ADHD FTO Burgum Januari 2014 Irma de Ronde en Judith Weiland

Programma Inleiding en doel Kennisquiz Eigen beleid en prescriptiecijfers Ziektebeeld en diagnostiek Casuïstiek Behandeling Maken van afspraken

Inleiding In Nederland mogen alleen artsen met een speciale deskundigheid in de behandeling van ADHD een medicamenteuze behandeling starten. In de praktijk komt het er op neer dat de behandeling van ADHD meestal gebeurt door een kinderarts of kinderpsychiater. Per jaar zijn huisartsen bij gemiddeld twee tot drie kinderen betrokken bij de medicatie, een enkele maal ook bij het initiëren ervan

Doel De deelnemers kennen: de belangrijkste kenmerken van ADHD de werking en bijwerkingen van stimulantia bij ADHD de verschillen tussen de geneesmiddelen die voorgeschreven worden voor ADHD de deelnemers maken concrete afspraken over het beleid bij ADHD

Kennisquiz Stelling 1 Kinderen met ADHD zijn vaak als baby al 'lastig‘ juist/onjuist?

Stelling 2 Alleen een kinderarts of (kinder)psychiater kan de diagnose ADHD stellen. Juist/onjuist?

Vraag 3 Welke andere psychiatrische/psychologische problematiek komt bij een kind met ADHD regelmatig voor?

Vraag 4 Het werkingsmechanisme van geneesmiddelen voor ADHD is precies bekend. Juist/onjuist?

Vraag 5 Welk van de onderstaande symptomen zijn de belangrijkste bijwerkingen van methylfenidaat? slapeloosheid verminderde eetlust verhoogde hartfrequentie diarree buikpijn veranderde smaak hoofdpijn verhoogde bloeddruk huiduitslag droge ogen

Vraag 6 Na een jaar kan de medicamenteuze behandeling gestopt worden. Juist / onjuist?

Stelling 7 Bij volwassenen met ADHD is minder sprake van over beweeglijkheid dan bij kinderen. Juist / onjuist

Eigen beleid

Absolute aantal gebruikers aantal gebruikers ADHD medicatie Gebruikers <18 jaar van Kampen 54 37 Hamstra/ de Ronde 65 45 Talsma/Folkeringa 67 totaal 186 127

Initiator van medicatie bij ADHD-patiënten

Initiator van medicatie bij ADHD-patiënten jonger dan 18 jaar

Herhaalreceptuur voor ADHD-medicatie in de afgelopen 12 maanden

Herhaalreceptuur voor ADHD-medicatie in de afgelopen 12 maanden < 18 jaar

Ziektebeeld: 3-5% Handicap met chronische ondermijnende onrust en aandachtsproblemen met levenslange beperkingen. Medicatie buitengewoon effectief

Kernsymptomen

Aandachtsproblemen snel afgeleid/verveeld moeite met luisteren verzanden in details chaotisch vaak dingen kwijt zijn geen overzicht in hoofd en bijzaken moeite met keuzes, plannen en organiseren

Hyperactiviteit moeite met stilzitten wiebelen, friemelen steeds even lopen om iets te pakken innerlijk gevoel van gejaagdheid, rusteloosheid moeite met ontspannen

Impulsiviteit vreetbuien gokken, te veel geld uitgeven anderen in de reden vallen, dingen eruit flappen impulsief relaties of banen aangaan ongeduldig zijn ideeën meteen uitvoeren beslissing nemen zonder na te denken Aandachtsproblemen zeer hardnekkig Hyperactiviteit en impulsiviteit neemt af bijkomend: stemmingswisselingen, prikkelbaarheid woede-uitbarstingen behoefde aan spanning inslaapproblemen

Subtypen: gecombineerd ADHD 85% onoplettend ADD 10-15% dromerig 2x zo vaak bij meisjes/vrouwen aandachts/concentratie problemen leidend tot chronische vermoeidheid Hyperactief/impulsief minst voorkomend

Disfunctioneren 60% leerproblemen 30% doubleren lager opleidings niveau opleiding niet afronden chronische vermoeidheid, burn-out meer roken, alcohol en drugs gebruik weinig zelf vertrouwen werk / relatie / financiële problemen risico's en ongelukken agressief en crimineel gedrag tienerzwangerschappen

Neurobiologische achtergronden: 80 % genetische achtergrond intra uteriene omgevings factoren relatief dopamine te kort (de rem staat uit) frontale cortex en basale ganglia zijn 5% kleiner

Diagnostiek ADHD komt zelden alleen voor 75% heeft andere psychiatrische stoornis Diagnostiek daarom ingewikkeld en hoort thuis in 2de lijn belangrijk onderscheid: -chronisch -start eerder in de kindertijd

Ultra korte vragenlijst; 1. voelt u zich doorgaans onrustig? 2. Heeft u doorgaans de neiging eerst te doen en dan pas na te denken? 3. Heeft u doorgaans concentratie problemen? 4. Heeft u dit altijd gehad?

