Britt Van Meensel Coördinator: Prof. Dr. X. Bossuyt CAT: Anti-tissue transglutaminase: belang bij de diagnose en follow-up van coeliakie Britt Van Meensel Coördinator: Prof. Dr. X. Bossuyt

Indeling Diagnostic scenario: 1. definitie 2. symptomen 3. prevalentie 4. diagnose 5. pathogenese Critical appraisal: A. Diagnose bij patiënten zonder IgA deficiëntie B. Follow-up bij patiënten zonder IgA deficiëntie C. Diagnose bij IgA deficiënte patiënten D. Follow-up bij IgA deficiënte patiënten E. Screening van risicogroepen F. Screening van de algemene populatie

Diagnostic scenario

Coeliakie: definitie Coeliakie = glutenovergevoeligheid Een afwijkende dunnedarmmucosa, veroorzaakt door de gliadinefractie van tarwegluten en gelijkaardige alcohol oplosbare eiwitten in rogge, gerst en waarschijnlijk ook haver therapie: glutenvrij dieet - kan ontstaan op elke leeftijd genetische factoren: • associatie met bepaalde HLA-genen • eerstegraadsverwanten: 10%

Coeliakie: symptomen KLASSIEKE SYMPTOMEN 4-24 maanden: diarree, groeivertraging, abdominale distentie ATYPISCHE SYMPTOMEN anemie, kleine gestalte, vage abdominale klachten, dermatitis herpetiformis, neurologische klachten, infertiliteit, … ASYMPTOMATISCH = SILENT COELIAKIE POTENTIELE COELIAKIE bioptie normaal, antistoffen positief APO afwijkend APO normaal of minimale afwijkingen

Coeliakie: symptomen Geassocieerde aandoeningen Complicaties DM type I, autoimmune thyroiditis/hepatitis, Sjogren, Addison, Down/Turner syndroom, congenitale hartafwijkingen, IgA deficiëntie, … Complicaties maligniteiten, osteoporose

Coeliakie: prevalentie Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: an evolving spectrum. Gastroenterology 2001;120:636-651 Prevalentie in Europa en Noord-Amerika: 1/300

Coeliakie: diagnose normaal coeliakie APO = GOUDEN STANDAARD villusatrofie crypten hyperplasie gestegen aantal intra-epitheliale lymfocyten Current concepts: coeliac sprue, N Engl J Med 2002, 346: 180-188

Coeliakie: diagnose SEROLOGIE: Extra hulp bij stellen van de diagnose Respons op glutenvrij dieet Therapietrouw Screenen naar coeliakie Tijdstip van bioptiename bij gluten challenge

Coeliakie: diagnose SEROLOGIE: (Anti-reticuline antistoffen) IgA antigliadine antistoffen IgG antigliadine antistoffen IgA endomysium antistoffen IgA tissue transglutaminase antistoffen IgG tissue transglutaminase antistoffen EMA

Coeliakie: diagnose Gliadine = een ethanol oplosbare fractie van gluten. Endomysium = een ondersteunende structuur die afzonderlijke spiervezels omringt. Het bevat collageen, reticuline en tissue transglutaminase. Tissue-transglutaminase: Dieterich et al. toonden in 1997 aan dat tissue-transglutaminase het belangrijkste auto-antigen is dat door EMA herkend wordt.

Coeliakie: pathogenesis Current concepts: coeliac sprue, N Engl J Med 2002, 346: 180-188

Critical appraisal

Patient: - diagnose van coeliakie (met/zonder IgA deficiëntie) Evidence-based laboratory medicine: supporting decision-making. Christopher P. Price. Clinical chemistry 46:8 1041-1050 (2000) Patient: - diagnose van coeliakie (met/zonder IgA deficiëntie) - follow-up van coeliakie (met/zonder IgA deficiëntie) Intervention: hu IgA/IgG tissue transglutaminase (tTG) Comparison: anti-gliadine AS (AGA), anti-endomysium AS (EMA), bioptie Outcome: is het opsporen van AS tegen tTG een goede test voor de diagnose/follow-up van coeliakie ?

