Cardiovasculair risicomanagement Rolf Kuilder praktijkondersteuner Welkom Voorstellen 1e keer dat deze cursus wordt gegeven Mogelijk staan er nog kleine foutjes in de tekst… Keuze van het onderwerp. Geen concurentie met ROSE! Nieuwe standaard is een zeer waardevolle vooral voor POH-ers: Inbreng van de patiënt. Afwegingen van de huisarts. Taken gedelegeerd Waarom geven we nu juist deze bijscholing (volgende dia)

Deze bijscholing voor praktijkondersteuners Doel ‘alles’ wat we al weten op een rijtje Kennisvergroting (kennis = macht) Discussie Uitwisseling Praktische tips van elkaar horen Opzet Theorie Vragen stellen Uitwisselen ervaringen Dia lezen Kennis is macht: hoe meer je er van af weet hoe beter je zaken kunt plaatsen. Als POH-er heb je ook ideeen over wat wel en niet kan. Over therapietrouw. Je vraagt naar bijwerkingen etc. Hoe de praktijk gaat moet je zelf heel goed afsprken met de huisarts. Leg dit vast in afspraken en gebruik protocollen. Straks komen we hier mogelijk nog wel op terug. Over tot de inleiding. Eerst duidelijk krijgen hoe het zit met HVZ in Nederland. Waar hebben we het over. En waarom is deze nieuwe standaard er gekomen? (volgende dia)

Inleiding Hart- en vaatziekten (HVZ) zijn de belangrijkste oorzaak van sterfte in Nederland (1/3 van de sterfte) Van bevolking van 20 – 60 jaar: 1/8 verhoogd cholesterol (≥ 6,5) 1/5 hoge RR (≥ 140/90) 1/3 rookt Vervanging aparte richtlijnen Eerts 2 Punten nalopen Als je de invloeden die zorgen voor de sterfte zou kunnen beinvloeden dan zal de sterfte dalen Laatste punt: nu 1 richtlijn. Tevens vervanging/update cholesterol en hoge bloeddruk Doel van de standaard (volgende dia)

Doel standaard Bevorderen optimaal beleid Opsporen mensen met hoog risico Bepalen hoogte van het risico Advies verlagen risico Oplezen Voor wie is de standaard nu bedoeld?

Standaard Voor patiënten die met ons in contact komen Niet voor opsporing of screening Niet voor patiënten met specifieke afwijkingen (o.a. chol ≥8, nierziekten, DM type 1) We weten nu waarvoor de standaard is gemaakt en wat het doel is Voor alle duidelijkhied nog enkele begrippen/termen en wat bedoelen we met risicoprofiel/risicofactoren Daar gaan de volgende dia’s over. Eerst over welke HVZ gaat het nu eigenlijk? (volgende dia)

Achtergronden HVZ veroorzaakt door atherotrombotische processen Myocardinfarct Angina pectoris Herseninfarct TIA Aneurysma aortae Perifeer arterieel vaatlijden Het zijn dus de ziekten veroorzaakt door verstopte bloedvaten. Dus geen ritme stoornissen, cardiomyopathie met pompfunctieproblemen of aangeboren hartafwijkingen (Volgende dia gaat over het cardiovasculaire risicomanagement…)

Cardiovasculair risicomanagement Diagnostiek Behandeling Follow-up van risicofactoren Inclusief: leefstijladviezen begeleiding Wat houdt dat nu in. Waar heben we het dan over? Leefstijladviezen: wie doet dat beter dan de POH-er? Begeleiding: door wie? Hoe moet dat? Nog even door de theorie: Risicoprofiel: eigenlijk niets anders dan een opsomming van risicofactoren. En welke zijn dat dan? (volgende dia)

Termen Risicoprofiel: Overzicht van relevante risicofactoren leeftijd, geslacht, roken, bloeddruk, glucosegehalte, cholesterolgehalte, familieanamnese, voedingspatroon, lichamelijke activiteit, BMI en BO. Met de inventarisatie van deze factoren zouden we graag harde cijvers willen hebben. Iets wat niet mogelijk is. Het blijft een poging tot. Je zou een optelling willen hebben van getallen waarmee je het risico kunt voorspellen. Door veel onderzoek, met grote groepen. Regenboogproject in Nederland (RIVM 2001) en in andere landen. Kun je voorspellingen doen over de hoogte van het risico voor een bepaalde groep mensen. Door veel onderzoek bij elkaar te leggen en dit aan te passen aan de landelijk situatie kun je tabellen maken met risicogroepen. Hier wordt dan gesproken over een risicifunctie (volgende dia)

Risicofunctie Wiskundige vergelijking Voor deze standaard: Op basis van een risicoprofiel de kans op sterfte, binnen 10 jaar, voorspellen voor een individu. De kans op ziekte is hier van afgeleid. Genoeg achtergrond. Hoe pakken we het nu aan met onze patiënten.

