Dag van de Ziekenhuisapotheker TO PLET or NOT TO PLET : Da’s de vraag ! VZA SIG PLETMEDICATIE Dag van de Ziekenhuisapotheker dinsdag 23 februari 2010 Apr. Nele Vermeulen Apr. Sabine Deryckere

OBJECTIEVEN Kennismaken met legale, ethische en therapeutische aandachtspunten bij pletten van GM Vertrouwd raken met farmaceutische codes voor GM met gecontroleerde vrijstelling Identificatie van GM alternatieven Identificatie van GM-sonde interacties en GM-voedingsinteracties Kennisname van specifieke aandachtspunten wat betreft toediening beschikbare informatiebronnen Identificatie en aanpak van interne noden

PROGRAMMA Invullen vragenlijstje Ethische-legale aandachtspunten Therapeutische aandachtspunten theoretische beschouwingen Casussen Ziekenhuisbrede acties Beschikbare informatiebronnen Conclusies

ETHISCHE ASPECTEN I don’t think that I will be able to swallow such big tablets… Don’t worry we will take care of it.

LEGALE ASPECTEN (2) Vijf patiëntrechten Juiste patiënt Juist geneesmiddel Juiste dosis Juiste toedieningsweg Juist toedieningstijdstip en frequentie Aangepaste formulatie?

LEGALE ASPECTEN (3) Crushing pills 'can prove fatal' 'I will always blame myself' PATIENT DIES AFTER CHEWING MEDICATION Crushing Pills Can Lead To Serious Complications And Even Death (Oct 2006) Schier et al. Fatality from Administration of Labetalol and Crushed Extented-release Nifedipine. Ann Pharmacother 2003;37:1420-3 Bronzetti et al. Solution to a crushing dosage problem ? Pediatrics 2004;113;1468

LEGALE ASPECTEN Adequate informatie Consent ! (arts, patient ?) voorschrift – toedieningsweg Consent ! (arts, patient ?) Potentieel voordeel >> risico van schade vloeibare vorm? ~ up-to-date protocol en nationale richtlijnen Aanvaard niet zo maar alles - notities Opmerkingen pletten - openen - kauwen injecteerbare medicatie via sonde

THERAPEUTISCHE ASPECTEN Actief bestanddeel Doseringsvorm Alternatieven (Enterale) voeding Sonde Toedieningswijze  Farmacotherapeutisch plan

Aandachtspunten en management ? CASUS 1 Vrouw van 81 jaar Osteoporose Ijzertekort Epilepsie Hartproblemen R/ Coruno co 1x /dag Ferogradumet co 1x /dag Tegretol CR 200 mg co 2 x /dag Fosamax 70 mg co 1x /week Asaflow 160 mg co 1 x /dag Motilium instant IN, max 4 x dag Aandachtspunten en management ?

SondeWat te doen met geneesmiddelen? Therapie noodzaak? Met arts bekijken

1. Traditionele galenische vormen Onderscheid : - vloeibare geneesmiddelen - vaste geneesmiddelen Toedienen via de sonde : Oplossing > Elixir > Suspensie > Siroop Opgelet: - sorbitol (dikwijls niet vermeld): krampen, diarree,… - volume: dikwijls pediatrische vormen - IV opl. oraal: duur! De vloeibare vormen hebben de voorkeur op pletten van vaste vormen!

VASTE VORMEN Tabletten, dragées :vb. Emconcor pletten vaak valt de tablet uiteen in water Harde capsules :vb. magistrale bereiding openen, poeder dispergeren in water Bruistabletten :vb. Dafalgan voor toediening dispergeren in water goed roeren, alle gas verwijderen (risico op reflux)

VASTE VORMEN (2) Oplostabletten:vb. Imodium instant vallen uiteen in de mond door het speeksel ev.voor toediening dispergeren in water Sublinguale tabletten:vb. Cedocard SL, Temgesic SL absorptie via slijmvliezen onder de tong (geen afbraak in lever) NIET via sonde !!! (onderdosering!)

2.Preparaten met gereguleerde vrijstelling = Gecontroleerde vrijgave aanhoudende vrijstelling/verlengde werking geven werkzame stof gedurende lange tijd af Voordelen: minder frequente inname noodzakelijk (nl. equivalent van 2 à 3 normale doses) betere therapietrouw minder fluctuaties in plasmaspiegels vermijden piekconcentraties in bloed minder nevenwerkingen

Gecontroleerde vrijgave Preparaten pletten ??? na verpulveren - na openen: dose-dumping kortere werkingsduur gevaarlijke plasmapiekspiegels gevaar voor ongewenste effecten tabletten niet pletten! capsules niet openen!

