Mamma Screening en Diagnostiek Dr. Monique D. Dorrius AIOS Radiologie, Universitair Medisch Centrum Groningen

Nederland Meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. Prevalentie: 95.000 vrouwen Incidentie: 14.000 vrouwen diagnose invasief mammacarcinoom 1.900 vrouwen in situ carcinoom Kans op mammacarcinoom: 12-13% Sterftecijfer per 100.000: 3.200 Inc en prev 2008 en sterftecijfer 2009 Voorstadium van borstkankerHet gaat hier om cellen met kwaadaardige kenmerken die echter het omliggende weefsel nog niet hebben geïnfiltreerd en nog niet op afstand zijn uitgezaaid. Kans op mammacarcinoom gedurende het leven een vrouw 12-13% IKA NKR CBS Doodsoorzakenstatistiek

Risicofactor Relatief risico Toegenomen leeftijd (> 45 vs < 25) >10 Mutaties in BRCA 1 en 2 6-8 Geografische regio (N-Amerika en N-Europa vs Verre Oosten, Afrika, Z-Amerika) 5-10 Mammongrafische hoge densiteit 4-6 Atypische benigne afwijkingen 4-5 Bestraling voorgeschiedenis voor 40 jaar bij bv Non-Hodgkin 3-20 Mammacarcinoom of DCIS in voorgeschiedenis 2->4 Late leeftijd eerste kind (> 35 vs < 20 jaar) 2 Hoge botdichtheid postmenopauzaal 2-3.5 Nullipariteit <2 Hormonale substitutie therapie > 10 jaar 1.4-3 Late menopauze, na 54 jaar ≤2 Alcoholgebruik, risico dosisafh, 2-6 consumpties per dag vs geen alcoholgebruik 1.2-1.5 Orale anticonceptie recent gebruik 1.2-2.4 Vroege menarche voor 11 jaar 1-3 Lichamelijke inspanning 5x per week vs inactief 0.85 Overgewicht premenopauzaal, BMI> 35 postmenopauzaal, BMI >35 0.7 In onderstaande tabel is een globaal overzicht gegeven van de risicofactoren genoemd in deze reviews. Er is gekozen om de risico‟s weer te geven door middel van relatieve risico‟s (RR). Het omrekenen van RR naar lifetime risico (LTR) is niet altijd mogelijk, daar de hiertoe benodigde informatie over de populaties niet altijd 1089 bekend is. Voor Nederland komt een RR van 1 ongeveer overeen met een LTR van 10%.

TNM systeem T: de grootte van de tumor en de verspreiding naar de huid of de borstwand onder de borst. Waarde 0-4 N: Verspreiding naar de lymfeklieren, de vaststelling of de aangetaste lymfeklieren aan elkaar of andere structuren onder de arm Waarde: 0-3 M: Uitzaaiingen naar andere delen van het lichaam Waarde: 0-1 stageringssysteem

Stadia van mammacarcinoom ahv TNM classificatie Stadium 0 Stadium I Stadium II A en B Stadium III A en B Stadium IV Ductaal carcinoom in situ Tumor < 2 cm, geen verspreiding buiten de borst Tumor > 2 cm en/of verspreid naar de lymfeklieren Tumor > 5 cm en/of verspreid naar de lymfeklieren of huid, borstwand. Tumor elke afmeting met uitzaaiingen naar andere organen. Stadium A en B hangt af welke grootte de tumor heeft en /of er geen uitzaaiingen zijn naar de lymfeklieren Bv St 1 T1N0M0 St 2 T1N1M0 of T2N0M0 St4 T elkeT N elke N M1

Gemiddelde overlevingspercentage (5 jaar na de diagnose) Stadium 0 Stadium I Stadium II A Stadium II B Stadium III A Stadium III B Stadium IV 100% 92% 81% 67% 54% 20% . Stadium A en B hangt af welke grootte de tumor heeft en /of er geen uitzaaiingen zijn naar de lymfeklieren

Mamma Screening

Borstonderzoek als screening Periodiek borstzelfonderzoek geen betere prognose zelfgevoelde knobbel neemt sensitiviteit mammogram toe, maar de specificiteit neemt af. Klinisch borstonderzoek lage sensitiviteit hoge percentage foutpositieven (bij hoogrisico vrouwen is het aantal iets gunstiger niet kosteneffectief

