RETROSPECTIE LEVERCIRRHOSE Leverziekten & Geelzucht Groep 5: Marianne Heling Mark de Groot 1

OPBOUW PRESENTATIE Wat is en wat doet de lever ? Wat is levercirrhose ? Wat is geelzucht ? De vragen van ons retrospectie groepje Gelegenheid tot het stellen van vragen Bronvermelding 2

WAT IS EN DOET DE LEVER ? [1] EEN OVERZICHT: Normale lever: Weegt 1,5 kg Bloedaanvoer: - Vena Portae - Aterie Hepatica via de Vena Hepatica naar de Vena Cava Inferior Lymfesysteem & Galsysteem 8 Leversegmenten 3

WAT IS EN DOET DE LEVER ? [2] FUNCTIES Eiwitverwerking: - Aanmaak van eiwitten - Afbraak van eiwitten Koolhydraatverwerking: - Opslag van glycogeen (glucose ketens) - Aanmaak van glucose Vetverwerking: - Aanmaak van vet - Aanmaak van cholesterol en triglyceriden - Afbraak en ombouwen van vetten Aanmaak van eiwitten: - transport-eiwitten: albunine, transferrine - stollingseiwitten: fibrinogeen, stollingsfactoren Afbraak van eiwitten - ammoniak -> ureum -> excretie via de nieren Aanmaak van vet - eiwitketens (lipo-proteïnen) als HDL, LDL 4

WAT IS EN DOET DE LEVER ? [3] FUNCTIES Galproductie [600 ml/dag]: - Water, galzouten, electrolyten, bilirubine - Afbraak van oude rode bloedcellen (bilirubine) Hormonen: Insuline, glucagon, oestrogenen, groeihormoon Geneesmiddelen: - Omzetten van geneesmiddelen - Afbraak van geneesmiddelen Alcohol Immunologische functie Bilirubine is de sleutel tot geelzucht Alcohol -> omzetten tot acetaldehyde en dat omzetten tot acetaat Immunologische functie -> een soort zeef voor bacteriële en andere antigenen [Kupffler Cellen -> geelgekleurd] 5

WAT IS LEVERCIRRHOSE ? [1] “Eigenlijk is levercirrhose dan ook geen ziekte maar een laat gevolg van diverse ziektebeelden” 1 Leverweefsel sterft af NORMAAL: vormt zich nieuw weefsel CIRRHOSE: de leveropbouw is verstoord, er vormt zich littekenweefsel (fibrose) Leverfuncties hollen achteruit Kan door veel ziektenbeelden ontstaan 1 Drs. B. Vroom, internist in het UMC te Utrecht Het leverweefsel [beschadigd of alcoholvergiftiging] hersteld zich wel, maar het vormen van littekenweefsel verloopt sneller ziektenbeelden: Levercirrose is het eindstadium  van [bijna] alle [chronische] leverziekten - als laatste redmiddel kan levertransplantatie dienen Plaatje: cirrhose bij Hepatitis C 6

WAT IS LEVERCIRRHOSE ? [2] AANTAL DODEN IN EU EN UK - alcohol consumptie neemt toe in UK, alcohol is MEESTAL de veroorzaker van Levercirrhose 7

WAT IS GEELZUCHT ? “Ophoping van bilirubine in het bloed” 2 NORMAAL: albumine vervoert bilirubine naar de lever, waar bilirubine verwerkt wordt GEELZUCHT: bilirubine kan de lever niet bereiken of kan door een verstopping niet door de galbuis komen Oogwit kleurt geel bij 45 mmol/L 2 http://www.medischestartpagina.nl - Bilirubine wordt verwerkt door het te binden aan glucaronzuur (conjugeren), waardoor het wel in water oplosbaar is. 8

