Seksueel overdraagbare aandoeningen: ver van mijn bed? Eric Van Wijngaerden

SOA Gans spectrum van virale, bacteriële, fungale en parasitaire aandoeningen Klassieke SOA vs andere infecties die occasioneel of overwegend seksueel worden overgedragen Update vanuit het standpunt van de internist, voor de huisarts Topics anno 2007

SOA Syfilis Gonorrhoea NB: Lymphogranuloma venereum HIV infectie

Syfilis

Syfilis Systemische infectieziekte veroorzaakt door spirocheet: Treponema pallidum Primaire, secundaire, tertiaire manifestaties en vaak latente infectie NB:congenitale syfilis Extreem efficiënte overdracht vanuit ulceratieve letsels vol treponemen

Evolutie epidemiologie België

Primaire syfilis Ulceratieve aandoening, DD Incubatie mediaan 3 weken Herpes genitalis Trauma Chancroid Lymphogranuloma venereum Primoinfectie HIV … Incubatie mediaan 3 weken Maar kan 3 dagen-3 maanden Nuttig zo slechts eenmalig risico (dus vaak niet)

Primaire syfilis

Primaire syfilis Pijnloos, geïndureerd, eerst papulair, snel geulcereerd, meestal solitair letsel: “harde sjanker” Meest mucosaal, kan ook cutaan, op de plaats van inoculatie Kan zeer klein zijn en gemist worden

Secundaire syfilis

Secundaire syfilis

Latente syfilis Serologisch bewijs, geen kliniek Vroege latente (eerste 4, vooral eerste j) Relaps en reinfectie mogelijk Infectieus Late latente In principe “immuun” In principe niet besmettelijk (maar…)

Tertiaire syfilis (late syfilis) Traag progressieve inflammatoire aandoening, extreem variabel Neurosyfilis Cardiovasculaire syfilis Gummata …

Neurosyfilis

Neurosyfilis

Diagnose van syfilis Kliniek primordiaal, anamnese van risicocontact Direct onderzoek van exsudaat van “natte letsels”: donkerveld, fazecontrast Serologie: meest gebruikt Aspecifiek, non-treponemaal, reagines Specifiek, treponemaal

Syfilisserologie: aspecifieke testen VDRL en RPR meest gebruikt Zekere correlatie met “activiteit” van de ziekte: ook nuttig voor follow up Kan nog neg zijn bij prim, hoogste in sec zou moeten verdwijnen na behandeling verdwijnt bij latente infectie soms spontaan Vals positieve testen mogelijk: combineer met specifieke

Syfilisserologie: specifieke testen Antistoffen tegen T. pallidum antigeen Specifieke Elisa nu meest gebruikt Kan negatief zijn bij prim, vooral zo ook HIV Blijft meestal levenslang positief: niet nuttig voor follow-up Kan toch ook vals positief zijn (andere spirochetose, SLE…)

Syfilisdiagnose

Syfilis diagnose Screen voor andere SOA, afhankelijk van contekst, ook follow up (HIV!) Counseling, evtl gerichte vaccinaties Contacten behandelen: geen notificatie, via index case NB: verplicht aan te geven aandoening

Syfilis: behandeling Primaire, secundaire, vroeg latente: Penadur 2.4 ME IM eenmalig (zwanger: 3x) Late latente, onvoldoende respons op voorgaande, neurosyfilis uitgesloten: Penadur 2.4 ME IM 3 x met week interval Tertiaire, neurosyfilis uitgesloten: Penadur 3 x idem, initieel hospitalisatie, prednisolone 60 mg voor eerste

Neurosyfilis: behandeling Alle vormen, hospitalisatie: Penicilline G 6 x 4 ME IV ged 10 dagen Ceftriaxone: niet goed gedocumenteerd, noodoplossing Geen perorale of IM therapie

Syfilis en échte peni allergie Vroeg doxycycline 200 mg PO x 14 d Ceftriaxone 1 g IM x 10 d Laat doxycycline 200 mg PO x 28 d Ceftriaxone 1 g IM of IV x 14 d Neuro: zeker geen doxycycline Ceftriaxone 2 g IV x 10-14 d NB cave kruisallergie en ceftriaxone NB penicillinedesensitisatie te overwegen NB geen azitromycine voor syf

…neurosyfilis uitgesloten? Lumbaalpunctie: Neuro of oftalmo symptomen Therapiefalen: RPR niet factor 4 gedaald na 6 m Vroeg latent en RPR >32? Vroeg latent en HIV pos met CD4 < 350? Laat latent en RPR >32 Laat latent en HIV pos met CD4 < 350 Tertiair Zo indicatie voor LP en geweigerd, behandel als neurosyfilis

Gonorrhoea

Gonorrhoea Gramnegatieve diplokok: Neisseria gonorrhoeae Efficiënte transmissie genitaal en anaal, wat minder bij fellatio Incubatie: dagen (soms tot paar weken) Locale infectie, enkel op slijmvlies thv inoculatieplaats, met of zonder lokale complicaties Gedissemineerde infectie zeldzamer