Screening mbv mammografie bevolkingsonderzoek (BOB) 50-75 jr Screening van de algemene populatie vanaf 50 jaar mbv mammografie resulteert in mortaliteitsreductie bij voldoende kosteneffectiviteit bij vrouwen. 1/3 toegeschreven aan de adjuvante systemnische therapie

Screening buiten BOB Overwogen bij relatief risico (RR)≥ 4 Screening is zeker geïndiceerd bij: BRCA 1 of 2 mutaties en ander hoogpenetrante genen Thoraxbestraling in voorgeschiedenis: Radiotherapie ≤ 40ste : als BRCA 1 / 2 muataties Radiotherapie > 40ste : instroom in BOB Atypische benigne mamma-afwijkingen Doorgemaakte mammacarcinoom of DCIS RR 2-4 bij een matig of sterk belaste familieanamnese screening voorafgaand aan BOB geadviseerd. Screening bij vrouwen jonger dan 50 jaar wordt alleen geadviseerd obv individueel verhoogd risico en dient jaarlijks plaats te vinden. Door hogere groeisnelheid van een deel van de carcinomen in deze groep zal anders het aantal intervalcarcinoom onevenredig hoog zijn. p53, PTEN Atypische (ductale of lobulaire) hyperplasie, flat epithelial atypia, lobulair carcinoma in situ, papillaire laesies en complex sclerosende laesies (radial scars)

Familieanamnese Voorkomen van mammacarcinoom en andere tumoren in dezelfde tak van de familie (ovariacarcinoom, tubacarcinoom en prostaatcarcinoom.) De hoogte van het risico wordt ingeschat aan de hand van het aantal 1e graads: vader, moeder, dochter, zoon, broer, zus 2e graads: grootouders, kleinkinderen, ooms en tantes en kinderen van broers en zussen en halfbroers en halfzusters 3e graads: overgrootouers, achterkleinkinderen, oudoom en oudtante, neven en nichten Joodse voorouders 5-10 x groter kans om draagster te zijn van een BRCA 1 pf 2 gen

Hoe te screenen? Screening bij een matig verhoogd risico (RR 2-3): Vanaf 40-50 jaar, jaarlijks MG aan te vragen door huisarts Vanaf 50-75 jaar deelname aan BOB Screening bij een sterk verhoogd risico (RR 3-4): Vanaf 35-60 jaar, jaarlijks MG en klinisch borstonderzoek Vanaf 60-75 jaar deelname aan BOB Screening bij BRCA 1 of 2 mutatie of 50% kans op (RR6-8) Co door polikliniek erfelijke/familiare tumoren Vanaf 25-60 jaar, jaarlijks MRI Vanaf 30-75 jaar, jaarlijks mammografie Vanaf 25-60 jaar, jaarlijks klinisch borstonderzoek Afh van beoordeelbaarheid MG vanaf 60-75 jaar tweejaarlijks MG De bovenstaande overwegingen leiden tot de volgende controleschema‟s voor vrouwen zonder 1431 mammacarcinoom in de eigen anamnese maar met een verhoogd risico voor mammacarcinoom op 1432 basis van de familieanamnese. Dit risico kan zijn: matig verhoogd (RR 2-3), sterk verhoogd (3-4) en 1433 zeer sterk verhoogd op basis van een mutatie in het BRCA1 of 2 gen (RR 6-8).

Dosismetrie Digitale mammografie Gemiddelde weefseldosis per mammografie is sterk afhankelijk van de dikte van de borst en bedraagt ongeveer 1.66mGy bij een standaardopname van 6 cm Dosis per onderzoek is gemiddeld ongeveer 3x1.66mGy Dit getal kent per individu een grote spreiding, de dosis kan oplopen 2.12mGy per onderzoek bij vrouwen die een grotere borstdikte en veel klierweefsel hebben. Glandulaire doses worden continue gecontroleerd door het LRCB

Stralingsgeïnduceerde mammacarcinoom (1) De kans op een door straling geïnduceerd carcinoom is zeer klein en kan niet worden berekend. Het lifetime risico om een stralingsgeïnduceerde mammacarcinoom is afhankelijk van de startleeftijd Voor een vrouw 50-75 jaar, die deelneemt aan het BOB wordt geschat op 1.6 per 100.000 vrouwen. Voor een vrouw tussen 25-30 jaar is het bijna 2x zo groot ….maar uitsluitend worden geschat op basis van epidemiologische risicomodellen van retrospectieve studies. Zo‟n carcinoom is niet te onderscheiden van de „gewone‟ carcinomen, waardoor het zeer moeilijk is, 549 het risico goed in te schatten. Daarbij komt, dat de latentietijd erg lang kan zijn, tot ongeveer 20 jaar.