DE VERWERKING VAN EEN RODE BLOEDCEL 9

VRAAG 1: “Geef drie voorbeelden van leverziekten die met geelzucht gepaard kunnen gaan.” [1] PSC [Primair Scleroserende Cholangitis] - Chronische ontsteking aan galwegen - Door verlittekening vernauwen de galwegen - Galwegen kunnen daardoor afgesloten worden - o.a. bilirubine kan niet worden afgevoerd en komt in het bloed terecht -> GEELZUCHT - Komt meer voor bij mannen Primair staat voor onbekende oorzaak Scleroserende staat voor verlittekend Cholangitis staat voor de galwegontsteking Chronische ontsteking aan galwegen - deze galwegen kunnen buiten, maar ook binnen de lever liggen 10

VRAAG 1: “Geef drie voorbeelden van leverziekten die met geelzucht gepaard kunnen gaan.” [2] ALF [Acuut Lever Falen] - veroorzaakt door massale sterfte levercellen (levercelnecrose) - kan leiden tot ernstige verstoring leverfuncties - bilirubine wordt niet (goed) verwerkt - is dan niet in water oplosbaar en komt in de bloedbaan terecht -> GEELZUCHT Deze ziekte kan uiteindelijk leiden tot MOF [Multi Organ Failure] Betrekkelijk zeldzaam: 1 – 10 gevallen per 1 miljoen mensen 11

VRAAG 1: “Geef drie voorbeelden van leverziekten die met geelzucht gepaard kunnen gaan.” [3] HEPATITIS B - ontsteking aan de lever, door virus veroorzaakt - levercellen raken ontstoken - daardoor kan het zijn dat bilirubine wordt niet (goed) verwerkt - dat is dan niet in water oplosbaar en komt in de bloedbaan terecht -> GEELZUCHT kan ook geheel symptoomloos verlopen! 95 % geneest restloos, 5 % krijgt een chronische vorm - chronische vorm kan leiden tot levercirrhose - levercirrhose geeft een verhoogde kans op het ontstaan van primair leverkanker (HCC of hepatocellulair carcinoom) 12

VRAAG 2: “Welke niet-leveraandoening kan ook geelzucht geven VRAAG 2: “Welke niet-leveraandoening kan ook geelzucht geven? Verklaar uw antwoord.” [1] GALSTENEN - galblaas geeft geconcentreerd gal af - dat kan gaan kristalliseren -> galsteen - de galsteen kan klem komen te zitten in een afvoergang van de gal - kan gebeuren in de ductus choledochus - afvalstoffen kunnen niet meer weg en zullen ophopen - bilirubine komt terecht in het bloed 13

VRAAG 2: “Welke niet-leveraandoening kan ook geelzucht geven VRAAG 2: “Welke niet-leveraandoening kan ook geelzucht geven? Verklaar uw antwoord.” [2] KANKER [bijv. PANCREASCARCINOOM] - Er bestaat een mogelijkheid dat er zich een tumor vormt op de route van bilirubine (in de afvoergangen, in de lever zelf) - de tumor kan gaan groeien en daardoor gebieden afsluiten (bijv. ductus choledochus) - daardoor kan bilirubine niet weg en komt in het bloed -> GEELZUCHT 2/3 v/d gevallen zetelt het carcinoom zich in de pancreaskop -> ductus choledochus raakt verstopt/geblokkeerd -> bilirubine komt in de bloedbaan 14

VRAAG 3: “Wat is biochemisch het verschil tussen de verschillende vormen van geelzucht?” [1] Verhoogde afbraak van erytrocyten - bijv. na interne bloeding - lever kan de hoeveelheid bilirubine niet meer bolwerken - hierdoor wordt een hoeveelheid niet verwerkt en komt in het bloed terecht, wat leidt tot geelzucht Ook wel Prehepatische Icterus genoemd -> glucuroneringscapaciteit van de lever overschreden Erytrocyten zijn rode bloedcellen 15

VRAAG 3: “Wat is biochemisch het verschil tussen de verschillende vormen van geelzucht?” [2] Verstoorde werking van de lever - bijv. veroorzaakt door een leverziekte - de werking is verstoord waardoor de leverfuncties niet (goed) worden uitgevoerd - bilirubine wordt niet goed verwerkt - te hoge concentraties van deze stof leiden tot geelzucht Ook wel Hepatische icterus (parenchymateuze icterus) genoemd Veroorzaakt door virale infectie of toxische leverbeschadiging Erytrocyten zijn rode bloedcellen 16

