Het ‘Recht op Gezondheid’ in tijden van economische crisis: de Cubaanse ervaring Brussel, maart 2014 Pol De Vos

• • 1991 / 1993 • – Structurele samenwerking ITG – INHEM & IPK (DGOS) – Van binnenuit/onderuit Cubaanse gezondheidspolitiek doorgronden • Sterke en minder sterke punten in de gezondheidszorg • Concrete gevolgen van de complexe internationale context • Gevoerd beleid • Rol van Cuba in Latijns-Amerika (en ver daarbuiten) • 2010

• Recht op gezondheid – SSS & WHO – “Health for All” – “Investing in health” – WHO 2008 • Colombia versus Cuba • Cubaanse visie op gezondheid – SDH – Pre 89 – Post 89 – Internationale solidariteit • Cuba vandaag

• Recht op gezondheid – SSS & WHO – “Health for All” – “Investing in health” – WHO 2008 • Colombia versus Cuba • Cubaanse visie op gezondheid – SDH – Pre 89 – Post 89 – Internationale solidariteit • Cuba vandaag

Recht op gezondheid – WHO 1948 • 1948 – WHO Constitution "the enjoyment of the highest attainable standard of health is one of the fundamental rights of every human being...“

Health sector financing individuals Government UK, Nw, Sw, Cuba private insurers “’Managed care” (US) social security B, D, Fr health care providers TAXATIONS PREMIUM CONTRIBUTION CHARGES HEALTH CARE

WHO Conference in Alma Ata • Integrated health and health services strategy – Government responsibility – Universally accessible health services – Multi-sectorial approach – Participation • Comprehensive approach towards • health – New International Economic Order

Foto Reagan & Thatcher Neoliberale maatregelen van beide Antivakbond Sandinisten/FMLN/Etc

World Bank 1993: ‘Investing in Health’ Belangrijkste veranderingen: – Daling van publieke uitgaven – Competitie – Fragmentatie en Privatisering Gevolgen in Latijns-Amerika – Privatisering (“Managed care” als paradigma) • Chili en Colombia als koplopers – VS HMO’s zwermen uit over Latijns-Amerika • Ondersteund door IFI-politiek • Overnames en fusies (op wereldvlak) in de gezondheidsector: • 1996 : 336 miljoen USD • 1997 : 3.4 miljard USD • 2001 : 9.1 miljard USD – Administratie  - winsten  - fondsen klinische diensten  – HMO’s in goede gezondheid : • Trekken rijkere en gezondere patiënten aan • Chronisch zieken en armen naar ondergefinancierde publieke sector

Stocker K, Waitzkin H, Iriart C. The Exportation of Managed Care to Latin America. New England Journal of Medicine. 340 (14): (1999).

ALBA versus ALCA (FTAA)

Deze toxische combinatie van slechte politiek en economie is – grotendeels – verantwoordelijk voor het feit dat de meerderheid van de wereldbevolking vandaag niet de beste gezondheid genieten die biologisch mogelijk is.

2008: Sharpening of crisis

• Recht op gezondheid – SSS & WHO – “Health for All” – “Investing in health” – WHO 2008 • Colombia versus Cuba • Cubaanse visie op gezondheid – SDH – Pre 89 – Post 89 – Internationale solidariteit • Cuba vandaag

Socio-political context decolonization movement social awakening Reagan & Thatcher neoliberalism GLOBALISATION End of WW II onset crisis TW debt crisis breakdown USSR World Bank report Investing in health Cuba WHO World Health Report 2008 Colombia National Health Systems & Social Security Systems Alma Ata

Insurance-based unified system from 1993 onwards • Market of insurers + market of service providers – Hospitals become for-profit institutions – Management in function of in-door efficiency – Fragmentation of the health care system – Problems in access and quality of care • Coverage • 41% - Contributory Regime = standard package: 3 levels of care (basic, intermediate, complex) • 40% - Subsidiary = only basic level + some treatments of intermediate level • 19% - Uninsured = only emergency care Colombia: The World Bank’s “success story”

• Recht op gezondheid – SSS & WHO – “Health for All” – “Investing in health” – WHO 2008 • Colombia versus Cuba • Cubaanse visie op gezondheid – SDH – Pre 89 – Post 89 – Internationale solidariteit • Cuba vandaag

Cuba: health (care) for all 1960s – Ensure access to medical services for all 1970s – Community medicine 1980s – Family medicine Since 1990s – Reforms and adjustments Development of Cuban health system = 4 stages

Economie ten dienste van sociale ontwikkeling  Elektriciteit en drinkbaar water tot in meest afgelegen hoeken  Mensonwaardige arbeidsomstandigheden verdwenen (vnl platteland)  Op korte tijd analfabetisme uitgeroeid  Uitbouw basis- en secundair onderwijs en universiteit  Opleiding arbeiders, combinatie werk- en studieprogramma’s  Volwassenenvorming: iedereen aangespoord om minstens een diploma lager middelbaar onderwijs te behalen  Enorme expansie van kunsten, wetenschappen en sport  Waardig loon - verbetering voeding - degelijke woning

