Patientendemonstratie M. Vlooswijk 15 – 2 – 2006

Patient X, 31 jaar Second opinion Weert A: Sinds 6 mnd klachten: Plots tintelingen / doof gevoel beide voeten In enkele dagen opgekropen tot a/d taille Normale kracht, wel snel vermoeide benen (‘verzuren’) Analyse Weert: EMG: vertraagde geleiding n. ulnaris / medianus / peroneus communis bdz, passend bij PNP MRI-ThWK: kleine syrinx Th7-Th9, degeneratieve afwijkingen, geen RIP Vitamine B12 130 (142-725) Start vitamine B12 suppletie

Vervolg casus Beloop: na 3 wk vit B12 klachten verminderd Nu: tintelingen / doof gevoel tenen, mn ‘s avonds last Mictie / defecatie ongestoord Geen sicca syndroom, opvliegers, brandend gevoel, impotentie VG: blanco Intox: alcohol -, roken-, drugs- Wel op feestjes lachgas gebruikt … bij navraag: gedurende een jaar; elke zaterdag; 30-40 ballonnen voldoende voor 25-30 inhalaties van enkele seconden

Vervolg casus NO: Voetheffersparese 4+/4+ Subjectief doof gevoel tenen / voetrug bdz. Vitale sensibiliteit intact (KPD). Vibratiezin verminderd a/d tenen. Areflexie armen en benen Overige geen afwijkingen

Vervolg casus DD snel progressieve sensibiliteitsstoornissen met areflexie Guillain Barre / CIDP Polyneuropathie obv vitamine B12 deficientie Syringomyelie Demyeliniserende aandoening

Vervolg casus Aanvullend onderzoek: MRI-WK: kleine syrinx Th7-9 SSEP: geen centrale sensibele geleidingsstoornis EMG: LP: Leuco’s 1, ery’s 2816, geen bacterien Normaal glucose en totaal eiwit Lues – Geen maligne cellen

Vervolg casus Conclusie: (Axonale) polyneuropathie obv vitamine-B12 deficientie bij lachgas-abusus

Vitamine B12 deficientie Definitie Symptomen Etiologie Pathofysiologie Differentiaal diagnose Aanvullende diagnostiek Beleid Terug naar casus Literatuur

Definities Vitamine B12 = (alle biologisch actieve moleculen die gerelateerd zijn aan) cyanocobalamine Normaalwaarden azM: 150-630 pmol/L

Symptomen Hematologisch Gastrointestinaal Psychiatrisch Neurologisch Macrocytaire anemie en megaloblastaire beenmergveranderingen Gastrointestinaal Glossitis (‘beefy red’ tongue), soms diarree Psychiatrisch Spectrum: depressie / MCI vs dementie Dementie bij vit B12 deficientie verbetert niet bij suppletie Neurologisch

Symptomen: neurologisch Paresthesieen, mn benen: vaak in begin Gecombineerde strengziekte: Myelopathie mn achter- en zijstrengen Perifere neuropathie Klinisch: gestoorde vibratiezin en positiezin, evt ataxie Zelden: spasticiteit (5%), autonome verschijnselen Neuritis optica

Etiologie Pernicieuze anemie = gebrek aan intrinsic factor tgv immuungemedieerde destructie parietale cellen v/d maag Dieet: veganisten, ouderen Gastro-intestinaal: gastrectomie, gastritis, distale ileum problematiek Functionele deficientie: inhalatie distikstofmonoxide (lachgas) Erfelijke / genetische aandoening: mutaties in eiwitten betrokken bij B12-absorptie / mutatie in gen voor intrinsic factor Minimaal 2.5 microgram per dag, liefst 6 microgram. Gemiddeld amerikaans dieet bevat 20 microgram per dag. In de lever kan 3 milligram worden opgeslagen, dus een fysiologische deficientie kan pas na 2 tot 5 jaar optreden. Aangezien mensen volledig afhankelijk zijn van voedsel voor vit B12, en dit vitamine in vlees en zuivel zit, kunnen veganisten een deficientie ontwikkelen. Overigens schijnt het zeewier gebruikt voor sushi-bladen mogelijk wel voldoende vit B12 te bevatten! Risicogroepen: ouderen, veganisten, ook vegetariers en kinderen van vegetariers/ veganisten, HIV-patienten

Pathofysiologie Functies cobalamine: Cofactor bij omzetting homocysteine in methionine Nodig bij omzetting methylmalonyl-CoA in succinyl-CoA Dus bij cobalamine-deficientie stijgen homocysteine en methylmalon-zuur (MMA) in het bloed Hematologische en gastrointestinale problemen: Gebrek aan methionine  gestoorde DNA-synthese in snel delende cellen beenmerg en maagdarmkanaal Foliumzuur wordt onbruikbaar voor purinesynthese Blokkeert vorming v/e cofactor in purinesynthese Foliumzuursuppletie maakt hematologische en GI effecten ongedaan

Vervolg pathofysiologie Neurologische problemen Omgekeerd evenredige correlatie met ernst van anemie en macrocytose Mechanisme niet geheel bekend, twee hypothesen: Gestoorde methioninesynthese  tekort S-adenosymethionine nodig voor synthese myeline fosfolipiden Ophoping van precursors van succinyl-CoA  abnormale incorporatie in ‘branched-chain’ vetzuren  abnormale myelinisatie

Differentiaal diagnose Alle aandoeningen met subacute-chronische neuropathie of myelopathie: Multipele sclerosis Neuroborreliose Neurolues HIV

Aanvullende diagnostiek Lab: Serum vitamine B12 Neurologisch significante deficientie kan reeds bij laag-normale waarden Gemeten wordt totale hoeveelheid; transcobalamine II gebonden fractie is fysiologisch belangrijker Bij twijfel: serum homocysteine en methylmalonzuur (verhoogd) Via internist: evt Schilling test EMG: motorische en sensibele axonopathie Sensorisch > motorisch Distaal > proximaal Normale geleidingssnelheden

Beleid Bij neurologische verschijnselen: minimaal 4 I.m. injecties met 1000ug cyanocobalamine in twee weken Pernicieuze anemie: 1000 ug cyanocobalamine i.m. elke 1-3 mnd Dagelijkse orale suppletie

Terug naar onze casus Lachgas (N2O) inactiveert cobalamine irreversibel Blootstelling aan lachgas bij (borderline) vit. B12 deficientie kan binnen dagen – weken neurologiche verschijnselen geven Chronisch gebruik als recreatiedrug kan ook neurologische symptomen van vit. B12 deficientie geven, ondanks normale vit. B12 waarden In dierexperimenten naar vit. B12 deficientie wordt lachgas gebruikt om deze te induceren Prognose: meestal neurologische verbetering < 3 mnd, daarna nog verdere verbetering mogelijk. Bij ernstige aandoening kunnen forse restverschijnselen blijven bestaan.

Literatuur P.J. Bosque. Vitamin B12 deficiency. Www.medlink.com M.S. Duffield. Demyelinisation in the spinal cord of vitamin B12 deficient fruit bats. Comp. Biochem. Physiol. 1990 Vol. 96C:291-97 D.G. Savage, et.al. Neurological complications of acquired cobalamin deficiency: clinical aspects. Baillieres Clin Haematol. 1995 Sep; 8(3):657-78 R.T. Louis-Ferdinand. Myelotoxic, neurotoxic and reproductive adverse effects of nitrous oxide. Adverse Drug React Toxicol Rev. 1994;13(4):193-206