Pieter-Jan Carpentier, psychiater Alcoholafhankelijkheid – het vervolg Prognose en behandeling van een chronische stoornis Pieter-Jan Carpentier, psychiater Reinier van Arkel Groep, ‘s-Hertogenbosch Novadic-Kentron, Netwerk voor Verslavingszorg

George Best (22/05/46 – 25/11/05) was a Northern Irish professional football player, best known for his years with Manchester United. He was a winger whose game combined pace, acceleration, balance, two-footedness, goalscoring and the ability to beat defenders. He was one of the first celebrity footballers, but his extravagant lifestyle led to problems with alcoholism. Best's lovable, cheeky image won him many fans, during his career and after, despite his public drunkenness on TV, his convictions for drunk driving and assaulting a policeman, allegations of domestic violence, and his inability to give up drinking even after a liver transplant.

Beleid problematisch alcoholgebruik evaluatie problematiek  diagnose en prognose beleid in het ziekenhuis beleid na het ziekenhuis

evaluatie problematiek Dhr Jansen (56) wordt aan het eind van de ochtend van 5 jaruari 2008 met de ambulance binnengebracht op de EHBO van het ziekenhuis. Hij is met hoge snelheid in de vangrail van de snelweg terecht gekomen. De ware toedracht van het ongeval is niet precies bekend. Bij binnenkomst blijkt er sprake te zijn van een multi-trauma. Hij heeft een verbrijzelde schouder, enkele ribben zijn gebroken en hij heeft een klaplong. Dhr. maakt een onrustige indruk en kan door de pijn nauwelijks stil blijven liggen. Hij moet gekalmeerd worden zodat er aan zijn klaplong gewerkt kan worden. Dhr. ruikt sterk naar alcohol. Naast de pijnstilling krijgt hij Thiamine toegediend. Pas in de avond wordt hij geopereerd aan zijn schouder. Dhr wordt na de operatie op de orthopedie geplaatst. Al direct na de opname hebben de verpleegkundigen een hele klus aan dhr. Hij is onrustig en maakt een angstige indruk. De othopeed verhoogt de pijnstilling en de psychiater wordt in consult gevraagd. Deze stelt een delier vast …

evaluatie problematiek De psychiater beoordeelt dhr. Hij geeft aan dat het leven voor hem niet meer hoeft. Hij is enkele jaren geleden gescheiden en ook zijn volwassen kinderen willen hem niet meer zien. Bij navraag lijkt alcohol hierin een rol te spelen. Dhr is vereenzaamd en ging zichzelf steeds meer verwaarlozen. De buurvrouw bracht hem af en toe een warme maaltijd maar haar aanbod om professionele hulp voor hem te zoeken sloeg hij af. Dhr vertelt dat hij voor zijn ongeluk 15 flesjes bier had gedronken. Tijdens het onderzoek valt op dat dhr z’n aandacht er niet bij kan houden en hij verkeerde antwoorden geeft. Hij kijkt regelmatig naar buiten. Hij komt gedesorienteerd over.

evaluatie problematiek 1. onvolledige gegevens, maar sterke verdenking op problematisch alcoholgebruik 2. optreden delier: sterke verdenking op alcohol-onthoudings-delier hetgeen sterke aanwijzing is voor alcoholafhankelijkheid

hoe verder met de heer Jansen? Tijdens het onderzoek valt op dat dhr z’n aandacht er niet bij kan houden en hij verkeerde antwoorden geeft. Hij kijkt regelmatig naar buiten. Hij komt gedesorienteerd over. Dhr geeft aan naar huis te willen. Dit kan niet omdat dhr zijn bovenlijf nauwelijks kan gebruiken en hij zichzelf niet kan verzorgen. Hij krijgt pijnmedicatie toegediend en krijgt wondzorg. De orthopeed wijst op het feit dat hij goed zal moeten revalideren wil hij zijn schouder in de toekomst weer redelijk kunnen gebruiken. Dhr. is loodgieter maar zit inmiddels in een WIA traject. De psychiater maakt zich zorgen om de veiligheid van dhr en de zucht naar alcohol. Terwijl de psychiater en de orthopeed met elkaar overleggen, komt een verpleegkundige melden dat dhr. zojuist zijn buurvrouw heeft gebeld met de vraag hem te komen halen.

hoe verder met de heer Jansen? verdere behandeling is noodzakelijk: behandeling in het ziekenhuis: herstel van verwondingen stabilisatie psychiatrische toestand is patiënt nu wel wilsbekwaam ? behandeling na ontslag uit het ziekenhuis revalidatie behandeling alcoholprobleem huidige opname biedt unieke kans om chronische stoornis bij een zorgmijdende patiënt aan te pakken

medewerking van patiënt staat centraal tijdens verblijf in ziekenhuis: compliance volgen van behandeling respecteren van afdelingsregels na ontslag uit ziekenhuis: aanpak alcoholprobleem behandeling in de verslavingszorg en als patiënt niet wil ?

