HET LICHAAM UIT BALANS Van ‘onverklaarde’ lichamelijke klachten, naar een ‘nieuw evenwicht’ B. Van Houdenhove K.U.Leuven

Lichamelijke klachten en syndromen waarvoor bij medisch onderzoek geen duidelijke somatische verklaring wordt gevonden, komen frequent voor in alle medische settings

Daaronder zijn er heel wat mensen die lijden aan “onverklaarde” chronische uitputting én snelle vermoeibaarheid - meestal gepaard met verspreide pijn en pijn / prikkel-overgevoeligheid

OUTLINE 2. Relevantie van het stress-adaptatiemodel voor de diagnostiek van uitputtings- en pijnsyndromen (CVS / fibromyalgie) 2. Relevantie van het stress-adaptatiemodel voor het onderzoek naar de oorzaken van CVS 3. Relevantie van het stress-adaptatiemodel concept voor de behandeling van CVS

1. Relevantie van het stress-adaptatiemodel voor de diagnostiek van uitputtings- en pijnsyndromen

Zijn deze klachten wel “onverklaard” ??? stress-concept centraal staat Ja, bij categoriale klinische diagnostiek Nee, in een dynamisch- diagnostische visie waarin het stress-concept centraal staat

Categoriale diagnostiek

CVS- diagnose (CDC, 1994) niet organisch of psychiatrisch verklaard abnormale vermoeidheid, > 6 maanden, niet organisch of psychiatrisch verklaard minstens 4 bijkomende klachten: verspreide spier- of gewrichtspijnen fibromyalgie hoofdpijn keelpijn / klierzwellingen concentratie en geheugenstoornissen niet-uitrustende slaap vertraagd herstel na inspanning

Kritiek op deze criteria… “ Herziene diagnostische criteria van CVS zouden inspannings- en stress-intolerantie als hoofdcriterium moeten opnemen ” ! B. Van Houdenhove et al. Rehabilitation of decreased motor performance in patients with chronic fatigue syndrome: should we treat low effort capacity or reduced effort tolerance? Clin Rehabil 2007;21: 1121-42.

Recent voorstel betreffende herziene ‘ME-criteria’ Carruthers BM et al. Myalgische Encefalomyelitis: Internationale Consensus Criteria J Intern Med. 2011. Oct;270(4):327-38. doi: 10.1111/j.1365-2796.2011.02428.x

Post-inspannings uitputting/malaise (verplicht criterium) Snelle fysieke en/of kognitieve vermoeidheid en ander symptomen (bijv. griepachtige verschijnselen en pijn) na een (minieme) inspanning. De toename van klachten kan direct na de inspanning intreden, maar ook verlaat. De "herstelperiode" neemt 24 uur of meer in beslag. De lage drempel voor fysieke en mentale vermoeidheid resulteert in een substantiële afname van het activiteitennivo.

Dynamisch- diagnostische visie

Deze patiënten hebben een fundamentele en persisterende verstoring van hun fysiek / mentaal aanpassingsvermogen inclusief abnormale prikkel / pijn-verwerking

Vanwaar deze sterk gedaalde fysieke en mentale “belastbaarheid” ?

2. Relevantie van het stress-adaptatiemodel voor het onderzoek naar de oorzaken van CVS

 Veel misverstanden over “de oorzaak” van CVS ontstaan omdat etiologisch en pathofysiologisch onderzoek niet voldoende woden onderscheiden !

/ pathofysiologie pathogenese Waardoor krijgt men CVS en worden de klachten eventueel in stand gehouden ? etiologie Wat zijn de ziektemechanismen ? pathogenese / pathofysiologie

Etiologie

kwetsbaarheid factoren onderhoudende Etiologische dimensies -bio -psycho -socio uitlokkende factoren -socio onderhoudende

Diverse fysieke en psychosociale “stressoren” spelen bij CVS een cruciale rol …als uitlokkende, kwetsbaarheidsverhogende en/of in stand houdende factoren

1) Uitlokkende factoren virale infecties fysieke traumata operatieve ingrepen slaapstoornissen zwangerschap …. en / of negatieve levensgebeurtenissen, chronische psychosociale stress, en (soms) acute psychische traumata

2) Kwetsbaarheid genetisch negatieve affectiviteit, perfectionisme voorafgaande depressie overactieve levensstijl (‘roofbouw plegen’, overdreven perfectionisme, altijd (moeten) zorgen voor anderen, geen ‘nee’ kunnen zeggen’…) ‘slechte start’ in het leven (ervaringen van verwaarlozing, geweld en misbruik)

2) Onderhoudende (herstelbelemmerende) factoren fysieke deconditionering bijkomende depressie / angst slaapstoornissen onvruchtbare attributies periodische overactiviteit gebrek aan sociale steun iatrogene factoren chronische virale / bacteriële infecties ?

