Richtlijn obstipatie: wat te doen en wat te laten? Samen nog Beter 23-04-2010 Merit Tabbers, kinderarts MDL, EKZ/AMC Maaike van Kuyk, gezondheidszorgpsycholoog, UMC Utrecht, WKZ Maaike

Programma Inleiding ontwikkeling Richtlijn Casus 1: Aniek Casus 2: Joris maaike

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen? Looptijd project: 1 december 2007 tot en met 31mei 2009 Multidisciplinaire richtlijn

Participerende verenigingen Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlands Instituut van Psychologen Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Vereniging Anusatresie Vereniging Ziekte van Hirschsprung Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht Merit

Voor wie is de richtlijn bedoeld en wat is het doel? kinderen van 0 tot 18 jaar met obstipatie alle behandelaren in zowel de eerste-, tweede- als derdelijns gezondheidszorg Doel: beter herkenning optimalisering diagnostiek optimalisering behandeling Merit

Casus 1: Aniek; 2,8 jaar Ontlastingsproblemen sinds 6 maanden 1x/4-8 dagen harde ontlasting in luier Ontlasting is zeer pijnlijk Frequent last van buikkrampen, dan angstig gedrag, huilen, vastklampen aan moeder Eet slecht: geen brood, fruit, wel 1/2 potje warm eten en koekjes; Drinkt voldoende Maaike

Casus Aniek: naar de huisarts Wat te doen? Diagnose stellen Alarmsymptomen Wat te laten? Rectaal toucher Buikoverzichtsfoto Maaike

Definitie functionele obstipatie Stap 1 De arts denkt aan obstipatie bij klachten zoals bijvoorbeeld overmatig huilen (zuigeling), niet (kunnen) defeceren, ophoudgedrag en pijn bij de ontlasting, (acute) buikpijn of fecale incontinentie Stap 2 Het kind heeft obstipatie wanneer het voldoet aan 2 of meer van de Volgende criteria (Rome III-criteria): A. Leeftijd 0-4 jaar 1. defecatiefrequentie  2 per week 2. fecale incontinentie ≥ 1 episode per week indien zindelijk 3. ophouden van ontlasting 4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie 5. grote hoeveelheid ontlasting in luier/ toilet 6. grote fecale massa in abdomen of rectum Merit

Definitie functionele obstipatie B. Ontwikkelingsleeftijd vanaf 4 jaar* 1. defecatiefrequentie  2 per week 2. fecale incontinentie ≥ 1 episode per week 3. ophouden van ontlasting 4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie 5. grote hoeveelheid ontlasting die het toilet verstopt 6. grote fecale massa palpabel in abdomen of rectum * Mogen niet voldoen aan IBS (Irritable Bowel Syndrome)-criteria: Minimaal 2 maanden klachten van alle volgende symptomen: 1.Abdominale discomfort of pijn samen met ≥ 2 van de volgende symptomen gedurende minimaal 25% van de tijd: a. Symptomen verbeteren na defecatie b. Start symptomen gaat samen met verandering in defecatiefrequentie c. Start symptomen gaat samen met verandering in vorm van de ontlasting 2.Geen aanwijzingen voor inflammatoire, anatomische, metabole, of neoplastische ziekten die de symptomen verklaren. Merit

Definitie functionele obstipatie Stap 3 Het kind heeft functionele obstipatie wanneer er geen alarmsymptomen zijn De definitie is in overeenstemming met de ROME-III criteria, maar zonder tijdscriterium. Rectaal toucher (RT) heeft aanvullende diagnostische waarde indien aan één van de anamnestische Rome III criteria wordt voldaan Een positieve bevinding bij RT bevestigt de diagnose obstipatie, een lege ampul of normale feces bij RT geeft geen informatie Wanneer het kind aan geen van de Rome III criteria voldoet heeft het RT geen aanvullende waarde → Deze aanbeveling geldt ook voor kinderen met een verstandelijke beperking. Merit

Welke alarmsymptomen uit de anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek wijzen op een organische oorzaak van obstipatie? Merit

Welke alarmsymptomen uit de anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek wijzen op een organische oorzaak van obstipatie? Merit

Rectaal toucher Rectaal toucher (RT) heeft aanvullende diagnostische waarde indien aan één van de anamnestische Rome III criteria wordt voldaan: →Aniek voldoet al aan 2 criteria

Buikoverzichtsfoto (X-BOZ) Merit

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van vezels? Merit

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van vocht? Merit

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van beweging? Merit

Casus Aniek: Wat is het beleid van de huisarts? Wat te doen? Uitleg (psycho-educatie) Dieet- en bewegingsadviezen Poepdagboek Wat te laten? Nadruk op toilettraining (want jonger dan 4 jaar!) Maaike

Casus Aniek: poepdagboek

Casus Aniek: evaluatie bij de huisarts na 2 weken Er is geen verbetering Wat te doen? Start medicatie Evaluatie na 2 weken (adhv poepdagboek!) Wat te laten? - Klysma’s Maaike

Obstipatie en medicatie Wat te doen? Wat te laten? merit

Meest effectieve en veilige medicamenteuze behandeling? Merit

Meest effectieve en veilige medicamenteuze behandeling? Merit

Meest effectieve en veilige medicamenteuze behandeling? Merit

Meest effectieve en veilige medicamenteuze behandeling? Merit

Meest effectieve en veilige medicamenteuze behandeling? Merit

Casus Aniek: Poepdagboek na 2 weken Maaike

Casus Aniek: evaluatie na 2 weken Maatregelen effectief? Wat te doen? Opnieuw uitleg, dieetadviezen, bewegen Compliance? Aanpassen medicatie Gedrag! Interactieproblemen: doorverwijzen psycholoog Wat te laten? Maaike