en als patiënt niet wil ? als patiënt niet te handhaven is op de afdeling Orthopedie: inzet aangepaste zorg: Psychiatrische Medische Unit inzet dwangmaatregel

verslavingsanamnese anamnese middelengebruik: beginleeftijd effect van het gebruik, redenen voor blijvend gebruik verloop: duur en hoeveelheid van het gebruik perioden van minder gebruik/abstinentie gevolgen van het gebruik eerdere behandelingen in context van: levensgeschiedenis psychiatrische ziektegeschiedenis/comorbiditeit familiale anamnese

verslavingsanamnese begin alcoholgebruik ± 16 jaar, bij eerste baan fors alcoholgebruik in legerdienst tot ± 40 jaar vrijwel dagelijks matig alcoholgebruik, bij gelegenheden wel meer vanaf 40ste toenemend alcoholgebruik, samen met: gezondheidsproblemen – rugklachten problemen op het werk: vaker ziekteverzuim moeite met werktempo vanaf 50ste zeer onregelmatig gewerkt, op 52 jaar WOA  WIA laatste jaren geen vaste daginvulling meer relatieproblemen op 49ste uit elkaar, op 53ste formeel gescheiden

verslavingsanamnese vanaf 40ste toegenomen alcoholgebruik: dagelijks alcoholgebruik geen perioden van abstinentie na verlies van werk ook alcoholgebruik overdag gemiddelde drankgebruik laatste jaren minstens 10 Eenheden/dag, (voornamelijk bier) en geregeld meer afgelopen jaar gespannenheid ‘s morgens, die verbetert na eerste glas bier nooit hulp gezocht, drankprobleem jarenlang ontkend Familiale anamnese: familie vaderskant stevige drinkers

diagnose: alcoholafhankelijkheid = ernstiger problematisch gebruik van alcohol tolerantie onthoudingsverschijnselen ernstiger verlies van controle over het gebruik toenemende tijdsinvestering in gebruik verdere afname beroepsmatige en sociale activiteiten verderzetten gebruik ondanks ernstiger waarschuwingen nadelige gevolgen gebruik

ADOLESCENTIE OMGEVING AANLEG experimenteren erfelijkheid psychiatrische stoornissen maatschappij kultuur opvoeding stress regelmatig gebruik CONTROLE VERLIES misbruik afhankelijkheid VERSLAVING

Netwerk van 4 circuits Beloning Ventral Tegmental Area N Accumbens Geheugen N Accumbens Amygdala N Caudatus, Putamen Hippocampus Aandrift OrbitoFrontale Cortex Controle Gyrus Cinguli Anterior

I-RISA syndrome of drug addiction Impaired Response Inhibition and Salience Attribution Nora Volkow, 2002

Hoe verslavend zijn verschillende middelen ? Waarschijnlijkheid verslaafd te raken na ten minste éénmalig gebruik: tabak 32% heroïne 23% cocaïne 17% alcohol 15% stimulantia (speed) 11% benzodiazepinen 9% cannabis 9% pijnstillers 8% Stahl’s Essential Psychopharmacology, 2008

ernst problematisch alcoholgebruik probleemdrempel = controleverlies tijd beginleeftijd alcoholgebruik

Clinical Course of Alcohol Dependence Age at first drink 13–15 yrs Age at first intoxication 15–17 yrs Age at first problem 16–22 yrs Age at onset of dependence 25–40 yrs Age at death 60 yrs Fluctuating course of abstention, temporary control, alcohol problems Spontaneous remission in 20% Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry

Arch Gen Psychiatry. 1996; 53(3): 243-9. Vaillant GE. Arch Gen Psychiatry. 1996; 53(3): 243-9. A long-term follow-up of male alcohol abuse. BACKGROUND: This study attempted to determine the course of male alcohol abuse from the age of 40 years to 60 or 70 years, to estimate the duration of abstinence required for stable remission and to study the hypothesis of progression of symptoms in chronic alcohol abuse. METHODS: The subjects were 268 former Harvard University (Cambridge, Mass) undergraduates (college sample) and 456 nondelinquent inner-city adolescents (core city sample) who had been repeatedly studied in multidisciplinary fashion since 1940. Since 47 years of age, these men have been followed up biennially by questionnaire and every 5 years by physical examination. At some point during their lives, 55 (21%) of the college and 150 (33%) of the core city men met DSM-III criteria for alcohol abuse. The college cohort has been followed until the age of 70 years, the core city cohort until age 60 years. The dependent variables were mortality and alcohol abuse status every 5 years. RESULTS: By 60 years of age, 18% of the college alcohol abusers had died, 11% were abstinent, 11% were controlled drinkers, and 59% were known to be still abusing alcohol. By 60 years of age, 28% of the core city alcohol abusers had died, 30% were abstinent, 11% were controlled drinkers, and only 28% were known to be still abusing alcohol. CONCLUSIONS: In three respects the two socially divergent samples resembled each other. After abstinence had been maintained for 5 years, relapse was rare. In contrast, return to controlled drinking without eventual relapse was unlikely. Alcohol abuse could continue for decades without remission or progression of symptoms. The samples differed in that the core city men began to abuse alcohol when younger and, although they were more likely than the college men to become alcohol dependent, the core city men were twice as likely to achieve stable abstinence.