Critical appraisal: bronnen Literatuurstudie Eigen studie: - 75 diagnostische stalen van onbehandelde coeliakie-patiënten - 70 controlestalen - 32 follow-up stalen IgA/IgG tTG kits van 10 firma’s: uitvoering op PhD (Biorad)

A. IgA tTG bij de diagnose van coeliakie bij patiënten zonder IgA-deficiëntie

1. Analytische performantie PRE-ANALYTISCHE FACTOREN: - serumstalen - bewaren op 2-8°C gedurende enkele dagen of op -20°C gedurende een langere periode - vermijd microbieel gecontamineerde stalen, aan hitte blootgestelde stalen of stalen met zichtbare partikels - interferenties door bilirubine, haemoglobine en triglyceriden konden niet worden aangetoond A. Diagnose bij patiënten zonder IgA-deficiëntie

1. Analytische performantie A. Diagnose bij patiënten zonder IgA-deficiëntie

1. Analytische performantie 2. ANALYTISCHE FACTOREN: Meetbereik - absorbanties worden afgelezen - omrekening naar units/mL (binnen een bepaalde range) - positief vanaf een bepaalde cut-off Calibratoren 1 tot 5 (verschillend van firma tot firma) c) Controles bij elke run: positieve en negatieve controle A. Diagnose bij patiënten zonder IgA-deficiëntie

1. Analytische performantie 2. ANALYTISCHE FACTOREN: d) Lineariteit: lineaire regressie A. Diagnose bij patiënten zonder IgA-deficiëntie

1. Analytische performantie 2. ANALYTISCHE FACTOREN: d) Lineariteit goede lineariteit (R²: 0.844 – 0.996) B I O F N S G E R T C D - K U P A L M V 1 2 H R² 0.974 0.991 0.995 0.918 0.844 0.976 0.986 0.603 0.996 0.950 A. Diagnose bij patiënten zonder IgA-deficiëntie Opm. Bij Inova was er één outlyer aanwezig. Als we dit punt buiten beschouwing laten, bekomen we een resultaat van 0.9485

1. Analytische performantie ANALYTISCHE FACTOREN: e) Intra- en inter-run variabiliteit Intra-run variabiliteit: - bijsluiters firma: 1.3-10.4% - eigen studie: 5-15% Inter-run variabiliteit: - bijsluiters firma: 1.8-12% Waarde staal CV (%) = Stdev x 100 __________ Gemiddelde B I O F N S G E R T C D - K U P A L M V 1 2 H laag CV INTRA 5.8 4.6 8.1 15 5 11.9 6.1 6.4 7.5 10.2 8.8 hoog 6 21.1 4.2 12.4 5.9 5.1 7.3 5.2 A. Diagnose bij patiënten zonder IgA-deficiëntie

1. Analytische performantie 2. ANALYTISCHE FACTOREN: f) Vergelijking kits Correlatie: Pearson A. Diagnose bij patiënten zonder IgA-deficiëntie

1. Analytische performantie 2. ANALYTISCHE FACTOREN: f) Vergelijking kits: goede correlatie R-factor  B I O F N S G E R T C D - K U P A L M V 1 2 GENESIS 0.89   ORGENTEC 0.94 0.98 D-TEK 0.54 0.60 0.64 EUROSPITAL 0.95 0.97 IMMCO 0.88 0.93 0.55 BINDING SITE 0.8 0.92 0.5 0.9 INOVA 0.87 0.74 0.84 0.75 0.83 0.69 0.58 EUROIMMUN1 0.90 0.43 0.85 0.79 EUROIMMUN2 0.59 PHARMACIA 0.96 0.51 0.67 A. Diagnose bij patiënten zonder IgA-deficiëntie

1. Analytische performantie 2. ANALYTISCHE FACTOREN: f) Vergelijking kits Agreement: Altman-Bland A. Diagnose bij patiënten zonder IgA-deficiëntie

