Dikkedarmkanker Coloncarcinoom Dr. B. Van Overberghe Sint-Elisabethziekenhuis Zottegem

2° kanker bij de vrouw 3° kanker bij de man +/-400.000 nieuwe gevallen van CRC per jaar in Europa 6.500 nieuwe gevallen van CRC per jaar in België 2° kanker bij de vrouw 3° kanker bij de man NS 1182/03-08

=Sporadisch coloncarcinoom Risicofactoren: Erfelijkheid Familiale voorgeschiedenis Persoonlijke voorgeschiedenis Ziekte van Crohn, Colitis ulcerosa Kanker thv. borst, eierstokken, baarmoeder, dikke darm Dikke darmpoliepen =Sporadisch coloncarcinoom Meest frequent Niet erfelijk??

Beïnvloedende factoren: Lichaamsbeweging Geneesmiddelen Ontstekingsremmers hormonen Voeding: (vlees, vetten, eiwitten) (Vezels, groenten, fruit) (alcohol) (tabak)

Symptomen: zeer uiteenlopend !! Bevolkingsscreening ?? Vaak laattijdig o.a. buikpijn, constipatie, diarree, bloedverlies, obstructie, geen !! Vaak laattijdig Voorkomen is beter dan genezen Preventief onderzoek Bevolkingsscreening ??

Screening voor CRC: waarom ? Frequente ziekte! Kans op CRC: 5% (90 % > 50 jaar)

Screening voor CRC: waarom? Mortaliteit 500 000/ jaar (wereldwijd) 2000/ jaar (Vlaanderen) Mortaliteit ↓ cf National Polyp Study Work Group 1418 ptn – 6 jaar - 90 % CRC

Sreening voor CRC: waarom ? Preventie is mogelijk! Adenomen: 18-36 %

Percent of adenomas containing invasive cancer Figure 3-19. The percent of adenomas containing invasive cancer by size and histology. An analysis of 7000 endoscopically removed polyps was performed. Potential for malignant degeneration is associated with increased size and villous histology. (Adapted from Bresalier [11]; with permission.) References: [11]. Bresalier R, Colorectal cancer. In Principles and Practices of Gastroenterology and Hepatology. Edited by Gitrick G, Hollander D, Sanloff JM et al. Appleton and Lange; 1994 343-367

Screening voor CRC: waarom ? Behandelbaar! Endoscopische resectie Heelkunde Radiotherapie Chemotherapie Immunotherapie …

Screening voor CRC: hoe ? Ideale screeningsmethode = Goedkoop Uitvoerbaar, beschikbaar Sensitiviteit + Specificiteit Tolerabel Preventie ! Dx / R/ Herhaling ! Follow-up !

Screening voor CRC: hoe ? FOB ? FIT ? Faecaal DNA ? Bariumclysma ? Sigmoidoscopie ? Coloscopie ? Virtuele coloscopie (CT, NMR) ? …

Screening voor CRC: hoe ? Faeces occult bloed (FOB) (guaiac-Hb reactie) - mortaliteit ↓ 15-33% - sensitiviteit +- 30 % – 80 % - jaarlijks - +: 2% CA (↑ aantal coloscopieën) - vals positieven

Screening voor CRC: hoe ? Faecal immunohistochemical tests (FIT) - sensitiviteit +- idem, hogere specificiteit - geen dieetrestricties Faecaal DNA DNA markers ∆ carcinogenesis - vals negatieven (onvolledige DNA sets, stg degradatie, partiële collectie, transport op ijs) - vals positieven ? (upper GI CA, premaligne letsels) - sensitiviteit 52 – 91 % - specificiteit 93 – 97 % - duur

Screening voor CRC: hoe ? Bariumclysma - sensitiviteit 39 % (50 % > 1 cm) - vals positieven (stg, lucht)

Sigmoidoscopie - mortaliteit: ↓ 33% (↓70 % linkszijdig) - specificiteit 98 % sensitiviteit 35-70 % - voordelen - nadelen

Screening voor CRC: hoe ? Coloscopie - volledig - resectie / biopten - incidentie CRC: ↓ 72 % - mortaliteit ↓ 90 % - Nadeel: * duur * risico 0.1 % bloedingen en perforatie 0.7 % biopten/poliepectomie * voorbereiding * flat – depressed lesions - Sensitiviteit: 98 % adenomen > 1 cm 75-85 % < 0.5 cm - Specificiteit: > 95 % Gouden standaard