Uitgangspunten Aan alle patiënten met verhoogd risico geven van adviezen: Voeding Alcoholgebruik Lichamelijke activiteit Bij rokende patiënten: stoppen erg belangrijk! Verhoogd risico: groter of gelijk aan 5 % Voeding: beperk verzadigd vet; harde vetten eet 1-2 x per week vette vis groente en fruit zout beperken Alcohol max 2/dag voor vrouwen en 3x/dag voor mannen Bwegen minimaal 5 dagen/week gedurende 30 minuten Gewicht bmi < 25; BO < 80 (vrouwen) <94 (mannen) Roken stoppen Zie tabel. Wie geeft de cursus? Eigenlijk nr 1 Dit zijn en blijven de belangrijkste interventies! De niet-medicamenteuze interventies. Kan de patiënt hier zelf wat aan doen? Motivatie Hoe dan. Doelen stellen die SMART zijn. Tja maar bij veel mensen lukt het niet, onvoldoende. Hiervoor zijn er ook medicijnen die weliswaar minder effectief zijn maar soms wel goed het risico kunnen verlagen. (volgende dia)

Medicatie? Individueel bepalen Gezamenlijk overleg met de patiënt Hoogte risico Leeftijd en levensverwachting Familie-anamnese Leefstijl Motivatie voor gedragsverandering Co-morbiditeit Co-medicatie Te verwachten baat van de behandeling Alles even nalopen Bij het wel/niet geven van medicatie en welke soorten maken we een onderscheid: (volgende dia)

Identificatie Drie groepen Patiënten met HVZ Patiënten met DM2 Patiënten zonder HVZ of DM2

Patiënten met HVZ of DM2 HVZ duidelijk verhoogd risico DM2 hoger risico Bij deze groepen: risicofactoren bepalen en vastleggen Uitgangswaarden Mogelijkheid tot vervolgen HVZ duidelijk verhoogd risico: 12 % meer kans op overlijden in 1e jaar en later 7 % meer kans op overlijden DM2: 2-5 maal hoger risico dan mensen zonder DM2. Het risico is echter lager dan van die patiënten die al eerder een HVZ hebben gehad. Bij deze groepen is het belangrijk ze in de gaten te houden. Opsporen. Diabeten zijn meestal al goed in beeld. Bij alle daibeten risicobepaling doen. Bij alle mensen bekend met HVZ dit ook doen. (Welke ICPC heeft HVZ: ….) Hoe zit het met de groep die (nog?) niet ziek is? (volgende dia)

Patiënten zonder HVZ of DM2 Verschillende redenen voor opstellen profiel Risicoprofiel opstellen bij SBD ≥ 140 TC ≥ 6,5 Roken bij mannen > 50 jaar en bij vrouwen > 55 jaar Oplezen Nogmaals het risicoprofiel

Risicoprofiel leeftijd, geslacht, roken, Systolische bloeddruk, lipidenspectrum, glucosegehalte, familieanamnese, voeding, lichamelijke activiteit, BMI en BO. Deze dia zagen we al eerder… Hoe bepaal je de waarden en wat doe je ermee? Leeftijd, geslacht. Roken: vragen Fam anamnese, voeding en beweging kunnen gevraagd worden. Verder de bloeddruk; hierover zijn afspraken gemaakt (volgende dia)

Bepalen van de bloeddruk Zittende patiënt Na enkele minuten rust Goede apparatuur 2 keer per consult (minimaal 15 seconden later, zelfde arm) Gemiddelde SBD ≥ 140 dan 2e consult na minimaal 24 uur Verder mag de patiënt naar het lab voor bkloedonderzoek (volgende dia)

Lab Nuchtere bepaling van lipidenspectrum en glucose Lipidenspectrum: TC, HDL, LDL en triglyceriden TC/HDL ratio voor risicoschatting LDL voor monitoring behandeling Eerst dia Okee we hebben alles verzameld en nu gaan we onze arme patiënt er mee om de oren slaan

Risico-inschatting Zonder HVZ en zonder DM2 Schatten hoogte 10-jaarsrisico van sterfte Mbv SCORE-risicofunctie (200.000 personen uit 12 Europese onderzoeken) Hoeveel kans heb ik zuster, dokter Hal ik de 100? Hier gebruiken we de computer voor of een tabel die we uit de la toveren…. (volgende dia)

SCORE Aangepast aan NL-situatie Actuele bloeddruk en chol. waarden (evt al met medicatie) Niet voor DM2. Indien DM2 goed is ingesteld dan cijfers keer 2 (≤3 jr en HbA1c≤7%) Eerst de dia Een aantal zaken zijn niet meegenomen in de tabel maar hebben wel invloed (volgende dia)