Stralingsgeïnduceerde mammacarcinoom (2) Blootstelling aan lage dosis ioniserende straling geeft een 1.3 x verhoogde kans op tumorinductie bij BRCA mutatiedraagsters vs niet-blootgestelde leeftijdsgenoten Dit geld vooral voor de jonge leeftijdsgroepen Daarom een startleeftijd < 30 jaar niet aangeraden Het is niet terecht om bij vrouwen < 50 jaar op basis van stralingsangst af te wijken van een termijn van 1 jaar tussen de screeningsrondes, omdat daardoor het aantal intervalcarcinomen onevenredig zal toenemen.

Mammodiagnostiek

Overzicht mammadiagnostiek Mammografie (2D/3D) Echo MRI Vergrotingsopname mammogram 6 maanden follow-up Invasieve procedures Echogeleide cytologische puncties Echogeleide histologische biopten Stereotactisch biopten Draadlocalisaties MRI-geleide biopten

Mammografie

Indicaties mammogram Screenings patiënten verhoogd risico borstkanker Screening via bevolkingsonderzoek Nederland (>50 jaar) Palpabele laesie Tepeluitvloed/intrekking FU na mammacarcinoom

Mammogram Craniocaudale opname Mediolaterale opname

Beoordeling mammogram Mamma Densiteit De mamma bestaat vrijwel volledig uit vetweefsel (<25% klierweefsel) Er zijn verspreid velden fibroglandulair weefsel (25-50%) Heterogeen verspreide velden fibroglandulair weefsel (51-75%) Zeer dens klierweefsel (> 75% glandular)

Beoordeling mammogram Afwijkingen Massa Vorm, begrenzing, spiculated Architectuurverstoring Focale asymmetrie Calcificaties

Archictectuurverstoring

Asymmetrie 4 jaar stabiel benign fibr gla weefsel

Microcalcificaties

BIRADS ↔ Work-up 0: onbeoordeelbaar aanvullend ond. 1: geen afwijkingen geen work-up 2: benigne geen work-up 3: waarschijnlijk benigne biopsie of Kans op maligne < 2% 6 mnd FU 4: waarschijnlijk maligne biopsie Kans op maligne 2-95% 5: zeer verdacht voor maligniteit biopsie Kans op maligne >95%

BIRADS 1

BIRADS 2

BIRADS 3

BIRADS 4

BIRADS 5

Geen afwijking mammogram Mammogram onbeoordeelbaar BIRADS 0 BIRADS 2, 3, 4, 5 BIRADS 1, 2 Vergrotingsopname MG Echo met evt: cytologische punctie histologisch biopt Stereotactisch biopt FU 6 mnd mammogram/echo (MRI) Geen FU Oude beelden Evt. gerichte echo bij palpabele laesie Evt. MRI bij zeer dense klierweefsel

Screening met MRI Het toevoegen van MRI aan mammografie voor screening van hoogrisico vouwen leidt tot een hogere sensitiviteit voor mammacarcinoom. Dient gereserveerd te blijven voor vrouwen met sterk verhoogd risico, mn BRCA 1 /2 mutaties Onvlodoende draagvlak voor vrouwen met verhoogd risico zonder genmutatie

Beoordeling MRI Morfologie Kinetiek Vorm Afgrensbaarheid Verdeling contrastmiddel Kinetiek

Voorbeeld 1 : MIP

Voorbeeld 1 : MIP kleurcodering

Voorbeeld 1 : volume

Voorbeeld 1 : kinetiek

Voorbeeld 1: subtractiebeelden en T1 vetsuppressie

Voorbeeld 1: curve

Voorbeeld 2

Voorbeeld 3

Conclusies

Bedankt voor jullie aandacht