Casuïstiek Methylfenidaat 3 dd 20 mg van kinderarts voor ADHD Onregelmatige inname sinds middelbare school (schaamte, plagen) Is methylfenidaat met gereguleerde afgifte mogelijke oplossing? Vragen Wat zijn de verschillen tussen de diverse methylfenidaatpreparaten? Hoe kun je de patiënt omzetten naar een preparaat met gereguleerde afgifte?

Mag de huisarts de medicatie van Mark aanpassen of moet hij terug naar de kinderarts? Is het voor het effect noodzakelijk dat Mark zijn medicijnen continu slikt? En waarom wel, of waarom niet? Wat heeft Mark nodig om zijn medicijnen mee te kunnen nemen naar het buitenland?

Medicamenteuze behandeling bij ADHD 1e keus: psychostimulantium → 80% baat Methylfenidaat met verlengde afgifte (Concerta®, Equasym® en Medikinet®) heeft belangrijke voordelen in gebruikersgemak boven het kortwerkende methylfenidaat (Ritalin®). Als methylfenidaat niet het gewenste effect geeft, kan dexamfetamine worden voorgeschreven.

Schengenverklaring via www.farmatec.nl

Medicamenteuze behandeling bij ADHD Aanbevolen dosisconversie bij omzetten van een kortwerkend methylfenidaat naar Concerta® Houd rekening met reboundfenomeen: de symptomen komen versterkt terug als de dosis is uitgewerkt

Medicamenteuze behandeling bij ADHD Middelen van tweede keus zijn alfa-2-agonisten (clonidine, Dixarit®), tricyclische antidepressiva (imipramine, nortriptyline, Nortrilen®)  en overige middelen (atomoxetine, Strattera®).  Een voordeel van atomoxetine is dat het, in tegenstelling tot de psychostimulantia, niet onder de Opiumwet valt.

Pas op! In de klinische praktijk wordt internationaal de combinatie van methylfenidaat en clonidine veelvuldig voorgeschreven, omdat ze elkaars werking zouden versterken en elkaars bijwerkingen (zoals rebound, slaapproblemen) zouden verminderen.  Naar aanleiding van een aantal (bijna) fatale casus en op grond van het ontbreken van adequaat uitgevoerd wetenschappelijk onderzoek naar effectiviteit en veiligheid van deze combinatie (methylfenidaat en clonidine), met name ten aanzien van cardiale bijwerkingen, wordt deze combinatie ontraden.

Afspraak 1 Het stellen van de diagnose, en de behandeling van ADHD bij kinderen, wordt overgelaten aan de kinderarts of (kinder)psychiater. De huisarts kan wel de medicatie wijzigen als dat wenselijk is. Actie: HA Verwijst kinderen met (het vermoeden van) ADHD naar een kinderarts of (kinder)psychiater. Wijzigt indien nodig zelfstandig ADHD-medicatie

Resultaatdoelstelling: In de zes maanden na het FTO zijn alle nieuwe ADHD recepten geïnitieerd door een kinderarts of (kinder)psychiater.

Afspraak 2 De apotheek informeert patiënten over de noodzaak van een reisverklaring bij gebruik van methylfenidaat of dexamfetamine en verwijst hiervoor naar de huisarts. Actie APO Alle gebruikers van methylfenidaat of dexamfetamine krijgen informatie over de reisverklaring

Resultaatdoelstelling: In de zes maanden na het FTO hebben alle gebruikers van methylfenidaat of dexamfetamine informatie ontvangen over de reisverklaring.

Afspraak 3 Alle gebruikers van ADHD medicatie behoren eenmaal per jaar op het spreekuur van de huisarts voor controle te komen. Dit is alleen noodzakelijk als ze niet meer behandeld worden door een specialist. Actie APO Jaarlijks uitdraaien van een medicatie evaluatie profiel van alle gebruikers van ADHD-medicatie. HA Bespreekt met patiënt hoe het gaat en of er problemen zijn. Lichamelijk onderzoek met RR controle, gewicht en hartfrequentie.

Resultaatdoelstelling: Over 1 jaar zijn alle patiënten die ADHD medicatie gebruiken en niet bij de specialist komen bij de huisarts voor controle geweest.

Sites mbt ADHD http://www.psyq.nl/programma/kenniscentrum-adhd-bij-volwassenen http://www.kenniscentrum-kjp.nl hhttp://www.medicijnkosten.nl