Risicotabel Hoger risico bij: Verloop risico (bij ouder worden) Belaste familie anamnese Ongezond eten Weinig beweging BMI ≥30 BO ≥102 (mannen) en ≥88 (vrouwen) Verloop risico (bij ouder worden) Of bij verandering! (bv Stoppen met roken) Hoger risico… Verloop: uitleggen; tabel vervolgen Veranderingen: zie tabel We hebben nu als het goed is het risico bepaald. Geschat is misschien een beter woord. Voor de patiënt geldt alleen: zit ik bij de overlevers of niet. Nu komt het op beleid aan. Hiervoor is de patiënt onmisbaar! (volgende dia)

Vaststellen beleid Samenspraak met patiënt Volgens afspraken binnen HA praktijk! Hoogte risico Specifieke omstandigheden van patiënt Motivatie Langdurige therapietrouw nodig Op alle punten kort ingaan Nu volgen er een aantal dia’s die gaan over de behandeling. Ik wil deze kort langslopen. Leer dat niet uit je hoofd. Je kunt alles snel opzoeken. Probeer het een beetje te begrijpen.

Medicatie behandeling Patiënten met HVZ Acetylsalicylzuur (of Orale Anti Stolling) En SBD≥140: antihypertensiva AP of myocardinfarct/hartfalen: betablokker CABG/PTCA, hartinfarct/hartfalen: ACE-remmers Herseninfarct/TIA: RR behandeling ook bij goede RR Statine

Medicatie behandeling Patiënten met DM2 SBD≥140: antihypertensiva (Risico HVZ en nefropathie verminderen) Statine advies Glucose behandelen

Medicatie behandeling Patiënten zonder HVZ/DM2 Goed afwegen voor- en nadelen behandeling met medicatie Risico ≥ 10 % overwegen behandeling antihypertensiva/Statine tenzij SBD ≤140 en LDL ≤2,5 Risico ≥ 15 % advies: wel behandelen.

Medicatie behandeling Patiënten zonder HVZ/DM2 Stoppen met roken verlaagd risico enorm. Indien SBD ≥180: altijd antihypertensiva Bij laag risico: meewegen andere risicofactoren Meenemen: ‘bij onveranderd gedrag’: Komt vanzelf in gevarenzone

Oudere zonder HVZ/DM2 Ouderen hebben op grond van leeftijd al hoger risico Nog lastiger afwegen Nadelen: polyfarmacie en medicalisering Levensverwachting?

Geneesmiddelgroepen Trombocytenaggregatieremmers Antihypertensiva Cholesterolverlagers

Trombocyten- aggregatieremmers Alleen voor patiënten met HVZ Alle pat met HVZ (uitgezonderd OAS-gebruikers): 80 mg acetylsalicylzuur per dag.

antihypertensiva Alle middelen vergelijkbaar effect Geleidelijke verlaging is beter Streef SBD ≤140 Voor DM2 liever nog lager Specifieke groepen: specifieke behandeling Zonder HVZ/DM2: diureticum (K controle) Betablokker Calciumantagonisten/ ACE-remmers

Cholesterolverlagers Verminderen risico op HVZ Veilig, bijwerking myopathie (0,1-0,5 %) Let extra op bij: Ouderen Kleine, magere mensen Multi-orgaan problematiek Mensen met veel medicatie

Cholesterolverlagers Start met simvastatine (40 mg) of pravastatine (40 mg) Na enkele weken controle LDL Streefwaarde Met HVZ/DM2: LDL < 2,5 Zonder HVZ/DM2: LDL-daling van 1,0 mmol/l

Follow-up Controleschema individueel opstellen Medicatie ja/nee Risico reeds bestaande HVZ En/of DM2 (controle schema volgens standaard M01) Therapietrouw Stoppen met roken blijft belangrijkste maatregel Hoe nu verder met onze patiënten. Hoe vaak controle Volgende een na laatste dia: Wat doe je tijdens een jaarcontrole: (volgende dia)

Jaarcontrole pat. Zonder HVZ/DM2 1 x per jaar zinvol Therapietrouw Veranderd risicoprofiel? Bij gebruik diuretica, ACE-remmer: controle Kalium en creat Staken medicatie wordt niet aangeraden 1 x 3-5 jaar controle nuchtere glucose

Einde van de theorie Vragen? Discussiepunten Praktisch tips Afspraken maken op de praktijk Wie bepaald het beleid Wat zou je er zelf van vinden als je pillen zou mogen slikken Praktisch tips

Evaluatie van de scholing Product Proces