Het relatieve aandeel van psychosociale / fysieke ‘stressoren’ is bij elke CVS-patiënt verschillend… maar vaak combinaties !

Juffr.C. 20-jarige, ongehuwde kinderverzorgster typische CVS/FM -klachten met veel pijn en griepachtig gevoel na inspanning reeds als kind ‘sneller moe dan anderen’, maar ‘bleef ertegen vechten’ (o.m. fanatiek sporten) had vroeger meerdere depressies klachten begonnen na aanslepend conflict met diensthoofd (pesterijen) vertelt (na lang aarzelen) geschiedenis van fysiek en seksueel misbruik in de kinderjaren Blijft sinds ze ziek is ‘met pieken’ actief en moet het nadien telkens ‘zwaar bekopen’

Patho- fysiologie

HYPOTHESE: van het stress-systeem, met secundaire verstoringen primaire ontregelingen van het stress-systeem, met secundaire verstoringen in immuunsysteem en pijnmechanismen

Wat is het stress- systeem ? Focus op neurobiologie van stress

Onze evolutionaire geschiedenis heeft ons voorzien van een stress-systeem …

om in evenwicht te blijven ondanks steeds wisselende …dat helpt ons om in evenwicht te blijven ondanks steeds wisselende fysieke en psychische omstandigheden ‘allostasis’ ‘stability through (B.S. McEwen) continuous change’

Het stress-systeem Prefrontale cortex Amygdala / Hippocampus CRF HPA-as Sympathische as Para- CRF ACTH sympathisch negatieve feedback Cortisol Adrenaline / Noradrenaline target organen (o.a. immuunsysteem)

Het stress-systeem ondersteunt en beschermt… maar kan ook beschadigen…  bij fysieke of mentale druk of belasting… helpt het stress-systeem ons evenwicht te vrijwaren, maar… datzelfde systeem kan zich in bepaalde omstandigheden tegen ons keren ….en ons ziek maken

vooral wanneer de stress te intens is en/of te lang duurt en we er niet goed mee omgaan (b.v. erop reageren met negatieve levensttijl) raakt het stress-systeem – door langdurige hyperfunctie – uit balans en... kunnen er psychische en lichamelijke stoornissen ontstaan (=stressgebonden aandoeningen)

“Allostasis” kan omslaan naar “allostatische (over)belasting”… waardoor het risico op ziekte toeneemt

Bijvoorbeeld effecten van cortisol op hippocampus: tweesnijdend zwaard helpt stressvolle herinneringen opslaan helpt stressrespons afsluiten maar teveel cortisol kan hippocampus beschadigen !

Effect van chronisch verhoogd cortisol bij langdurig gestresste apen pre post Kortere en minder vertakte dentrieten

meer lezen over het stress- systeem…

terug naar de pathofysiologie van CVS…

Er is vrij veel evidentie gevonden voor de hypothese dat bij chronische uitputtings- en pijn syndromen …het stress-systeem onvoldoende reageert op belasting

HPA-as disfunctie in CVS Cortisol respons na ontwaken Roberts e.a. (2004)

Kan overdrive van het stress-systeem ‘overslaan’ in underdrive. G Kan overdrive van het stress-systeem ‘overslaan’ in underdrive ? G. Miller e.a. Psychol Bull 2007. When it goes up, must it go down ? Chronische stress / depressie Hyper-cortisolisme somatische trigger??? niet luisteren naar het lichaam??? Hypo-cortisolisme Chronische pijn- en uitputtingssyndromen (CVS / fibromyalgie)

Hypothese... allostasis allostatic load « allostatic crash » ??? Van Houdenhove B, Van Den Eede F, Luyten P. Does hypothalamic-pituitary-adrenal axis hypofunction in chronic fatigue syndrome reflect a 'crash' in the stress system? Med Hypotheses. 2009 ;72(6):701-5.