Epidemiologie: USA

Epidemiologie België: WIV Tijdens peilperiode 2005: 47 gevallen 41 mannen, 6 vrouwen (hetero) 30 MSM 8 hetero 3 ongekend

Gonorrhoea Mucopurulente urethritis, cervicitis:

Gedissemineerde infectie

Diagnose Klinisch beeld: vaak behandeling op kliniek Expositie-anamnese Gramkleuring (niet voor pharynx/rectum) Kweek (Thayer-Martin en verwanten, bloedkweek bij vermoeden diss) Gevoeligheidsbepaling DNA testen NB: denk aan andere SOA, volg op, partners…

Fluoroquinoloneresistentie

FQ resistentie België Referentielabo: krijgt 50% van de gevallen Referentiebias mogelijk, kan maximaal resistentie “verdubbelen” Vaak therapie zonder kweek MSM versus hetero

AB resistentie % in België 2002-9/2004 10/2004-7/2005 Ciproxine 28 47 Penicilline 14 23 Cefalosporine 3 Spectinomycine Azitromycine NA 2

Gono: behandeling lokale infectie Meestal empirisch ingesteld Geen empirisch fluoroquinolone! Ceftriaxone 125-(1000) mg IM eenmalig Spectinomycine 2 g IM eenmalig (niet voor farynx) (Azitromycine 2 g PO eenmalig) Vrees snelle resistentieontwikkeling Tolerantie Duurste

Gono: behandeling diss infectie Ceftriaxone 1 g IM of IV x 7 dagen Eens antibiogram gekend: gericht

Gonokokkeninfectie Steeds ook behandelen voor niet-gonokokkenuretritis, tenzij uitgesloten: Azitromycine 1 g PO eenmalig Doxycycline 2 x 100 mg x 7 dagen (FQ PO x 7 dagen) Eenmalige behandeling voor SOA te verkiezen: therapietrouw Partner(s) niet vergeten, cave ping pong! Evtl PDPT

Lymfogranuloma venereum

LGV Chlamydia trachomatis, LGV serovars L1-3 Endemisch in tropengebieden Lang alleen gezien in Tropen of bij eenzame toeristen terug van Tropen Outbreaksituatie enkel bij MSM in West Europa, oa 2003 Amsterdam en Rotterdam, sinds 2004 ook Antwerpen

LGV Uitgebreidheid van het probleem moeilijk in te schatten Zeker onvolledige registratie Moeilijke diagnose: syndromale behandeling (Nagenoeg) uitsluitend MSM, onbeschermde anorectale blootstelling, meestal specifieke settings Meeste HIV geinfecteerd (onder andere)

LGV: kliniek in onze setting Niet klassieke “etterige lymfadenitis” Wel diep anorectaal ulcus met prominente pijnklachten, bloeding/slijm, tenesme, met of zonder koorts/AAT Kan zonder behandeling zeer lang aanslepen, lokaal destructief met chronische verwikkelingen geen antwoord op klassieke AB of behandeling fissuur…

LGV diagnose en therapie Zekerheidsdiagnose moeilijk PCR Serologie C. trachomatis, serovar L1-3 In praktijk kliniek plus setting plus uitsluiten andere (maar cave dubbel!) plus aspecifieke C. trachomatis-serologie Doxycycline 2 x 100 mg/d x 21 dagen

HIV infectie Waar behandeling beschikbaar meer en meer karakter van “chronische ziekte” ipv fatale ziekte Mortaliteit in ons land drastisch verminderd: minder zichtbaar Blijvende immigratie uit landen waar prevalentie nog stijgt Condoom-moeheid…

Nieuwe HIV infectie in België + 50% tussen 1997 en 2005

Nieuwe HIV infectie in België

Nieuwe HIV infectie in België

Nieuwe HIV infectie in België Risicogroepen blijven zelfde Vrouwen en mannen uit hoge prevalentie gebieden, vooral Subsaharisch Afrika Homomannen: de tweede golf Denk er aan en test met consent!

HIV primo-infectie

HIV primo-infectie

HIV primo-infectie Aspecifiek, denk er aan in de juiste contekst Syfilisdiagnose wordt vaak gevolgd (of voorafgegaan) door hiv diagnose Testen, maar cave vals negatieve testen Hertesten of verwijzen voor bijkomende evaluatie

SOA update 2007 Syphilis is back! Geen empirische fluoroquinolones voor uretritis “Un train peut en cacher un autre” Rectitis of anale klachten bij homomannen: denk aan SOA, met nieuwe presentaties HIV is een toenemend probleem in België, vroeg herkennen kan helpen, voor de patiënt en de gemeenschap

Guidelines en overzichten 2006 MMWR 8/2006: STD treatment guidelines http://www.soaaids-professionals.nl/richtlijnen/nvdv http://www.hivmedicine.com/hivmedicine2006.pdf Syf: Tijdsch v Gen 2006, 62, 339