NAAMGEVING Duidelijk: Onduidelijk: Retard: Inderal Retard, Corvatard Durettes: Selozide Durettes Long Acting: Rythmodan LA Controlled Release: Tegretol CR Chrono: Depakine Chrono Prolongatum: Urfadyn PL, Lasix P Control: Sinemet Control Once Daily: Clarinase OD Lopresor Slow, Nifluslow Onduidelijk: Selozok: zero-order-kinetics Lescol Exel, Efexor Exel Redomex Diffucaps Hydrodynamically balanced system: Prolopa HBS Oral Osmotic System: Adalat OROS Coruno MS Contin Oral Controlled Absortion System: Omic Ocas

NAAMGEVING (2) niet aangegeven in de naam! Entocort Concerta Syscor Ceclor Xanthium Theo-2 Zyban Morphiphar Ferogradumet

3.Preparaten met maagsapresistente omhulling = Omhulde geneesmiddelvormen waarom worden preparaten omhuld? bescherming patiënt tegen irritatie : Doxycycline (Vibratab), alendronaat (Fosamax),… : slokdarm pletten: enkel indien er een maagsonde is! NSAIDs (Voltaren, Indocid,…), aspirine : maag pletten: enkel bij duodenum sonde! bescherming geneesmiddel tegen verteringssappen Enzympreparaten (Creon) pletten: enkel bij duodenumsonde!

Aandachtspunten en management ? CASUS 1 Vrouw van 81 jaar Osteoporose Ijzertekort Epilepsie Hartproblemen R/ Coruno co 1x /dag Ferogradumet co 1x /dag Tegretol CR 200 mg co 2 x /dag Fosamax 70 mg co 1x /week Asaflow 160 mg co 1 x /dag Motilium instant IN, max 4 x dag Aandachtspunten en management ?

CASUS 1: suggesties Coruno 16 mg co Ferogradumet co (105 mg Fe++) tablet met vertraagde vrijstelling niet pletbaar te vervangen door: -Corvaton 2mg co met dosisaanpassing -Corvaton 20mg/10ml ampul inf. oraal toedienen Ferogradumet co (105 mg Fe++) Niet pletbaar Te vervangen door Losferron bruistabl (80mg Fe++) of Ferricure opl. (100mg Fe+++/5ml) Voor een goede opname : geen voeding 1u tot 2u na toediening

CASUS 1 : suggesties (2) Tegretol CR 200 mg co CR = Controlled release : gecontroleerde vrijstelling Niet pletbaar Alternatieven : met dosisaanpassing en monitoring bloedspiegel: Tegretol siroop 100mg/5ml Carbamazepine als grondstof

CASUS 1 : suggesties (3) Fosamax 70 mg co Asaflow 160 mg co geen retard-formulatie Tablet pletbaar maar geplet enkel via sonde toe te dienen de totale 70 mg dosis stapelt zich op in het bot en zorgt voor gegarandeerd effect ged. 1 week caustisch voor de slokdarm, enkel via sonde toe te dienen Asaflow 160 mg co Enterisch omhuld ter bescherming van etsend effect op de maag Niet pletten bij maagsonde of slikproblemen, wel bij duodenumsonde Oplosbaar alternatief zoeken: vb. Aspegic zakje 100 mg

CASUS 1 : suggesties (3) Motilium instant Oplostablet Dispergeren in water niet mogelijk Vloeibaar alternatief: Motilium siroop

CASUS 2 Man, JDC, 60 jaar Voorgeschiedenis : immuundepressie Pseudomonas aeruginosa infectie, schimmelinfectie R/ ciprofloxacine tablet 500 mg 2x/d voriconazole comp. 200 mg 2 x/d Intermittente enterale voeding (12h/d)  Aandachtspunten en management ?

ENTERALE VOEDING Nutriënten kunnen invloed hebben op GM absorptie ciprofloxacine bindt aan tweewaardige elektrolieten Levothyroxine (L-Thyroxine) en alendronaat (Fosamax) op nuchtere maag GM invloed op nutriënten absorptie calcium acetaat bindt aan fosfaat in enterale voeding Interactie tussen voeding en medicatie warfarine (Marevan) en vitamine K

Wanneer interactie met voeding ENTERALE VOEDING (2) Wanneer interactie met voeding stop voeding 1-2 u voor tot 1-2 u na GM toediening (stoppen van voeding ~ nutritionele status van patient) Opm. Sommige GM met ingenomen worden met voeding v.b. lopinavir + ritonavir (Kaletra)– orale oplossing

ENTERALE VOEDING (3) Toevoegen van medicatie aan enterale voeding ? ↑ risico of sonde blokkage door samenklitten GM-voeding interacties ? verlies van medicatiedosis wanneer fles wordt afgekoppeld microbiële contaminatie

CASUS 2 Man, JDC, 60 jaar Voorgeschiedenis : immuundepressie Pseudomonas aeruginosa infectie, schimmelinfectie R/ ciprofloxacine (Ciproxine) tablet 500 mg 2x/d voriconazole (Vfend) compr. 200 mg 2 x/d Intermittente enterale voeding (12h/d)  Aandachtspunten en management ?

