Een patiënt met een DLBCL (diffuus grootcellig B-cellymfoom) Sylvia Sprangers - van Campen Verpleegkundig Specialist Research oncologie / hematologie Minisymposium: Diagnostiek en behandeling van lymfomen 22 april 2013

CASUS Anamnese Februari 2013 op de polikliniek hematologie: 68 jarige man, getrouwd, 2 kinderen en 3 kleinkinderen, gepensioneerd; Reden van komst: sinds 2 maanden progressief moe, sinds 4 weken klieren bemerkt in de rechter lies. B-symptomen: last van nachtzweten (kletsnat wakker worden waarbij kleding en beddengoed verschoond moet worden) en gewichtsverlies > 10%. Blanco voorgeschiedenis; Geen medicatiegebruik, rookt niet, drinkt 2-3 EH alcohol in het weekend.

Lichamelijk onderzoek: WHO 1 (beperkt in zware lichamelijke activiteit, ambulant en tot lichte arbeid in staat) Lengte 183 cm, gewicht 114 kg, RR 125/70 , P 68 en Temp 37,20 C Klieren: hals en oksels (axillair) geen palpabele klieren liesstreek (inguinaal) rechter lies een fors pakket lymfomen, links geen klieren Cor en pulmones: geen duidelijke afwijkingen. Abdomen: lever en milt niet palpabel

WHO-score en de Karnofsky-score zijn in grote lijnen met elkaar te vergelijken en wordt gezien als een betrouwbare stadiumindeling van het prestatievermogen van de patiënt.

Wat wil je weten? Welk type NHL? (hangt af van het biopt) Welk stadium? (I tot IV) Welke lokalisaties? (lymfeklieren, milt, lever, beenmerg, vaak ook elders) Welk risicoprofiel van de patiënt? Welke behandeling is mogelijk?

Stadiëringsonderzoek bij NHL Goede anamnese; op de aan- of afwezigheid van algemene symptomen; Lichamelijk onderzoek; aantal plaats en grootte lymfklieren Bloedonderzoek PET / CT-scan hals, thorax, abdomen Beenmergbiopt Ejectiefractie / MUGA-scan o.i. longfunctieonderzoek

Uitslagen diagnostiek Pathologie: excisie lymfklier rechterlies: Lokalisatie diffuus grootcellig B-cellymfoom met CD20-antigeen overexpressie (WHO classificatie 2008). PET / CT–scan hals/thorax/abdomen: Lymfadenopathie para-aortaal en rechts inguinaal. Geen pleuravocht, ascites of hepatosplenomegalie. Beenmergaspiraat en beenmergbioptie: Geen aanwijzing voor NHL, belangrijk om stadium IV uit te sluiten MUGA-scan: Ejectiefractie 70 %

BLOEDUITSLAGEN

Indeling risicogroepen IPI (International Prognostic Index) Prognostisch ongunstige factoren: Leeftijd > 60 jaar LDH > 1 x normaal Performance status ≥ 2 Stadium III of IV > 1 extranodale lokalisatie IPI: Laag risico 0 of 1 risicofactor Laag intermediair risico 2 risicofactoren Hoog intermediair risico 3 risicofactoren Hoog risico 4 of 5 risicofactoren

Diagnose: Diffuus grootcellig B-cellymfoom, stadium IIB met laag risico IPI

BEHANDELING Advies hematologiebespreking: 6 x R-CHOP-14 + 2 x Rituximab nabehandeling bij voorkeur in onderzoeksverband. Mab-Ease studie: Een vergelijkend, gerandomiseerd, multicenter,fase-IIIb-onderzoek met parallelle groepen naar de werkzaamheid van subcutane (SC) rituximab versus intraveneuze (IV) rituximab, beide in combinatie met CHOP (R-CHOP), bij niet eerder behandelde patiënten met CD20-positief diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL)

MabEase studie.   

Rituximab sc De subcutane injectie bevat naast rituximab ook hyaluronidase. Door deze hulpstof hyaluronidase wordt de verbinding tussen de onderhuidse cellen tijdelijk soepeler. Hierdoor is het mogelijk om een grotere hoeveelheid medicijn onder de huid toe te dienen. Binnen 24 uur is de verbinding tussen de onderhuidse cellen weer helemaal hersteld. Hyaluronidase (rHuPH20) is een enzym dat van nature voorkomt in het lichaam. Mogelijke bijwerkingen van deze hulpstof zijn over het algemeen mild, zoals roodheid en zwelling van de huid en pijn.

Researchspreekuur Onderzoeker: Bespreekt behandelingsplan Beoordeelt of de patiënt in de studie past Overhandigt informed consent Studiecoördinator: Voorbereiding startsets Geeft mondelinge informatie over studie Ongeveer1 week bedenktijd voor randomisatievisite en start 1e chemokuur Afspraken: Inlichtingsgesprek oncologieverplk.

Randomisatie visite Patiënt komt eerst bij studiecoördinator Voor vragen en nadere informatie Anamnese Data voorgeschiedenis Startdata medicatie Lichamelijk onderzoek en controles vitale functies Checken van in- en exclusie criteria Registratie / randomisatie regelen Recepten voor (studie)medicatie tekenen Afspraak + lab-formulier controlevisite Aansluitend naar onderzoeker: Patiënt en onderzoeker tekenen informed consent Tekent aanvraag van chemotherapie

Studieprotocol R-CHOP-14. (ARM A = Rituximab s. c. ) Studieprotocol R-CHOP-14 (ARM A = Rituximab s.c.) (MabEase-studie) (studiecode 2012/44) Indicatie Eerste lijn behandeling in studieverband bij patiënten met CD20 positief diffuus grootcellig B-cel Non-Hodgkin-lymfoom ≥ 65 jaar, totaal 6 x R-CHOP + 2 x Rituximab monotherapie Dosering kuur 1 dag 1 RITUXIMAB = MABTHERA® 375 mg/m2 i.v. DOXORUBICINE = ADRIAMYCINE® 50 mg/m2 i.v. VINCRISTINE = ONCOVIN® 1,4 mg/m2 i.v. (max. 2 mg) CYCLOFOSFAMIDE = ENDOXAN® 750 mg/m2 i.v. dag 1 t/m 5 PREDNISON = 100 mg p.o. kuur 2 t/m 6 dag 1 RITUXIMAB = MABTHERA® 1400 mg sc. CYCLOFOSFAMIDE = ENDOXAN® 750 mg/m2 i.v. dag 1 t/m 5 PREDNISON = 100 mg p.o. kuur 7 + 8 dag 1 RITUXIMAB = MABTHERA® 1400 mg sc. herhalen 1 keer per 2 weken

Anti-emetica: box: matig emetogeen Recept / toedieningsschema (studiecode 2012/44 MabEase) Rituximab sc. / CHOP-14 (ARM A) Indicatie: Non-Hodgkin Lymfoom ≥ 65 jaar Pre- medicatie 15 minuten voor start Rituximab : 1000 mg Paracetamol per os 2 mg Clemastine i.v. (langzaam spuiten) 7 min. 1400 mg Rituximab sc ( grijs 27G s.c. naaldje gebruiken) batchnr: . Starttijd: : uur . Stoptijd: : uur . Injectieplaats: linker / rechter* buikplooi . *doorstrepen wat n.v.t. is. Profylaxe Anti-emetica: box: matig emetogeen dag 2 datum / / PEG-G-CSF (neulasta®) 6 mg s.c. (via thuisapotheek) dagelijks 480 mg Cotrimoxazol p.

VRAGEN..?