Screening voor CRC: hoe ? CT coloscopie (CTC) (2 en 3D-scan, tagging, CO2) - > 1 cm: sensitiviteit 93 % specificiteit 97 % 0.6 – 1 cm: sensitiviteit 86 % specificiteit 86 % - Voordelen: minder invasief voorbereiding = voor grotere poliepen (> 1 cm) - Nadelen: Lucht/ CO2 geen biopten/ resectie RX aansluitend coloscopie indien + vals + (stg,…) kostprijs

Screening voor CRC: bij wie ? ‘Normaal’ risico Verhoogd risico CRC, polyposis IBD Familiaal CRC (1° X2) FAP HNPCC

Screening – ‘Normaal risico’ Asymptomatische personen > 50 jaar Sigmoidoscopie / 5jaar OF Coloscopie / 10 jaar CTcoloscopie / 5 jaar FOB (3) / 1 jaar FIT (2) / 1 jaar Faecaal DNA / ? jaar Carcinoom Poliepen Carcinoom

Screening – ‘Normaal risico’ WGO (2007) Coloscopie / 10 jaar vanaf 50 jaar

Screening - verhoogd risico CRC, polyposis IBD Familiaal CRC FAP HNPCC genetica omgeving

Screening - verhoogd risico Familiaal CRC Familial setting RR 95 % CI One first-degree relative with CRC 2.25 2.00 to 2.53 < 45 y 3.87 2.40 to 6.22 45 – 59 y 1.85 to 2.72 > 59 y 1.82 1.47 to 2.25 Two or more first-degree relatives with CRC 4.25 3.01 to 6.02 Only two first-degree relatives 3.76 2.56 to 5.51 One second- or third-degree relative with CRC 1.50 Two second-degree relatives with CRC 2.30 One first-degree relative with an adenoma < 60 y 1.99 1.55 to 2.55

Screening - verhoogd risico Familiaal CRC 1° > 60 j:vanaf 40 jaar / 10 jaar 1° < 60 j of meerdere 1°: vanaf 40 jaar / 3 – 5 jaar of 10 jaar voor Dx

Screening - verhoogd risico Inflammatoir darmlijden (IBD) Risico ~ duur CU / CD ~ uitgebreidheid ~ beginleeftijd ~ PSC => jaarlijkse coloscopie + biopten na 8 -10 j (indien uitgebreid > milthoek) Dysplasie + => HK CU = CD !

Screening - hoog risico Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC) - MSI- high -> MMR MSI-low MSS -lage specificteit voor HNPCC 15 % sporadic CRC

Screening - hoog risico HNPCC Lynch I syndroom (CRC) Lynch II syndroom (> endometrium, ovarium, maag, dundarm, pancreas, hepatobiliair, nier, urether) - autosomaal dominant (penetrantie 80 %) - jonge leeftijd (48 jaar) - CRC rechtszijdig Amsterdam criteria: * 3 relatives with CRC or other HNPCC-related cancers, one of whom is a first-degree relative of the other two * At least two successive generations are affected * At least one case diagnosed before age of 50 years

Screening - hoog risico HNPCC Screening - Amsterdam criteria MSI MMR - 20 j: coloscopie / 1 – 2 jaar of 10 jaar voor Dx - 30 – 35 j: endometriumCA, ovariumCA / jaar (KO, uitstrijkje, TVUS) profylactisch hysterectomie?? - 25-35 j: urine cytologie / jaar - gastroscopie? Capsule enteroscopie?

Screening – hoog risico Familiale Adenomateuze polyposis (FAP) autosomaal dominant APC gen (5q21-q22) stopcodon, incomplete APC proteine, ↑ß-catenin routine screening 10-30% APC -

Screening – hoog risico (A)FAP 100den - 1000den poliepen (AFAP < 100) Vanaf +- 8- 34 jaar (gemiddeld 16 jaar) (AFAP 40 j) 100 % maligne 45 j (AFAP 80 % maligne 70 j) Extracolon CA: papilla Vateri, duodenum (45-90%), schildklier, maag, hepatoblastoma, medulloblastoma Screening: Pt: endoscopie APCgen APC+ 1° verwanten vanaf +- 10j/jaar (AFAP 20 j) APC - coloscopie extracolisch: gastro, SKpalpatie

Screening CRC –take home message Screening = nodig = kosten – batenanalyse = herhaald, follow-up ‘Normaal’ risico vs Verhoogd risico Erfelijke vormen HNPCC, FAP Ideale methode???