VRAAG 3: “Wat is biochemisch het verschil tussen de verschillende vormen van geelzucht?” [3] Blokkade in de afvoer van de galvloeistof - stoffen hopen zich op - o.a. ook bilirubine - bilirubine wordt niet afgevoerd - zal uiteindelijk in de bloedbaan terecht komen Ook wel Posthepatische icterus 17

VRAAG 4: “Verzin een therapie om de verhoging van de bloedfactor die geelzucht geeft, te verlagen.” [1] De bloedfactor is bilirubine - toepassen van ‘lichttherapie’ * persoon onder TL-buizen plaatsen * TL-buizen zenden wit en blauw licht uit * lengte therapie afhankelijk van geelzucht -> langere therapie bij hogere bilirubine-concentraties * Hierdoor bilirubine oplosbaar in water, waardoor het uitgescheden kan worden 18

VRAAG 4: “Verzin een therapie om de verhoging van de bloedfactor die geelzucht geeft, te verlagen.” [2] Rood = CH3 groep [Methyl] Paars = CH=CH2 groep Geel = CH2CH2COO- groep 19

VRAAG 4: “Verzin een therapie om de verhoging van de bloedfactor die geelzucht geeft, te verlagen.” [3] De bloedfactor is bilirubine - behandeling met bilirubine oxidase * oraal innemen van 2,0 mg/dag van dit enzym (4 dagen) * bilirubine oxidase kan bilirubine oxideren * bilirubine wordt minder toxisch en is in wateroplosbaar * Op ratten getest: > bilirubine concentratie zakte -> 11,3 naar 6,3 mg/dl na 8 dagen > werkt alleen bij een molair ratio van totale serum bilirubine / rat serum albumine (B/RSA) > 0.35 Onderzoek komt van PubMed in 1992 uitgevoerd 20

GELEGENHEID TOT HET STELLEN VAN VRAGEN 21

BRONVERMELDING BOEK: Marieb, Human Anatomy & Physiology 6th Edition PERSONEN: 1 Drs. B. Vroom, internist in het UMC te Utrecht, uitspraak van november 2002 INTERNET: 2 www.medischestartpagina.nl 3 AMC Levercentrum www.levercentrum.nl 4 Patiëntvereniging www.leverpatientenvereniging.nl 5 www.gezondheidsplein.nl 22

BRONVERMELDING [VERVOLG] INTERNET [vervolg]: BMJ: bmj.bmjjournals.com 6 Rates of liver cirrhosis rise in England, fall in Europe 7 ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system 8 Hepatology SCIENCE DIRECT: www.sciencedirect.com 9 Technical implications of living donor liver transplantation: a single-center experience PUBMED: www.ncbi.nlm.nih.gov 10 Oral treatment for jaundice using immobilized bilirubin oxidase http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/323/7326/1388?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=liver+cirrhosis&andorexactfulltext=and&searchid=1105615989323_3874&stored_search=&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=1 http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/323/7322/1164?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=liver+cirrhosis&andorexactfulltext=and&searchid=1105615989323_3874&stored_search=&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=1 http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/318/7193/1256?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=liver+cirrhosis+jaundice&andorexactfulltext=and&searchid=1105617856400_5168&stored_search=&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=1 http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6VJ0-4BKB64G-29&_coverDate=02%2F29%2F2004&_alid=236375321&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_qd=1&_cdi=6080&_sort=d&view=c&_acct=C000024218&_version=1&_urlVersion=0&_userid=496085&md5=5d345ead445103e161110df961f7a379 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10078270 23

BRONVERMELDING [VERVOLG] INTERNET [vervolg]: 11 Achmeahealth www.achmeahealth.nl 12 www.hepatitis.org 11http://www.achmeahealth.nl/cgi/go.fpl?type=magazine_kaal&id=42&issue_id=200205 12http://www.hepatitis.org/hepaetenfant_nl.htm 24