CASUS 2 : suggestie Voriconazole moet nuchter gegeven worden (30% minder opname met voedsel!) : pauze inlassen Voriconazole: beter vloeibare vorm orale suspensie 40mg/ml Ciprofloxacine interageert met sondevoeding pauze in voeding inlassen (indien mogelijk, overleg met arts) Vloeibare vorm beschikbaar MAAR…. ciprofloxacine (Ciproxine) susp. 250 mg/5 ml zeer stroperig, risico op verstopping van sonde Plet tablet

CASUS 3 Jongen, 6j PICU Geschiedenis: epilepsie, reflux, chronische malnutritie Interventie: jejunostomie PVC sonde Ch. 10 R/ continue sondevoeding omeprazole MUPS tablet 20 mg opgelost in 10 ml water carbamazepine tablet 100 mg 3x/d fenytoine caps. 60 mg 3x/d cefuroxime-axetil siroop (250 mg/5 ml) 300 mg 2x/d (postoperatief voor bacterïele sinusitis)  Aandachtspunten en management ?

SONDE Aandachtspunten positie en type sonde materiaal van sonde tube diameter functie – multilumen sonde

POSITIE EN TYPE SONDE absorptie voor GM die sterk afgebroken worden door de lever ingeval jejunale sonde absorptie voor GM die worden afgebroken door het maagzuur ingeval maagsonde pancreasenzymes (Creon) absorptie voor GM die zure omgeving van de maag vereisen ingeval jejunale toediening Ketoconazole (Nizoral), itraconazole (Sporanox)

FLUSHEN ! SONDEMATERIAAL polyvinylchloride (PVC)* silicone or latex polyurethaan (PUR) *Adsorptie van GM Vb. fenytoine, nitroglycerine, carbamazepine, diazepam FLUSHEN !

CASUS 3 Jongen, 6j PICU Geschiedenis: epilepsie, reflux, chronische malnutritie Interventie: jejunostomie PVC sonde Ch. 10 R/ continue sondevoeding omeprazole MUPS tablet 20 mg opgelost in 10 ml water carbamazepine tablet 100 mg 3x/d fenytoine caps. 60 mg 3x/d cefuroxime-axetil siroop (250 mg/5 ml) 300 mg 2x/d (postoperatief voor bacterïele sinusitis)  Aandachtspunten en management ?

CASUS 3 : suggesties Carbamazepine & fenytoine adsorptie aan PVC sonde ? goed flushen voor en na toediening (gebruik van PUR sondes?) Arts : bloedspiegel carbamazepine en fenytoine Sonde verstopping? Raadpleeg arts om : evt. switch naar carbamazepine sir. 100 mg/5 ml, verdun 1/1 evt. switch naar fenytoine susp. 100 mg/4 ml, verdun (hyperosm.) (IV fenytoine + water: precipitatie) verdun cefuroxime-axetil siroop

CASUS 3 : suggesties (2) absorptie van fenytoine Arts : bloedspiegel van fenytoine Raadpleeg arts : voor evt. IV switch (max. PO dosis, diarree)?

CASUS 4 Meisje, 2 jaar Hemato-oncologie pediatrie Voorgeschiedenis: Acute Lymfatische Leukemia (ALL) Med. Interv.: behandeling ALL, select. darmdecontaminatie neutropenie, cyclische sondevoeding R/ IV cytostatica ~ Hickmann catheter IV anti-infectieuze GM (aciclovir (Zovirax), amfo B (Fungizone) colimycine capsule 500000 IU 2x/d mercaptopurine ½ tablet 50 mg 1x/d (gedeeld)  Aandachtspunten & Management ?