Secundaire verstoring van immuunsysteem Cortisol is een belangrijke ‘regulator’ van het immuunsysteem Teveel cortisol (HPA-as overdrive) leidt tot immuunsuppressie Te weinig cortisol (HPA-as underdrive) – zoals in CVS/FM – leidt tot immuunactivatie/ inflammatie

die hun ‘dwingen’ de activiteit stop te zetten Veel CVS- patiënten rapporteren dat hun lichaam op ‘belasting’ reageert …met griepachtige symptomen die hun ‘dwingen’ de activiteit stop te zetten

mechanische allodynie), bij CVS berust op centrale sensitisatie… abnormale prikkel- en pijngevoeligheid (hyperalgesie, mechanische allodynie), bij CVS berust op centrale sensitisatie… Via verhoogde cytokine-productie met betrokkenheid van microglia Via verstoring van centrale pijninhiberende systemen

Samenvattend… Bij CVS lijkt het stress-systeem door te langdurige of intense belasting… (bij kwetsbare personen die geneigd zijn ‘door te gaan’ ?) zijn adaptatief (‘allostatisch’) vermogen te zijn kwijgeraakt…

(ook na het wegvallen van de voorafgaande chronische belasting) ...waardoor het niet meer in staat is (ook na het wegvallen van de voorafgaande chronische belasting) zijn normale regelende en adaptieve functies te vervullen Goertzel B et al. Allostatic load is associated with symptoms in chronic fatigue syndrome patients. Pharmacogenomics 2006; 7:485-494

“Chronic fatigue syndrome reflects loss of adaptability (editorial)”. B Van Houdenhove & P Luyten. J Intern Med 2010; 268 :249-51 Kortom…

Ontregeling van het stress-systeem bij CVS na chronische hyper-functie van stress-systeem somatische trigger (infectie…) HPA-as hypo-functie / sympathische hyper-functie immuun-activatie inspanningsintolerantie versterkende en onderhoudende factoren abnormale pijn/prikkelgevoeligheid

Continuum van stressgerelateerde uitputtings- en pijnsyndromen spanning overspanning burnout depressie/angst somatische trigger CVS / fibromyalgie ?

3. Relevantie van het stress-adaptatiemodel voor de behandeling van CVS

geen snelle, curatieve therapie beschikbaar wel kunnen symptomen verlicht worden analgetica hypnotica antidepressiva… maar…

De symptomen, de levenskwaliteit, en het functioneren van CVS -patiënten kunnen aanzienlijk verbeteren…

…en bovendien hebben patiënten kans dat er een progressief herstel van belastbaarheid en pijn/prikkelgevoeligheid optreedt…

…op voorwaarde dat ze goed met hun ziekte leren omgaan

Goed mee omgaan betekent… De ziekte en beperkingen accepteren Activiteiten zorgvuldig doseren Belastbaarheid geleidelijk verhogen door voorzichtig opgebouwde oefeningen Levensstijl en levensdoelen op lange termijn aanpassen

een ‘nieuw evenwicht’ Het doel van de therapie bij CVS is streven naar waarbij de allostatische adaptatie- mechanismen weer normaler gaan functioneren

Kan cognitieve gedragstherapie (CGT) daarbij helpen ? Ja, op voorwaarde dat ze op niet-dogmatische, flexibele, en gepersonaliseerde wijze (‘op maat van de patiënt’) wordt toegepast

Wat oefentherapie (GET) betreft… …dient voldoende rekening gehouden met de falende stressmechanismen van CVS patiënten Nijs J, Paul L, Wallman K. Chronic fatigue syndrome: an approach combining self-management with graded exercise to avoid exacerbations. J Rehabil Med. 2008; 40: 241-7.

Meer lezen over CVS en fibromyalgie…

Maar hoe de CVS- patiënt motiveren?

CVS -patiënten zullen maar bereid zijn tot zelfwerkzaamheid als ze hun klachtenpatroon kunnen ‘kaderen’  belang van plausible werkhypothese of ziektetheorie, waarop het therapeutisch project kan worden gebaseerd

Het stress-adaptatie- model kan uitstekend fungeren als ‘common ground’ voor arts en patiënt … en ‘therapeutisch uitgangspunt’

Dit ziektemodel is voor de CVS-patiënt plausibel: sluit aan bij ‘evidence’ acceptabel: want brug met het lichaam werkbaar: nodigt uit tot aanpassing en verandering…

…op weg naar een nieuw evenwicht…

Take home… Door een adaptieve visie op “stress” , gekaderd in een biopsychosociaal model, en gebaseerd op de moderne neurobiologie…

Take home… …zullen veel “onverklaarde” lichamelijke klachten in de toekomst beter begrepen en behandeld worden.

Meer lezen over moderne psychosomatiek… (aan symposium- prijs !)