeling van artrose niet voldoende benadrukt worden…   Juist Onjuist

Fysiotherapie Stelling 6. De effecten van oefentherapie zijn groter, naarmate de artrose uitgebreider is…   Juist Onjuist

Fysiotherapie & voorlichting Het is voor de patiënt moeilijk om alle informatie te bevatten wanneer die in één sessie gegeven wordt. De voorlichting moet afgestemd worden op de individuele patiënt, rekening houdend met illness beliefs, controllability en durability

Oefentherapie Oefentherapie moet bestaan uit: - Spierversterkende oefeningen - Verbeteren uithoudingsvermogen Patiënten moeten worden gestimuleerd de oefentherapie zo lang mogelijk vol te houden - zo nu en dan herhaalsessies

Take-home Geef reeds in een vroeg stadium bij artrose van knie of heup, voorlichting aan de patiënt over de invloed van Lifestyle op het beloop. Begin zo vroeg mogelijk met oefentherapie, dan is het effect het grootst Motiveer de patiënt om door te gaan met oefentherapie om zodoende de effecten langer te behouden

Braces en zooltjes Stelling 7. Braces en zooltjes zijn een nuttige aanvulling op de behandeling van patiënten met artrose van de heup of de knie…   Juist Onjuist

Take-home Braces en zooltjes zijn altijd duur en meestal waardeloos

Chirurgische behandeling Stelling 8. Artroscopie met lavage van de knie heeft in het algemeen een gunstige invloed op de pijn en verbetert de functie bij patiënten met gonartrose… Juist Onjuist

Artroscopische lavage knie Artroscopische lavage en nettoyage van de knie hebben geen positief effect op pijnscore en de kwaliteit van leven Alleen bij slotklachten met grote fragmenten kan AL overwogen worden.

Chirurgische behandeling Stelling 9. Het is aangetoond dat een valgiserende tibiakop-osteotomie bij gonartrose beter is dan conservatieve behandeling…   Juist Onjuist

Tibiakop-osteotomie Valgiserende TKO leidt tot pijnreductie en functieverbetering Er is geen bewijs dat TKO beter is dan conservatieve behandeling 75% is pijnvrij gedurende 10 jr Activiteiten niveau en levensverwachting bepalen mede de keus van HTO of UKP UKP is definitief en heeft minder complicaties

Chirurgische behandeling Stelling 10. Bij een patiënt, met een heupartrose, die jonger is dan 55 jaar, is de kans om 10-jaar na een correctieve osteotomie nog pijnvrij te zijn, minder dan 50% …   Juist Onjuist

Heup Osteotomie HO geïndiceerd bij jonge mensen met lichte coxartrose met corrigeerbare afwijkingen Bij jonge patiënten met HO is de 10-jaar pijnvrije interval > 80% Bij oudere patiënten met vergevorderde klachten Total Hip Operatie

Take-home Verwijs patiënten met gonartrose voor lavage alleen bij evidente slotklachten Verwijs patiënten met gonartrose en een actieve levensstijl die therapieresistent zijn voor een Tibiakop-osteotomie Verwijs jonge, therapie resistente patiënten met coxartrose voor een correctie osteotomie

Actieve rol huisarts Vakmanschap Terughoudendheid bij de prescriptie Helder over bewegen en afvallen Gericht verwijzen