Grenzen aan medisch handelen

Mw B (oud) VG/ Paar jaar geleden CVA  woonachtig in vplg huis de Rijp. 3 weken geleden nogmaals groot bloedig CVA meegemaakt  afatisch en hemiparese re. In eerste 3 weken gn enkele verbetering. Opgenomen in Janskliniek, op vplgh somatiek. In zkh al sondevoeding gekregen. Deze trekt zij er aldoor uit  in zkh vastgebonden. In Janskliniek wordt dit niet gedaan.

Overwegingen familie/ Moeder had voorheen wel eens gezegd dat het niet meer hoefde als haar nog iets overkwam. Dit was echter nooit heel duidelijk besproken. Nu kan zij niet meer praten maar trekt wel de sonde eruit. Is dit doelbewust en wil zij niet meer leven of is dit onbewust en zijn haar hersenen te beschadigd om dit te kunnen beslissen? Tevens vinden kinderen dat het wel mooi geweest is zo. Alleen kleinkinderen hebben daar meer moeite mee.

Mijn gevoel/ Gevoelsmatig wens ik deze mw een zachte dood toe. Dus niet een tijd met sondes ed om maar in leven te blijven, terwijl zij niets meer aan dit leven heeft. Dit laatste aangezien zij totaal geen communicatie meer kan hebben. Mijn dilemma’s/ Wie ben ik om te beoordelen dat mw geen kwaliteit van leven heeft. Waarom hier nu geen sonde en elders wel? Sta ik in mijn recht door de beslissing van niet behandelen te nemen en zelfs evt palliatieve sedatie? In hoeverre speelt de mening van de familie mee en laat ik deze van invloed zijn op mijn beslissing? Is dit haar keus of is alles niet te veel door de artsen en familie besloten?

Beleid bij opname/ Geen sonde meer  30mg morfine tegen hongergevoel en evt dyspnoe. Aanzien hoe het verder gaat. Wel met familie over palliatieve sedatie gesproken. Vlg dag kijkt mw angstig uit ogen en rochelt/reutelt. Familie vindt dit erg vervelend. Beleid/ starten met midazolam (  pall sedatie).

Palliatieve sedatie Palliatieve sedatie = opzettelijk verlagen van bewustzijn in de laatste levensfase. Indicatie: onbehandelbare ziekteverschijnselen welke leiden tot ondraaglijk lijden (pijn, dyspnoe, delier). Voorwaarde: overlijden op korte termijn (<1-2wk). gn kunstmatige vocht toediening 85% overlijdt <3dg, 98% < 7dg

Waar liggen je grenzen?

Dhr U Een van mijn patiënten is in de laatste fase van zijn leven voor zijn verzorging steeds afhankelijker geworden van zijn gezin, de thuiszorg, de wijk­ verpleegkundige en van mij, de huisarts. Dankzij de goede zorg, kan hij tot het einde thuis blijven. Helaas neemt zijn benauwdheid toe en moet er een uitzuigapparaat komen. Binnen de wijkzorg is zo’n apparaat niet voorhanden. Een vriendelijke dame van een regiokantoor van een landelijke organisatie vertelt mij dat je zo’n apparaat alleen maar mag lenen als je verzekerd bent bij zorgverzekeraar OZ. Helaas is mijn patiënt elders verzekerd.

Ik besluit het apparaat van 239 euro te kopen. De kosten verhaal ik misschien ooit nog wel ergens. Voor nu heb ik goed voor mijn patiënt gezorgd en daarvoor ben ik opgeleid. Ik zal wel nooit een goed ondernemer worden, maar het gedoe met verzekeraars kost mij mijn werkplezier. En dat is onbetaalbaar. Zou je dit ook doen??

Dhr L Functie/ HA weekend dienst 75-jarige man met gemetastaseerd longcarcinoom met toenemende verwardheid en agressie. Beloop van dagen ervoor/ De patiënt was sinds drie dagen suf, verward en achterdochtig; een metastase in de hersenen werd vermoed. Twee dagen eerder was verpleeghuisarts geweest ivm beoordeling of opname in verpleeghuis een mogelijkheid was. Beleid/ antipsychotica en sedering situatie na het weekend evalueren.

Een dag later was toestand van verwarring verergerd  paranoïde en agressief mn naar echtgenote en dochter. dd HA had 10 mg diazepam im gespoten en de dosering Haldol verdubbeld  hierop werd patient wel meer versuft, maar nauwelijks minder agressief. ’s Avonds rustig gaan slapen. Mijn komst/ die ochtend was hij alweer vijf uur wakker en schreeuwde hij hard. Tijdens verzorging waren dochter en echtgenote ternauwernood ontkomen aan een klap.  mantelzorg kan het niet meer aan  onhoudbare situatie

Overleg consulent pall zorg: opname in het academisch ziekenhuis of een hospice. Familie hadden dhr beloofd hem niet naar het ziekenhuis te sturen. Verpleeghuis had de familie erg aangesproken. De patiënt zelf was niet meer in de realiteit te trekken. Besloten tot verpleeghuis opname, maar dit moest worden geregeld via BOPZ. Uiteindelijk is dhr met een IBS naar het verpleeghuis gebracht. Daar is, in goed overleg met alle partijen, besloten tot terminale sedatie. Zou jij dit ook zo gedaan hebben (met IBS) Zou jij ook al terminale sedatie doen?

Mw M Een patiënte met forse obesitas krijgt van haar verzekering een machtiging voor een operatie waarbij een maagbandje wordt geplaatst om af te vallen. Tijdens de inleiding van de narcose krijgt zij pulmonale problemen, waarop wordt besloten de operatie af te blazen en de patiënte weer wakker te laten worden. Ze is uiteraard teleurgesteld als zij hoort dat de ingreep niet heeft plaatsgevonden. Als mw hoort dat de operatie alsnog kan plaatsvinden, als met medicatie haar pulmonale toestand is verbeterd, zegt ze: ‘O nee, ik laat me niet weer opereren, dán ga ik wel naar een diëtiste’.

•TREFWOORDEN: casus grenzen palliatieve sedatie ethiek