TOEDIENING Aandachtspunten GM voorbereiding toedieningswijze pletten - oplossen - verdunnen toedieningswijze Oral Liquid Dispenser flushen - ontstoppen

GM VOORBEREIDING Pletten van compr - openen van capsules deeltjesgrootte >>! rest die achterblijft (spoelen !) (licht) stabiliteit ? (klaarmaken net voor toediening) microbiologie – hygiene (reiniging !) cross-contaminatie naar andere pt. toe (spoelen !) GEEN fracties van een geplette tablet toedienen

GM VOORBEREIDING (2) Toxiciteit voor bereider - toediener Opmerking : cytostatica GM of gelijkgestelden (class I) apotheekbereiding oplossen in lauw water antibiotica, antivirale GM, hormonen (class II) handschoenen en mondmasker

ORAL LIQUID DISPENSER Deadline 30 Sept 2007

ORAL LIQUID DISPENSER AANBEVELINGEN Gebruik van orale-enterale spuiten LABELLING ! Bewustmaking omtrent dit soort IV-PO fouten

SONDE VERSTOPPING Flushtechniek – regime Geneesmiddelentoediening - voldoende volume (><volumerestrictie) - pulsatiel - water (>< zure vloeistoffen) - frequentie :4x/d Geneesmiddelentoediening - deeltjesgrootte ~ pletmethode - GM-voedingsinteractie - GM-GM neerslag Voedingsneerslag (proteinen) Stroperigheid van vloeistoffen Sonde diameter – materiaal Kolonisatie met bacteriën

SONDE VERSTOPPING (2) Warm water Cola ? Pancreas enzymes ? Mechanische hulpmiddelen ?

CASUS 4 Meisje, 2 jaar Hemato-oncologie pediatrie Voorgeschiedenis: Acute Lymfatische Leukemia (ALL) Med. Interv.: behandeling ALL, select. darmdecontaminatie neutropenie, cyclische sondevoeding R/ IV - IT cytostatica ~ Hickmann catheter IV anti-infectieuze GM (aciclovir (Zovirax), amfo B (Fungizone) colimycine capsule 500000 IU 2x/d Mercaptopurine (Puri-nethol) ½ tablet 50 mg 1x/d (scored)  Aandachtspunten & Management ?

CASUS 4 - suggesties IV-PO misconnectie colimycine-mercaptopurine ? Gebruik van OLD spuiten Klaarmaken net voor toediening Labelling spuit ! Toxiciteit voor toediener ? pletten van mercaptopurine (Puri-nethol) in apotheek gesloten systeem toediening (cfr. procedure) handschoenen-mondmasker voor colimycine manipulatie

FARMACOTHERAPEUTISCH PLAN Aandacht voor: Doel van elk GM: is elk GM strikt noodzakelijk?? Medicatie historiek Contra-indicaties Interacties tussen GM’en Therapietrouw – dosis interval Toedieningstijdstip ifv voeding en levensstijl Dosis gerelateerde toxiciteit Serum spiegels Veiligheid van GM – afwezigheid van ongewenste effecten – ADR’s Klinische outcome

Alternatieven Noodzaak van GM controleren Ev. tijdelijk stoppen Overweeg andere toedieningsroutes, vb. IV maar ook dermaal, sublinguaal, rectaal,…

Ziekenhuisbrede acties

ACTIE PLAN Continue opleiding Ziekenhuisbrede informatie campagne artsen verpleegkundigen Ziekenhuisbrede informatie campagne Affiche met ‘vijf gouden regels’ ivm pletten Affiche met significante geneesmiddel-voedselinteracties Toelichting van studieresultaten op MFC en hfdvpk-vergadering Openstellen website www.pletmedicatie.be Lijst per afdeling wat zeker niet geplet mag worden en mogelijke alternatieven Testen en implementeren van nieuwe pletters Elektronische voorschrijfmodule: extra toedieningsweg

BESCHIKBARE INFORMATIEBRONNEN Handboek of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes (ISBN 0-85369-648-9) Handboek Enteralia, Zwolle, Nederland (ISBN 90-808564-1-X) www.pletmedicatie.be www.afphb.be/doc/médicamentsparsonde08.pdf

Da’s NIET de (enige) vraag ! CONCLUSIE TO PLET or NOT TO PLET : Da’s NIET de (enige) vraag !

CONCLUSIE Herevalueer het geneesmiddel in functie van de patiënt ! Indicatie Contra – indicatie Alternatieven Elke patiënt is anders, heeft andere noden

CONCLUSIE Pletten, ja MAAR Gebruik informatiebronnen ! Informatie op VS betreffende toedieningsweg Voeg nooit medicatie toe aan enterale voeding NIET pletten : gecontroleerde vrijstelling/omhulde GM Vloeibare formulaties > vaste orale GM Oplossing > elixir > suspensie > siroop OVERLEG STEEDS MET ARTS ! Toediening rustpauze ? pletten net vóór toediening flush voldoende en pulsatiel reinig crushers-mortier Bescherming bereider-toediener cytotoxische GM te pletten in apotheek draag handschoenen en mondmasker bij pletten AB en hormonale GM

TO PLET or NOT TO PLET : Da’s de vraag ! Apr. Nele Vermeulen nele.vermeulen@olvz-aalst.be Apr. Sabine Deryckere sabine.deryckere@uzgent.be