Wat met CK-MB massa in de toekomst? Klinisch spectrum acute coronaire syndromen (ACS) Overzicht van de guidelines Klinische topics van cardiaal troponine I assays Analytische topics van cardiaal troponine I assays Besluit

Klinisch spectrum Acute coronaire syndromen (1) Opname met thoracale pijn van onduidelijke origine Klinisch onderzoek: DD pleuritis, pericarditis, linkerventrikeldysfunctie, hemodynamische instabiliteit, …

Klinisch spectrum Acute coronaire syndromen (2) ECG: ST-segment elevatie: STEMI => onmiddellijke reperfusie NON ST-segment elevatie: voor verdere categorisatie => biomerkers

Klinisch spectrum Acute coronaire syndromen (3) ESC guideline

Overzicht van de guidelines (1) Troponine (TN): diagnose en risicostratificatie TN + bij opname: myocytnecrose => NON ST-elevatie myocardinfarct (NSTEMI) TN - bij opname: ACC/AHA: +8-12u na symptomenaanvang ESC: +6-12u na opname TN -+: cfr. TN + bij opname TN --: onstabiele angor

Overzicht van de guidelines (2) CK-MB massa was 3 decaden lang de gouden standaard voor myocardnecrose ACC/AHA en ESC: TN superioriteit voor 1) detectie mineure myocardschade 2) risicostratificatie (30% ACS zonder ST- elevatie of CK-MB massa stijging hebben positieve TN) 3) optimalisatie van therapie Opmerking: Transitiefase bij switchen van CK-MB massa naar TN aanbevolen door ACC/AHA; TN is voorkeurmerker voor ESC

Overzicht van de guidelines (3) Point-of-care (POC) tests: ACC/AHA, ESC en NACB: turn-around-time > 60 min. => POC vereist ACC/AHA, ESC en NACB/IFCC: een vroege biomerker (myoglobine, CK-MB isovormen) met een definitieve late biomerker (TN + 4-6u) voor snelle triage; zo geen snelle triage => volstaat TN

Overzicht van de guidelines (4) Risicostratificatie (1) ACC/AHA: 3 risicogroepen: hoog, intermediair en laag risico op mortaliteit en myocardinfarct borderline gestegen TN: matig tot hoge likelihood op coronair vaatlijden introductie van intermediaire groep o.w.v. continu stijgend risico afhankelijk van het aantal risico-factoren

Overzicht van de guidelines (5) Risicostratificatie (2) ESC: slechts 2 risicogroepen: hoog versus laag

Overzicht van de guidelines (6) Medicamenteuze therapie Anti-aggregantia: - GPIIb/IIIa receptor- antagonisten bij hoog risico-patiënten Anti-coagulantia: - LMWH (enoxaparine) - ongefractioneerde heparine

Overzicht van de guidelines (7) Conservatieve vs. invasieve approach Vroegtijdig invasief: coronaire angiografie gevolgd door revascularisatie Indicatie: hoogrisico ACS + falen medicamenteuze therapie (ACC/AHA en ESC) TACTICS-TIMI 18 trial: vroegtijdig invasieve approach (< 48u) gaf een betere outcome (minder MI) bij hoogrisico ACS patiënten “Much remains to be proved about the overal benefit of applying an early aggressive invasive strategy in high risk ACS-patients” (Am J Cardiol 2001; 88: 19K-24K)

ESC guideline

Klinische topics van cardiaal troponine I assays (1) TN-stijging  indicatie myocardschade  MI of ischemisch beschadigingsmechanisme => kliniek, ECG, ... Voortdurend debat over al dan niet reversibele schade bij TN-release De mate van TN-stijging correleert met de prognose (ook slechtere outcome bij nierinsufficiëntie met positieve TN, zonder gekend cardiale aandoening)

Klinische topics van cardiaal troponine I assays (2) Bij cardiale interventies (PTCA) of cardiale heelkunde (CABG) is TN stijging waarschijnlijk, ten gevolge van de procedure geen enkele biomerker is in staat een MI te differentiëren van schade geïnduceerd door de procedure bij cardiale heelkunde toch evidentie bij TN-stijging na angioplastie of stent van ischemische myocytnecrose en dus MI

Analytische topics van cardiaal troponine I assays (1) Diversiteit in TN I assays => verwarring onder clinici en labo’s Nog geen standaardisatie, wel harmonisatie Peer-reviewed literatuur dient informatie te geven over: assay imprecisie, referentie- intervallen, mogelijke analytische interferentie, acceptabele specimentypes

Analytische topics van cardiaal troponine I assays (2) Definiëren van TN I referentiewaarden: in elk labo afzonderlijk te bepalen 99ste percentiel van een referentie controlegroep is MI cut-off volgens ESC/ACC guideline aanvaardbare imprecisie maximaal 10% (0,14µg/l) fabricanten dienen de imprecisie aan de lage analytische range van de assay te verbeteren opdat de 10% covariatie aan de 99ste percentiel cut-off bereikt wordt

Analytische topics van cardiaal troponine I assays (3) Plasma 99th Percentile Reference Limits for Cardiac troponin an CK-MB mass for Use with ESC/ACC Recommendations, F. Apple, Clinical Chemistry 2003;49:1331-1336

Analytische topics van cardiaal troponine I assays (4) NACB/IFCC: 2 klinische beslissingslimieten voor TN I lage limiet: mineure myocardschade hoge limiet: MI cut-off (bepaald met ROC-curve) Aanduiden van mineure myocardschade als MI heeft sociale, psychologische en socio-economische impact Verlagen van de cut-off verhoogt de incidentie van MI

Analytische topics van cardiaal troponine I assays (5) Meer klinische studies zijn nodig om optimale cut-offs te definiëren voor specifieke klinische beslissingen

Besluit Cardiaal TN I volstaat als definitieve merker voor de diagnose MI/ACS, risicostratificatie en optimalisatie van therapie Seriële TN I bepaling bij opname met instabiel coronair syndroom, na 6 tot 12 uur zo negatieve resultaten. CK-MB massa heeft nog een indicatie in de detectie van een vroegtijdig recidief infarct (ESC/AHA) Korter halfleven; duidelijkere tweede plasmapiek dan TN

Addendum Parameter voor cardiale ischemie: De cobalt-bindingscapaciteit van door ischemie gemodifieerd albumine is gereduceerd. Dit wordt gemeten met de ACB-test. Exclusie van ACS bij laag risico patiënten met thoracale pijn, negatief ECG, negatieve TN (hoge negatieve predictieve waarde) Nog te weinig research; onvoldoende multi-centrische studies (Characteristics of an Albumin Cobalt Binding Test for Assessment of ACS Patients: A Multicenter Study; R. Christenson. Clinical Chemistry 2001; 47: 464-470)