prognostische factoren Negatief: psychiatrische comorbiditeit persoonlijkheidsstoornis vroeger begin alcoholgebruik ernstiger verloop alcoholafhankelijkheid fysiologische afhankelijkheid optreden ontwenningsverschijnselen Positief: gehuwd zijn sociale steun hulp zoeken

diagnose alcoholafhankelijkheid: prognose van de heer Jansen positief: geen persoonlijkheidsstoornis (?) geen verdere psychiatrische comorbiditeit ? motivatie voor behandeling negatief: gescheiden, alleenstaand vereenzaamd, geen werk, geen daginvulling fysiologische afhankelijkheid conclusie: negatieve prognose zonder verdere behandeling zal patiënt blijven drinken met onmiddellijk negatief effect op zijn revalidatie met verdere achteruitgang van zijn functioneren

Verder na het ziekenhuis vroegtijdig inschakelen verslavingszorg bij voorkeur start behandeling verslavingszorg voor/bij ontslag uit het ziekenhuis: gezien ontbreken sociale ondersteuning en daginvulling gezien zelfverwaarlozing klinische vervolgbehandeling zeker te overwegen

Hoe de heer Jansen van zijn chronische stoornis afhelpen ? multi-disciplinaire behandeling inzet meerdere modulen Medicatie: acamprosaat (Campral) naltrexone (Revia) disulfiram (Antabuse, Refusal) effect duidelijk beter bij betrekken omgeving bij inname therapie: motivational interviewing cognitieve therapie voorlichting / relapse preventie lotgenotencontact: AA

en als de heer Jansen verdere behandeling niet nodig vindt ? Overwegen dwangmaatregel (Rechterlijke Machtiging) Alcoholverslaving is een psychiatrische stoornis Gevaarscriteria bij patiënt duidelijk aanwezig Zowel bij verslavingszorg als bij Rechterlijke Macht toenemende bereidheid om RM in te zetten bij behandeling van ernstig verslaafde patiënten Resultaat: in ieder geval dat patiënten, die buiten beeld blijven, een kans op behandeling geboden wordt Maatregel op tijd inzetten (als patiënt nog in beeld is)

Dew MA, DiMartini AF, Steel J, e.a. Meta-analysis of risk for relapse to substance use after transplantation of the liver or other solid organs. Liver Transpl. 2008; 14(2): 159-72. For patients receiving liver or other organ transplants for diseases associated with substance use, risk for relapse posttransplantation is a prominent clinical concern. However, there is little consensus regarding either the prevalence or risk factors for relapse to alcohol or illicit drug use in these patients. Moreover, the evidence is inconsistent as to whether patients with pretransplantation substance use histories show poorer posttransplantation medical adherence. We conducted a meta-analysis of studies published between 1983 and 2005 to estimate relapse rates, rates of nonadherence to the medical regimen, and the association of potential risk factors with these rates. The analysis included 54 studies (50 liver, 3 kidney, and 1 heart). Average alcohol relapse rates (examined only in liver studies) were 5.6 cases per 100 patients per year (PPY) for relapse to any alcohol use and 2.5 cases per 100 PPY for relapse with heavy alcohol use. Illicit drug relapse averaged 3.7 cases per 100 PPY, with a significantly lower rate in liver vs. other recipients (1.9 vs. 6.1 cases). Average rates in other areas (tobacco use, immunosuppressant and clinic appointment nonadherence) were 2 to 10 cases per 100 PPY. Risk factors could be examined only for relapse to any alcohol use. Demographics and most pretransplantation characteristics showed little correlation with relapse. Poorer social support, family alcohol history, and pretransplantation abstinence of < or =6 months showed small but significant associations with relapse (r = 0.17-0.21). Future research should focus on improving the prediction of risk for substance use relapse, and on testing interventions to promote continued abstinence posttransplantation.