Ventilation Practitioner Christiaan Theunisse – Albert Schweitzer ziekenhuis – Dordrecht Ventilation Practitioner Schakels in de Zorg 13 en 27 maart 2014

Inhoud Wat ga ik jullie vertellen? VP-opleiding Eindonderzoek NAVA Taken op de werkvloer Spoedintubatie Toets Knelpunten COPD thuisbeademing De rode draad: take home messages Dia 3 Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse

De VP-opleiding In Ridderkerk bij Care Training Group 14 maanden Onderwijs door artsen, VP’ers, onderzoekers etc. Longmechanica Sedatiestrategieën Weanen X-thorax beoordelen Intuberen Beademingsmodaliteiten Beademing en hemodynamiek Statistiek Presentatietechnieken Dia 4 Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse

Opleidingsdoelen Een beademingsstrategie op de korte, middellange en lange termijn kan formuleren. De beademing, onder supervisie van de intensivist en op basis van de beschikbare data, zelfstandig en zo optimaal mogelijk initieert en toepast. Ongecompliceerde beademingen zo zelfstandig mogelijk bestuurt, behandelt en beheert. De patiënt kan begeleiden gedurende de beademingsperiode. Een sedatiestrategie uit kan zetten en, in overleg met en in opdracht van de intensivist, deze strategie bestuurt, behandelt en beheert. Een weanproces kan initiëren en, in opdracht van de intensivist, dit proces volledig zelfstandig uitvoert. Dia 5 Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse

De dode draad: Take home message 1 Vraag of je een practitionersopleiding mag doen. Leerzaam en een leuke aanvulling op de IC- patiënten zorg. Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse

VPned Aanmelding bij VPned (ruim 100 VP’ers) Discussies Nieuwe onderzoeken Netwerk Dia 7 Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse

(TR)ALI/ARDS bijscholing – Monique en Christiaan Waar zijn ze? Dia 8 (TR)ALI/ARDS bijscholing – Monique en Christiaan

De dode draad: Take home message 2 Volg VPned als je beademing interessant en belangrijk vindt (wie niet?). Veel praktische tips, mooie artikels etc. Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse

Eindpresentatie - NAVA NAVA Training Presentation 2007 Eindpresentatie - NAVA Esophagus De elektrische ontlading van het diafragma wordt opgevangen door een een maag/voedingssonde, die is uitgerust met een serie elektroden (Edi Sensor) Aangezien NAVA de Edi gebruikt om de ventilator aan te sturen is het belangrijk om te begrijpen wat het signaal weergeeft. Alle spieren (inclusief het diafragma en andere ademhalingsspieren) genereren elektrische activiteit om spiercontractie te bewerkstelligen. Deze elektrische prikkel wordt aangestuurd door zenuwstimulatie waarbij de grootte van de prikkel wordt gereguleerd door verandering van de stimulatiefrequentie (rate coding) of verandering van het aantal zenuwen die de stimulus verzenden (rekrutering van zenuwvezels). Zowel de stimulatiefrequentie alsook de rekrutering van zenuwvezels wordt omgezet in actiepotentialen van de motor units van de spiervezels. Deze worden opgeteld in tijd en ruimte en zijn verantwoordelijk voor de intensiteit van de elektrische activiteit die over de spier gemeten wordt. Om de invloed van ruis van buitenaf te reduceren wordt de elektrische activiteit van de spier gemeten met bipolaire differentiaalmetingen waarbij het signaalverschil tussen twee afzonderlijke elektrodes wordt gemeten. Zo ligt de Edi, in rust bij gezonde patiënten, gemeten met elektroden in de oesofagus, meestal tussen enkele en 10 μV. Patiënten met chronische respiratoire insufficiëntie kunnen signalen laten zien die 5 – 7 maal sterker zijn. Als gevolg van de differentiaal meting en de lage amplitude van het signaal is de Edi meting gevoelig voor elektrode filtering, externe ruis en signalen van andere spieren, bijv. het hart dat elektrische amplitudes produceert van 10 – 100 maal hoger zijn dan die van het diafragma. Omdat er altijd een Edi signaal moet zijn om het diafragma te laten contraheren, moet het ook altijd mogelijk zijn het signaal te registreren bij gezonde personen. Dia 10 Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse NAVA Training Presentation.ppt 10 10

Onderzoek en eindpresentatie Dia 11 Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse

Synchroon NAVA Dia 12 Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse

Onderzoek en eindpresentatie NAVA NAVA gebruiken we weinig Principes van NAVA zijn enorm leerzaam Speel eens met: cycle-off / eindinspiratoire cyclus rise-time. Denk na over dyspneu patiënt! Dia 13 Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse

Synchroon? Nee! NAVA Training Presentation 2007 14 Vergelijk Neurale timing en Ventilator timing S IMV S = Synchroon? J. Beck et al; Prolonged expiratory neural time induced by mechanical ventilation in infants; Pediat. Res; 2004, 55(5); 747-754 Dia 14 NAVA Training Presentation.ppt 14

De dode draad: Take home message 3 Kijk eens naar de comfort-instellingen bij je weanende patiënt. Speel met de eind-inspiratoire cyclus en rise-time en maak je patiënt meer comfortabel. Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse

Mijn taken Mijn collega IC-verpleegkundigen meer kennis en kunde bijbrengen. Instellen en bijstellen beademingen (longbeschermend). Alles op het gebied van respiratie. Implementaties (weanscreen, Optiflow). Weaningsbeleid (ABCDE-bundle) Protocollen, werkinstructies, etc…. Zakboekje beademing. Wat niet: De moeizame beademingen overnemen van de collega’s. “Ik kan dat immers beter.” Dia 16 Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse

Posterpresentatie Londen Dia 17

Mijn taken Scholen arts(-assistent)en Taken elders in het ziekenhuis: Beademingsmachine Beademings- en weaningsbeleid Taken elders in het ziekenhuis: Werkgroep verneveling (onderzoek antibiotica, schadelijkheid etc.) Scholingen SEH (intubaties, beademingsmachine, (proef)toets) Scholingen afdelingen (tracheacanules) Dia 18 Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse

De dode draad: Take home message 4 Pak je beademingsboeken er nog eens bij en lees nieuwe onderzoeken via de bibliotheek. Volg scholingen als ze er zijn en wees enthousiast. Er is veel meer te leren dan je denkt. Als je al jaren beademd, wil dat niet zeggen dat je alles weet. Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse

Spoedintubatie Prospectieve risicoanalyse Analyse incident: Ernst x Kans x Waarneembaarheid Voorbeeld: perslucht i.p.v. O2 op watersset aangesloten Ernst: groot Kans: behoorlijk groot Waarneembaarheid: niet direct, dus te laat Incident is daarom belangrijk genoeg om aan te pakken! Dia 20 Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse

Spoedintubatie Spoedintubatiecheck Inhoud Voorbereiding Pre-check Post-check Dia 21 Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse

De dode draad: Take home message 5 Beoordeel eens voor jezelf hoe jullie intuberen. Volgens checklist? Altijd op dezelfde manier? Besef dat andere methodes, andere bakken, andere spullen, verschillende dokters en verschillende verpleegkundigen tot fouten kan leiden. Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse

Beademingstoets Ik hoef nooit bang te zijn dat de beademingsmachine stopt met beademen in PS, want als de patiënt de machine niet meer triggert, gaat de machine automatisch naar de back-up als de ingestelde apneutijd is verstreken. Juist/onjuist. Je neemt een patiënt op na een SIT-oproep met respiratoire insufficiëntie. Patiënt (man met ideaal gewicht van 70 kg) wordt al snel geïntubeerd en beademd. Thoraxfoto is slecht, dat merk je ook al snel met beademen. PRVC 18 x 550 PEEP 8 cmH2O Piekdruk: 32 cmH2O FiO2 80% I:E 1:2 In de bloedgas zie je een PCO2 van 6,0 kPa en een PO2 van 12,5 kPa. Wat vind je van deze instellingen en wat/hoe zou je willen aanpassen en waarom? Dia 23 Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse

De dode draad: Take home message 6 Een proeftoets met feedback, een scholingsmoment daarna, en een echte toets als afsluiting, zijn als combinatie perfect om je bepaalde zaken eigen te maken. Zie het niet anders! En daarbij: we werken wél allemaal met mensen, doodzieke mensen zelfs. Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse

Knelpunten Borging Kennis- en kundetekort Verpleegkundigen en dokters ‘Er verandert zoveel…’ Dia 25 Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse

De dode draad: Take home message 7 Oók de aandachtsgebieden die jij níet zo belangrijk vindt, zijn het waard om aandacht te krijgen. Sta open, maar blijf gezond kritisch. Ga meten! Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse

Niet-invasieve Thuisbeademing Begeleiden en instellen COPD’ers met thuisbeademing Verpleegkundig specialist longgeneeskunde Intensivist Ventilation Practitioner Dia 27 Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse

Doelgroep NIB Patiënten met zeer ernstig COPD die bekend zijn in het longtransplantatietraject; Patiënten met zeer ernstig COPD die uit het longtransplantatietraject gevallen zijn maar wel aantoonbare verbetering hebben in kwaliteit van leven bij NIB Patiënten met zeer ernstig COPD (of ander chronisch longlijden) met aantoonbare verbetering in kwaliteit van leven bij NIB Dia 28 Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse

Verhaal patiënt Filmfragment Dia 29 Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse

Metingen NIB Meetmomenten: Vragenlijsten: Capillaire bloedgassen 0 meting bij start NIB Evaluatie na 6 weken Evaluatie na 12 weken Vragenlijsten: CCQ (kwaliteit van leven COPD) HADS (angst- en depressieklachten) MRC Borg RPE (benauwdheid) Vragenlijst gericht op NIB (alleen bij evaluatie 12 weken) Capillaire bloedgassen Dia 30 Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse

Resultaten NIB Kwaliteit nachtrust verbetert Meer uitgerust wakker worden ADL gaat makkelijker Hogere kwaliteit van leven Minder ziekenhuisopnames Kleine patiëntgroep, nog niet significant, maar de persoonlijke verhalen zijn overwegend positief. Dia 31 Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse

De dode draad: Take home message 8 Blijf een luisterend oor voor je patiënt. Kleine dingen, die voor ons ‘haast verwaarloosbaar’ zijn, kunnen enorm veel voor mensen betekenen. Dat vergeten wij weleens. Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse

Bedankt voor jullie aandacht! Vragen? Bedankt voor jullie aandacht! Dia 33 Schakels in de zorg – De Ventilation Practitioner – Christiaan Theunisse 33