1. Analytische performantie 2. ANALYTISCHE FACTOREN: f) Vergelijking kits: minder goede agreement  Bias B I O F N S G E R T C D - K U P A L M V 1 2 GENESIS 1.43   ORGENTEC -1.46 -2.89 D-TEK 21.6 20.1 23.0 EUROSPITAL -3.89 -5.32 -2.43 -25.4 IMMCO 12.0 10.6 13.5 -9.55 15.9 BINDING SITE -2.73 -4.16 -1.30 -24.3 1.16 -14.8 INOVA 10.3 8.86 11.7 -11.3 14.2 -1.72 13.0 EUROIMMUN1 6.55 5.11 8.00 -15.0 10.4 -5.46 9.27 -3.74 EUROIMMUN2 9.70 8.27 11.2 -11.9 13.6 -2.31 12.4 -0.59 3.15 PHARMACIA -4.37 -5.80 -2.91 -25.9 -0.48 -16.4 -1.64 -14.6 -10.9 -14.1 A. Diagnose bij patiënten zonder IgA-deficiëntie

2. Diagnostische performantie 1. Literatuur - sensitiviteiten en specificiteiten variërend van 90-100% - hogere sensitiviteit dan de bepaling van EMA 2. Eigen studie A. Diagnose bij patiënten zonder IgA-deficiëntie ROC-curve

2. Diagnostische performantie B I O F N S G E R T C D - K U P A L M V 1 2 H AUC 0.991 0.993 0.989 0.986 0.980 0.997 0.996 A. Diagnose bij patiënten zonder IgA-deficiëntie AUC: 0.986 - 0.997

2. Diagnostische performantie Diagnostische parameters: - sensitiviteit: SENS = TP/(TP+FN) - specificiteit: SPEC = TN/(TN+FP) - positief predictieve waarde: PPW = TP/(TP+FP) - negatief predictieve waarde: NPW = TN/(TN+FN) - positieve likelihood ratio: +LR = sens/(1- spec) - negatieve likelihood ratio: -LR = (1 - sens)/spec - number needed to diagnose: NND = 1/(sens - (1 - spec)) = het aantal testen dat we moeten uitvoeren om één correct positief of één correct negatief resultaat te bekomen A. Diagnose bij patiënten zonder IgA-deficiëntie

2. Diagnostische performantie Cutoff zoals voorgeschreven door de firma B I O F N S G E R T C D - K U P A L M V 1 2 H SENS 94 97 93 91 96 SPEC 100 99 PPW 98 NPW 95 92.1 + LR ∞ 13 22 65 23 - LR 0.06 0.03 0.08 0.09 0.04 0.07 NND 1.06 1.03 1.16 1.10 1.09 1.08 A. Diagnose bij patiënten zonder IgA-deficiëntie

2. Diagnostische performantie Cutoff met een optimale sens en spec B I O F N S G E R T C D - K U P A L M V 1 2 H SENS 96 97 94 91 93 99 SPEC 100 PPW 98 NPW 95 92 + LR ∞ 64 67 68 - LR 0.04 0.03 0.06 0.09 0.07 0.01 NND 1.04 1.03 1.06 1.11 1.08 1.05 1.02 A. Diagnose bij patiënten zonder IgA-deficiëntie

2. Diagnostische performantie   Endomysium IgA Gliadine IgA IgG SENS 90 87 94 SPEC 100 91 76 PPW 79 NPW 88 93 + LR ∞ 10 3.87 - LR 0.1 0.15 0.08 NND 1.11 1.28 1.43 A. Diagnose bij patiënten zonder IgA-deficiëntie

2. Diagnostische performantie IgA tTG (Genesis) EMA IgA AGA IgG AGA A. Diagnose bij patiënten zonder IgA-deficiëntie Berekeningen met pre-testprobabiliteit van 0.8% (zie Comments) Website: http://araw.mede.uic.edu/cgi-bin/testcalc.pl