Huisarts-model • Pas in 1984 opgestart • Centrale schakel in het Cubaans gezondheidssysteem • Effectiviteit bewezen in jaren 1990s • Nog belangrijke tekortkomingen – Systeem planning > < professionalisme van arts tov individuele patient – Contextuele problemen: • Lage lonen • Moeilijke werkomstandigheden • Zware workload (o.a. door internationaal programma) • Arts sociaal gewaardeerd  Nood aan het verder versterken van de centrale rol van de huisarts  Lange termijn stabiliteit in de wijken > < was een probleem door internationaal programma, nu sterk verbeterd  Versterken van professionalisme  Versterken van teamwork  Rol verdeling Huisarts - verpleegkundige

• Huisartsen en -verpleegkundigen • Verantwoordelijk voor welbepaalde bevolking – ‘preventieve huisbezoeken’ – ‘dispensarización’ • Zorg – Toegankelijk – Integraal – Geïntegreerd – Goede kwaliteit – Gratis voor de patiënt Health Area (± inh) Family Doctor inh policlinic Uitbouw van het gezondheidssysteem + introductie van de huisarts (vanaf 1984)

Hospital Polyclinic Family Doctor

Socio-political context decolonization movement social awakening Reagan & Thatcher neoliberalism GLOBALISATION End of WW II oil crisis debt crisis breakdown USSR World Bank report Investing in health Cuba over- production crisis WHO World Health Report 2008 Colombia National Health Systems & Social Security Systems Alma Ata

GDP – 35% Imports – 70 % FDrs 96.2% coverage FDrs 46.9 % coverage FDrs 99.2% coverage FDrs INT COOP +++ Cuba from 1990 onwards Torricelli act Breakdown Soviet Union Helms-Burton Law US embargo dammage / year = 2 billion USD Unified public national health system maintained + Integrated system - Stability of F.Dr. in community + Free access - Lack of resources + Comprehensive care - Availability of drugs + Continuous care - Technology + Adequate health outcomes

Strategische planning en operationele flexibiliteit • Exclusief openbare gezondheidszorg, centraal gestuurd, beleidsprioriteit • Zelfde building blocks • Flexibiliteit in functie van de lokale setting > < Problemen van bureaucratisch management > < Nationale beslissingen hebben grote impact op locale dienstverlening (+ en -) - bvb internationale samenwerking met Venezuela • Kwaliteit van lokale management teams = essentieel Interactie tussen zorg niveaus • Adequate rolverdeling tussen eerste lijn en referentieniveaus • Toegang tot eerste lijn van goede kwaliteit ◄ - ► Efficiëntie 2de lijn > < Operationele beperkingen • Bypass ++ • Problemen met doorverwijsinfo heen en (vooral) terug Conclusie Cubaans gezondheidzorg systeem

42 Cuban international cooperation • Cuban professionals are working in 105 countries • 88% work in Latin America, 6.6% in Africa • Almost 80% of them ( ) work in the health sector in 68 different countries • Example: Venezuela

45 Founded in 1998 Yearly about 1500 new students In July 2005: First 1501 graduates from 20 different countries In 2005: students from 24 countries: • 19 from Latin-America • 4 from Africa • United States

46 Emergency Aid: Brigade Henry Reeve Katrina – 2005 – New Orleans De Standaard deze week

47 International health policy debate • Cuba = one of the few important international players that actively oppose neo-liberal thinking of privatization and profit in health services • Defends development of adequate, qualitative and responsive public health services – counterexample of the idea that “public services can’t function adequately” – example to defend the “public rationale” in other contexts

Conclusies - Internationaal debat Eengemaakt publiek gezondheidssysteem • Maakt een eenduidig nationaal beleid mogelijk • Toegang en kwaliteit verzekerd voor iedereen, ook tijdens periodes van crisis versus markt gerichte hervormingen • gezondheidsnoden > < privé winsten Recht op Gezondheid • Is geen “natuurlijk proces” maar een expliciete politieke beslissing • Cuba’s internationale samenwerking • Helpt het ROG te realiseren in andere landen > < Risico op ‘een systeem in het (lokale) systeem’ > < Massale steun aan Venezuela heeft de Cubaanse zorg onder druk gezet ( ) Recente politieke veranderingen in Latijns-Amerika • Sociale politiek krijgt meer aandacht in verscheidene landen • Toegenomen rol van Cuba • Rol model: consequent vasthouden aan ROG > < Risico verwikkeld te geraken in lokale tegenstellingen

• Recht op gezondheid – SSS & WHO – “Health for All” – “Investing in health” – WHO 2008 • Colombia versus Cuba • Cubaanse visie op gezondheid – SDH – Pre 89 – Post 89 – Internationale solidariteit • Cuba vandaag

Huidige situatie • Recente economische maatregelen – Hoe tot stand gekomen? – Inhoud – Gevolgen vandaag • Toekomst?