Diabetes, opstarten van insulinebehandeling Dr. P. Abrams Sint Augustinus - Sint–Vincentiusziekenhuis Antwerpen 21/03/2009

Indicaties voor opstarten insulinetherapie type 1 diabetespatiënten type 2 diabetespatiënten met onvoldoende metabole controle onder orale medicatie sterk verlaagde nierfunctie (GFR < 30 ml/min ) leverfunctiestoornissen

Doelstellingen van de behandeling met insuline preventie van typische complicaties van diabetes door een optimale metabole controle aanpassing van de behandelingsschema’s aan de betrokken patiënten om de sociale en professionele activiteiten zoveel mogelijk te integreren in een ‘normaal’ leven

Algoritme in de behandeling van diabetes mellitus Daarom....“Nieuw” behandelingsalgoritme voor type 2 diabetes Diabetes Care 2008

Toevoegen van basale insuline of sulfonylureum Nieuw behandelingsalgoritme voor type 2 diabetes Consensus statement van “American Diabetes Association” & “European Association for the Study of Diabetes” Stap 1 Stap 2 Stap 3 Indien Hb A1c  7 % Toevoegen van sulfonylureum Toevoegen van basale insuline of glitazone na 3 maanden of Verandering van levensstijl + metformine na 3 maanden Toevoegen van basale insuline of sulfonylureum Indien Hb A1c  7 % Toevoegen van glitazone Indien Hb A1c  7 % na 3 maanden of Dieet + Toevoegen van basale insuline Indien Hb A1c  7 % Intensifiëren van insuline behandeling na 3 maanden

Insulinetherapie alleen of in combinatie met orale antidiabetica insulinedeficiëntie versus resistentie nierinsufficiëntie – leverfalen Glucophage behouden tenzij contra-indicatie Glitazones mogen NIET gecombineerd worden met insuline max. dosis perorale medicatie

Metformine (Glucophage 3 000 mg / Metformax) Repaglinide (Novonorm 16 mg) Pioglitazones (Actos 30 mg ) Rosiglitazones (Avandia 8 mg) Combinatieproducten (Glucovance, Eucreas)

Glibenclamide (Daonil, Euglucon) max. 15 mg activiteit: 24 u Gliclazide (Diamicron max. 320 mg, Unidiamicron max. 120 mg) activiteit: 12 u/24u Gliquidone (Glurenorm m ax. 90 mg) activiteit: 7 u Glipizide (Minidiab max 15 mg, Glibenese 15 mg) activiteit: 4 u Glimepiride (Amarylle max. 6 mg) activiteit: 5 - 8 u

Contra-indicaties voor perorale medicatie Metformine 3x 850 mg tot klaring van 60 ml/min 2x 850 mg tot klaring van 45 ml/min 1x 850 mg tot klaring van 30 ml/min < 30 ml/min stop metformine voor SU afh. van type

Type 2 diabetes = progressieve aftakeling van de bèta-cellen Bepaling van C-peptide nuchter en PP

Insuline: mogelijke schema’s Aantal injecties + soort insuline = individueel bepaald Vaak voorkomende schema’s: 1x traagwerkende insuline/d 2x traagwerkende insuline/d 2x gemengde insuline/d 3x gemengde insuline (analogen)/d 3x snelwerkende + 1 of 2x traagwerkende insuline/d 3x ultrasnelwerkende + 1x of 2x traagwerkende insuline/d 3x ultrasnelwerkende + 1x ultratraagwerkende insuline/d

Opstarten insulinetherapie: 1 injecties - indicaties start 1 injectie + in combinatie met perorale medicatie bij onvoldoende metabole controle op maximale dosis medicatie opletten met snacks: afhankelijk van type insuline (geen avondsnack bij Lantus insuline)

Opstarten insulinetherapie: 1 injectie start met 1 injectie Insulatard of Humuline NPH in combinatie met perorale medicatie bij hoge dosissen: switch naar 2 injecties optriteren op basis van ochtendglycemie

Insulin glargine, heeft het grote voordeel dat het op dezelfde manier in de bloedbaan wordt opgenomen als de natuurlijke insuline,zonder piekeffect en met een duidelijke daling van het risico op nachtelijke hypoglycemie.De stof is oplosbaar bij een pH van 4( de pH van de injectievloeistof) maar is dat veel minder bij een hogere Ph. Daardoor kristalliseert hij na de injectie in multipele hexameren die na verloop van tijd oplossen in dimeren en monomeren,die gedurende 24 uur gelijkmatig worden geabsorbeerd.