2. Diagnostische performantie Genesis en Inova: 2 op 70 stalen negatief De kits van andere firma’s konden evenmin tTG antistoffen aantonen EMA waren negatief - IgA AGA waren bij deze 2 stalen wel positief Stalen met negatieve IgA tTG antistoffen en negatieve EMA werden ook reeds in de literatuur vermeld A. Diagnose bij patiënten zonder IgA-deficiëntie Er bestaan coeliakiepatiënten die negatief zijn voor IgA tTG en endomysium antistoffen. Bij deze patiënten vormen de IgA AGA een alternatief

2. Diagnostische performantie Anti-gladde spier AS ! A. Diagnose bij patiënten zonder IgA-deficiëntie

3. Klinische impact Diagnostisch: Kunnen andere testen vermeden/vervangen worden ? - vervanging van de IgA EMA-test door de IgA tTG-test - IgA AGA-test voor tTG negatieve patiënten - is bioptie nog een noodzaak ? Rapport van het eerste wereldcongres van pediatrische gastroenterologie, hepatologie en nutritie: typische kliniek positieve serologie positieve HLA-typering verdwijnen klachten onder glutenvrij dieet Wanneer aanwezig bij een patiënt kan dit in bepaalde gevallen voldoende zijn om de diagnose te stellen. Momenteel nog niet aanbevolen (ontbreken van studies). A. Diagnose bij patiënten zonder IgA-deficiëntie

3. Klinische impact 2. Therapeutisch: a) Patiënten met een typische kliniek Bij deze patiënten wordt meestal een bioptie gedaan. Het al dan niet starten van een therapie zal dan voornamelijk afhangen van het resultaat van de histologie en minder van het resultaat van de serologie. b) Screening Cf. later A. Diagnose bij patiënten zonder IgA-deficiëntie

4. Organisatorische en financiële impact: cf. C3 A. Diagnose bij patiënten zonder IgA-deficiëntie

5. Decision Vervangen van de bepaling van IgA EMA door de bepaling van IgA tTG in het kader van de diagnosestelling van coeliakie bij patiënten zonder IgA deficiëntie. De bepaling van IgA AGA reserveren we voor coeliakie patiënten die negatief zijn voor de bepaling van IgA tTG-AS. A. Diagnose bij patiënten zonder IgA-deficiëntie

follow-up patiënten zonder IgA-deficiëntie B. IgA tTG bij follow-up patiënten zonder IgA-deficiëntie

1. Analytische performantie: cf. punt 1 2. Diagnostische performantie 1. Literatuur - persisteren EMA/IgA AGA = persisteren histologische letsels - EMA/IgA AGA dalen tijdens glutenvrij dieet maar seroconversie ≠ normaliseren dunnedarmmucosa - IgG AGA: immunologisch geheugen - IgA tTG antistoffen: dalen tijdens dieet en stijgen tijdens gluten challenge - Correlatie tussen IgA tTG antistoffen en APO: 14 - 76% 2. Eigen studie B. Follow-up bij patiënten zonder IgA-deficiëntie

2. Diagnostische performantie B. Follow-up bij patiënten zonder IgA-deficiëntie Bij Euroimmun 2 bedroegen de antistoffen bij diagnose, onder dieet en tijdens gluten challenge >200 units. Als we naar de OD’s kijken zien we wel een duidelijk verschil (2.9 bij diagnose, 0.9 onder dieet en 2.9 tijdens gluten challenge).