Wanneer verwijzen naar de kinderpsycholoog? Als standaard medische behandeling onvoldoende oplevert Hierbij horen ook adviezen rond de zindelijkheidstraining en de toiletgang Bij (forse) angst en vermijdingsgedrag rond de defecatie Bij een sterk verstoorde ouder-kindinteractie rond de defecatie Als gedragsfactoren een effectieve medische behandeling in de weg staan (zoals bijvoorbeeld forse compliance problemen) Bij ontwikkelingsstoornissen

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van gedragstherapie ? Maaike

Casus Aniek: analyse van het probleem door de psycholoog Somatiek: functionele obstipatie Cognities ouders: buikpijn komt door medicijnen, medicijnen maken darm lui, door de medicijnen is ze de hele dag bezig met persen Emoties ouders: het is allemaal heel akelig voor Aniek Gedrag ouders: geven medicatie niet voldoende, bestendigen ophoudgedrag, ouders zijn het onderling niet eens over aanpak Aniek Sociale omgeving: bevestigen cognities ouders Maaike

Casus Aniek: wat doet de psycholoog? Psycho-educatie met beide ouders uitleg over ontstaan ontlastingsproblemen en vicieuze cirkel extra uitleg over medicatie, medicatie advies op schrift meegeven met een escape-beleid uitleg over ophoudgedrag advies: koersen op ontspannen loslaten Opvoedingsondersteuning ouders op een lijn krijgen, elkaar leren ondersteunen en waarnodig corrigeren consequente aanpak Aniek Maaike

Casus Aniek: Hoe gaat de huisarts verder? Wat te doen? Samenwerken met de psycholoog Continueren medicatie gedurende 2 maanden Indien defecatie frequentie 3x/week of meer en geen andere klachten: afbouwen Afbouwen effectief? 2 maanden na stoppen medicatie evaluatie door arts! Wat te laten? Te snel afbouwen van medicatie Achterwege laten evaluatie en follow-up Maaike

Casus 2: Joris; 5 jaar Ontlastingsproblemen ontstaan als zuigeling, verwezen naar kinderarts Jarenlang Lactulose, soms Dulcodruppels Vanaf 3 jaar forse toename obstipatie waarvoor klysma's en extra medicatie voor geschreven door kinderarts Is volledig onzindelijk, heeft forse gedragsproblemen. Komt opnieuw op 5 jarige leeftijd Ouders zijn ten einde raad en weten niet meer wat ze kunnen doen Maaike

Casus Joris: Wat doet de kinderarts? Wat te doen? Diagnose stellen Evalueren medicatie: compliance? Poepdagboek Zijn er gedragsfactoren die de behandeling bemoeilijken? Wat te laten? RT? Buikoverzichtsfoto? Markerstudie? Echografie? Aanvullend onderzoek? Verwijzen naar chirurg voor biopt? Biofeedback?

Markerstudie merit

Echografie Merit

Wanneer is bloedonderzoek voor allergie, coeliakie, hypothyreoїdie en hypercalciëmie nodig om organische oorzaken uit te sluiten? Merit

Wanneer is anorectale manometrie of rectumzuigbiopsie nodig om de ziekte van Hirschsprung uit te sluiten? Merit

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van biofeedbacktraining? Merit

Casus Joris: Poepdagboek Maaike

Casus Joris: wat is het beleid van de kinderarts? Wat te doen? Uitleg geven Medicatie bijstellen Adviezen geven over bewegen en dieet Adviezen geven over toilettraining Wat te laten? Maaike

Adviezen toilettraining Wat te doen? Duidelijk aangeven wat je verwacht van het kind Zorgen voor succes Belonen voor inzet Goede zithouding Motiveren! Wat te laten? Op de wc zetten zonder actief iets te doen Lang laten zitten zonder dat dat iets oplevert Straffen Teleurstelling

Casus Joris: beloop Behandeling stagneert Wat te doen? Wat te laten Evaluatie medicatie: compliance? Zijn er gedragsfactoren die behandeling belemmeren? Verwijzing naar multidisciplinair team Wat te laten Meer van het zelfde blijven doen

Wanneer en naar wie verwijst de kinderarts een kind met obstipatie? Merit?

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van multidisciplinaire behandeling?

Casus Joris: consult multidisciplinair team Wat te doen? Diagnostiek: Fors ophoudgedrag Sprake van defecatie-angst en vermijdingsgedrag Joris heeft geen idee wat hij moet doen om te ontlasten Er is een negatieve ouder-kindinteractie rond de ontlasting Advies: start multidisciplinaire gedragsbehandeling Wat te laten? Biofeedback

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van fysiotherapie?

Casus Joris: behandeling en verloop Doel: zoveel mogelijk zelfcontrole leren over de defecatie, ofwel: Joris moet leren baas te worden over buik en broek. Ouders als co-therapeut Behandeling bij psycholoog en fysiotherapeut in samenwerking met de kinderarts Maaike

Casus Joris: multidisciplinair behandelprotocol Informatie geven Durven ontlasten Willen meewerken Kunnen ontlasten Doen en blijven doen Maaike

Doen en blijven doen: de aanhouder wint! Maaike

Link naar de website www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/Overzicht-richtlijnen/Kindergeneeskunde/