Lantus wordt terugbetaald voor een periode van 12 maanden NIEUWE AANVRAAG 1. groep 1 of 2 van de conventie (basaal bolusschema) 2. type 2 diabetes (OAD + 1 injectie insuline/menginsuline) met ofwel: Hb A1c > 7,5 % ofwel: een ernstige hypoglycemie VERLENGING 1. groep 1 of 2 van de conventie (basaal bolusschema) 2. type 2 diabetes (OAD + 1 injectie Lantus) voorwaarde = Hb A1c < 7 %

Opstarten insulinetherapie: 2 injecties Start met: 2 injecties Insulatard/Humuline NPH of 2 injecties mix-insulines (Mixtard / Novomix / Humalog mix) indien orale medicatie dient gestopt te worden

Opstarten insulinetherapie: 2 injecties - indicaties indien perorale medicatie dienen gestopt te worden bij onvoldoende metabole controle op 1 injectie opletten met snacks: afhankelijk van type insuline

Opstarten insulinetherapie 2 injecties start 0.2 eenheden/kg/d 2 injecties/d: 2/3 ‘s morgens en 1/3 s’ avonds verdeling snel/traagwerkende : 1/3 : 2/3 nadeel: moeilijk op te tritreren Mixtard 30 / Novomix 30-50-70 /Humalog mix 25-50

2 injecties: soorten schema ’s 2x halfwerkende insuline in combinatie met bloedsuikerverlagende medicatie (tussenmaaltijden gewenst) 2x gecombineerde insuline, niet in combinatie met tabletten bv. 2x Mixtard (tussenmaaltijden gewenst) 2x gecombineerde insulineanalogen (geen tussenmaaltijden)

Hoe beginnen met insulineanalogen Wordt de orale behandeling behouden? NEE JA aanvangsdosis (E/kg/dag)1 0,4-0,6 0,2-0,3 ontbijt - avondmaal OF lunch – avondmaal 2 ‘Treat-To-Target’ HbA1c < 7% 1) Praktische richtlijnen voor het gebruik van NovoMix® 30, Novo Nordisk 2004; 2) Sridhar et al. Diab Res Clin Prac: 2006; 71: 105 - 107

analyse van de voedings- en snackgewoonten1 Hoe overschakelen van humane voorgemengde insuline 2 injecties/d naar NovoMix® 30 2 injecties/d ‘dosis per dosis’ analyse van de voedings- en snackgewoonten1 ontbijt - avondmaal OF lunch - avondmaal 2 ‘Treat-To-Target’ HbA1c < 7% 1) Praktische richtlijnen voor het gebruik van NovoMix® 30, Novo Nordisk 2004; 2) Sridhar et al. Diab Res Clin Prac: 2006; 71: 105 - 107

voor een ‘Treat-To-Target’ met NovoMix® 30, 2 injecties/d Dosistitratie voor een ‘Treat-To-Target’ met NovoMix® 30, 2 injecties/d 1 aanpassing van de avondmaaldosis in functie van de nuchtere glycemie 2 aanpassing van de ontbijtdosis in functie van de preprandiale glycemie bij avondmaal Hb A1c < 7 % Garber AJ et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2006; 8:58-66.

Opstarten van insulinetherapie Aard van klinische symptomen en snelheid ervan Ketoacidose? Bij nieuwe type 2 diabetespatiënten met hyperosmolariteit, symptomen van hyperglycemie en Hb A1c > 10 % Toch type 1 patiënt?

Insuline: insulinepennen Novopen 3 Flexpen (Novorapid/Levemir) Novopen 4 (in het voorjaar) Solostar (Apidra – Lantus) Opticlick (Apidra - Lantus) Autopen 24 (groen en blauw) Optipen pro1(witte-blauwe pen) Humapen Luxura/Memorypen

Metabole controle diabetes: aanbevelingen zelfcontrole Doel: 50 % van de zelfmonitoringswaarden binnen de streefwaarde voor eten: 80 - 140 mg/dl postprandiaal: < 160 mg/dl voor slapen: 100 - 160 mg/dl geen ernstige of nachtelijke hypoglycemie

Behandeling van type 2 diabetes dieetmaatregelen lichaamsbeweging medicamenteuze behandeling insulinetherapie combinatietherapie (insuline + orale)

Take home message voor behandeling diabetes type 2 patiënten Hb A1c < 7 %, ideaal 6.5 % lifestyle en metformine blijven basis snel toevoegen sulfonylureum zo onvoldoende effect op Hb a1c en voldoende hoog titreren multifactoriële aanpak: BD, lipiden, anti-aggregantia jaarlijkse screening: oogfundus, microalbuminurie en ECG

It’s not enough to have a good idea or the best tool, it’s about using it properly Om de HbA1c streefwaarde van 7% te bereiken,kan men het best een combinatie van insuline en orale antidiabetica geven. In de UKPDS studie bereikten 47% vd ptn onder die combinatietherapie de 7%.

Bring diabetes to light Bedankt voor jullie aandacht! Bring diabetes to light