2. Diagnostische performantie tTG: aantal pos APO positief: 24 stalen APO negatief: 4 stalen Biofons 16 (67%) Genesis 19 (79%) 1 Orgentec D-tek Eurospital 17 (71%) Immco Binding Site Inova Euroimmun 1 Euroimmun 2 Pharmacia B. Follow-up bij patiënten zonder IgA-deficiëntie

2. Diagnostische performantie APO positief: 24 stalen APO negatief: 4 stalen   EMA: aantal pos 14 (58%) AGA: aantal pos IgA 16 (37%) IgG 20 (83%) 4 B. Follow-up bij patiënten zonder IgA-deficiëntie

3. Klinische impact Diagnostisch: Kunnen andere testen vermeden/vervangen worden ? - Vervanging van de IgA EMA-test door de IgA tTG-test (betere correlatie met histologisch onderzoek) - De enige manier om histologisch herstel met zekerheid aan te tonen is dunnedarmbioptie 2. Outcome: Een stijging/persisteren van antistoffen kan wijzen op slechte dieet compliance. Wanneer een patiënt zich niet houdt aan het glutenvrij dieet kan dat het risico op complicaties verhogen. B. Follow-up bij patiënten zonder IgA-deficiëntie

4. Financiële impact: cf. punt 1 5. Decision Vervangen van de bepaling van IgA EMA door de bepaling van IgA tTG in het kader van de follow-up van coeliakie bij patiënten zonder IgA deficiëntie. De IgA AGA-test voeren we enkel uit bij patiënten die bij diagnose negatief waren voor de IgA tTG-test . B. Follow-up bij patiënten zonder IgA-deficiëntie

C. IgG tTG bij de diagnose van coeliakie bij IgA-deficiënte patiënten

1. Analytische performantie: cf. punt 1 2. Diagnostische performantie Literatuur A. IgA deficiëntie: - 2 tot 10 % van de coeliakiepatiënten is IgA deficiënt - deze patiënten zijn negatief voor de IgA gebaseerde testen - guidelines bevelen aan steeds totaal [IgA] te bepalen bij vermoeden van coeliakie B. serologie: - IgG AGA: goede sensitiviteit, lage specificiteit - IgG tTG: sensitiviteit: 98.7%, specificiteit: 98.6% C. Diagnose bij IgA-deficiënte patiënten

2. Diagnostische performantie 2. Eigen studie: 5 IgA deficiënte coeliakie patiënten, 69 controlestalen IgG AGA - goede sensitiviteit (alle 5 patiënten: positief) - minder goede specificiteit (75%) IgG tTG - goede specificiteit (88-100%) - slechtere sensitiviteit: bij de meeste kits waren slechts 3 van de 5 patiënten positief C. Diagnose bij IgA-deficiënte patiënten

3. Klinische impact Diagnostisch: - de IgG tTG kan de IgG AGA-test momenteel niet vervangen - steeds bioptie nodig om diagnose te bevestigen (cf. lage specificiteit van de IgG AGA-test) Therapeutisch: cf. punt 1 C. Diagnose bij IgA-deficiënte patiënten

4. Organisatorische en financiële impact Total consumable cost/test Total TU+LOG cost/test Total supporting cost/test Total cost/test B-waarde Riziv IgA AGA 18.86 3.28 1.89 24.03 4.83 IgG AGA 1.91 24.05 EMA 3.44 1.22 1.82 6.48 8.28 Totaal [IgA] 0.88 0.86 1.68 3.42 3.45 IgA tTG 5.48 1.05 8.35 - C. Diagnose bij IgA-deficiënte patiënten Kosten voor het labo: IgA AGA + IgG AGA + EMA: 55 euro – 18 euro = 37 euro Totaal [IgA] + IgA tTG: 11 euro – 3 euro = 8 euro Totaal [IgA] + IgG AGA: 27 euro – 8 euro = 19 euro

5. Decision A. Totaal [IgA] Bij een serologie-aanvraag voor coeliakie wordt eerst totaal [IgA] bepaald. Is de patiënt niet-IgA deficiënt, dan voeren we een bepaling van IgA tTG (en evt. IgA AGA) uit. Is de patiënt wel IgA deficiënt, dan beperken we ons tot de IgG AGA-test. B. IgG tTG Omdat in onze eigen studie de IgG tTG ELISA een lagere sensitiviteit vertoont ten opzichte van de IgG AGA ELISA, behouden we de IgG AGA test voor diagnose-stelling bij IgA deficiënte patiënten. C. Diagnose bij IgA-deficiënte patiënten

D. IgG tTG bij IgA-deficiënte follow-up patiënten

1. Analytische performantie: cf. punt 1 2. Diagnostische performantie Literatuur - Cataldo et al.: IgG AGA antistoffen negativeerden bij 34 patiënten die sinds meer dan een jaar op een glutenvrij dieet staan en bleven positief bij 10 patiënten die hun dieet niet strikt opvolgden - Korponay-Szabo et al.: IgG tTG antistoffen negativeren slechts zeer traag en kunnen zelfs positief blijven wanneer de dunnedarmmucosa reeds genormaliseerd is D. Follow-up bij IgA-deficiënte patiënten

2. Diagnostische performantie Eigen studie 2 IgA deficiënte coeliakiepatiënten tijdens follow-up, 1 met normale histologie, 1 met afwijkende histologie IgG AGA - patiënt met afwijkende histologie: positieve AS - patiënt met normale histologie: negatieve AS IgG tTG - patiënt met normale histologie: positieve AS D. Follow-up bij IgA-deficiënte patiënten

3. Klinische impact Diagnostisch: - de IgG tTG-test is geen goede test voor de FU van IgA deficiënte coeliakiepatiënten - de IgG AGA-test = alternatief 2. Outcome: De IgG tTG AS kunnen nog positief zijn op het moment dat de bioptie reeds genormaliseerd is (een persisteren van AS wordt geïnterpreteerd als een slechte dieet compliance) D. Follow-up bij IgA-deficiënte patiënten

4. Financiële impact: cf. punt 3 5. Decision Omdat de IgG tTG geen goede test blijkt te zijn voor de follow-up van IgA deficiënte coeliakie-patiënten, behouden we voorlopig de IgG AGA-test. D. Follow-up bij IgA-deficiënte patiënten

E. Screening van risicogroepen

1. Analytische performantie: cf. punt 1 2. Diagnostische performantie DM type I: Prevalentie: 0.97 tot 16.4% De diagnose diabetes wordt meestal gesteld vóór de diagnose coeliakie Symptomen: - malabsorptie - groeiretardatie - instabiele diabetes - soms subtieler E. Screening van risicogroepen

2. Diagnostische performantie Waarmee screenen? Steeds een bepaling van totaal [IgA] includeren (cf. punt C) Bij niet-IgA deficiënte patiënten screenen we met de IgA tTG-test (cf. punt A) Een bepaling van IgA AGA bij een negatief IgA tTG resultaat is niet zinvol. Theorema van Bayes: Stel: coeliakieprevalentie bij diabetes-patiënten = 5% → de kans dat een negatief tTG-resultaat afkomstig is van een coeliakiepatiënt = 0.16% → de kans dat een negatief tTG-resultaat gecombineerd met een positief IgA AGA-resultaat afkomstig is van een coeliakiepatiënt = 1.7% E. Screening van risicogroepen

3. Klinische impact Diagnostisch: Als totaal [IgA] normaal is, screenen we met de IgA tTG-test (hogere sensitiviteit dan de IgA EMA-test) Positieve serologie moet steeds bevestigd worden op bioptie Therapeutisch: Wanneer men een test gebruikt als screeningstest is het belangrijk dat deze test een zo hoog mogelijke sensitiviteit heeft. Indien de test vals negatief is zal men immers niet overgaan tot bioptie en loopt men het risico de diagnose te missen. Outcome: Subjectieve klachten, groei, biochemische en hematologische parameters en diabetes-controle kunnen verbeteren na starten van het glutenvrij dieet. E. Screening van risicogroepen

4. Financiële impact: cf. punt 1, 3 5. Decision In het kader van screening naar coeliakie bepalen we steeds totaal [IgA]. Is deze waarde normaal dan gaan we over tot het uitvoeren van de IgA tTG-test. Bij IgA-deficiënte patiënten voeren we een bepaling van IgG AGA uit. E. Screening van risicogroepen

F. Screening van de algemene populatie

Screening van de algemene populatie Criteria WHO (1) vroegtijdige detectie is moeilijk op basis van de kliniek; (2) de aandoening is frequent en veroorzaakt significante morbiditeit; (3) er bestaat een gevoelige en specifieke screeningstest; (4) er is een efficiënte behandeling beschikbaar; (5) indien niet herkend, kan de ziekte aanleiding geven tot ernstige complicaties F. Screening van de algemene populatie ? Rapport van het eerste wereldcongres van pediatrische gastroenterologie, hepatologie en nutritie: screening van de volledige populatie wordt momenteel NIET aanbevolen

Samenvatting van de bevindingen • De bepaling van IgA tTG-antistoffen is superieur aan de bepaling van EMA of AGA bij de diagnose van coeliakie bij patiënten zonder IgA-deficiëntie. • IgA tTG-antistoffen dalen onder een glutenvrij dieet en stijgen bij het maken van ernstige dieetfouten. Het negativeren van de IgA tTG- antistoffen is echter geen goede indicator voor het histologische herstel van de ziekte. De enige goede test om dit aan te tonen is bioptie. • Totaal [IgA] zou steeds moeten bepaald worden bij serologie-aanvraag voor coeliakie. • Zowel voor de diagnose als voor de follow up van IgA deficiënte coeliakie patiënten behouden we voorlopig de IgG AGA test.

huidige situatie in GHB Comments: huidige situatie in GHB

Huidige situatie in GHB Pediatrie: diagnose coeliakie: originele ESPGHAN-criteria (3 biopties) bij serologieaanvraag wordt standaard ook totaal [IgA] aangevraagd DM type I: jaarlijkse screening naar coeliakie (bioptie indien EMA positief) Volwassenen: diagnose coeliakie: herziene ESPGHAN-criteria (1 bioptie) totaal [IgA] wordt niet standaard aangevraagd

Huidige situatie in GHB Aanvragen serologie: IgA AGA, IgG AGA, IgA EMA wekelijks:  70 aanvragen voor bepalen van EMA, bij 60% van deze stalen zijn ook IgA en IgG AGA aangevraagd de helft van de stalen: afkomstig van de periferie 40% pediatrische stalen aanvragen binnen het ziekenhuis: jaarlijks zijn er  13 stalen afkomstig van nieuw gediagnosticeerde coeliakie patiënten (= 0.8% van de stalen of 1/125 stalen)

To do

To do 1: Implementatie van de IgA tTG-test Genesis - Genesis en Inova: beste diagnostische performantie - Genesis: betere technische perfomantie

To do 2: Aanvraagformulier □ serologie coeliakie

To do 2: Aanvraagformulier Probleem 1: we missen coeliakie-patiënten die niet IgA deficiënt zijn en toch negatief zijn voor de IgA tTG-test. Wanneer moeten we een bepaling van IgA AGA doen? Screening: bepaling van IgA AGA is zinloos Bewezen coeliakie op bioptie en negatieve IgA tTG AS: - Uitvoeren van de IgA AGA-test * Uitbesteden van de test * Identificatie van de patiënten: Toegang tot de resultaten van APO? Op specifieke aanvraag? - Volledig afschaffen van de IgA AGA-test

To do 2: Aanvraagformulier Probleem 2: uitvoerfrequentie van de IgG AGA-test → Stalen voor de IgG AGA-test doorsturen naar een labo met hogere uitvoerfrequentie; → Voorstel indienen bij het RIZIV om de IgG AGA-test enkel terugbetaalbaar te maken bij IgA-deficiënte patiënten. In dit geval zal er één referentielabo moeten komen voor het uitvoeren van de IgG AGA-test.

To do 3: Nomenclatuuraanvraag Twee testen te kiezen uit tTG, EMA en AGA zijn terugbetaalbaar IgG AGA enkel terugbetaalbaar bij bewezen IgA deficiëntie