Advanced Paediatric Life Support Het ernstig gewonde kind Read the notes under the slides Sit candidates in mentoring groups (4 people each group). They will need paper and pen. This lecture has 5 case presentations to illustrate the key points. The lecture is a brief introduction in paediatric trauma, all of the points raised in this lecture should be discussed at length in the subsequent work shops and extended teaching scenarios : It is Important to recognise that this is not a trauma course but gives skills to recognise when some interventions might be required. May wish to introduce the session by asking who has managed, and feels competent managing, adult trauma and then ask again for paediatric trauma. The first 7 minutes of this lecture is a brief introduction into the structured approach towards managing a injured child ; 30 Minutes should be used to discuss the cases in turn ; the case have been devised to discuss the most important / common presentations first : See notes under following slide about what each case covers.

Leerdoelen Inzicht verwerven in: de gestructureerde beoordeling en opvang van het ernstig gewonde kind het snel klinisch beoordelen en leren herkennen van levensbedreigende letsels bij het kind Case 1 focuses on the management of traumatic brain injury in a child, the lecturer should encourage the candidates to use a systematic approach in managing this child injuries specifically looking at airway and ventilatory support, discussing the importance of neuro protective measures and early diagnosis along with relevant early referral; Case 2 discusses the new approach to managing the c-spine and the difficulties faced with the packaging of a trauma patient, especially a child; Case 3 focuses on life threatening injuries ; concentrating on chest trauma but the early recognition of massive haemorrhage and it management. Case 4 looks at the careful management of a child with abdominal trauma focusing on the intricacies of hidden haemorrhage ; focussing on blood on the floor and four more along with the importance of correct patient focused imaging / surgical intervention. Case 5 looks at a child with a common presentation taking into account her social history as well as her medical management ;

Focus op “doing the basics well” Primaire opvang met cAcBC resuscitatie zijn je prioriteiten Aansturen en controle van het team zijn van groot belang Secundaire opvang waar nodig

Trauma team rolverdeling Trauma netwerk Tertiair trauma centrum met PICU Tertiair centrum Regionaal ziekenhuis Afhankelijk van het ziekenhuis waar je werkt, kan het team wisselen. If there is time, you may wish to discuss the differentiation of major trauma units (DGH mostly) vs. major trauma centres (MTC), and the use of primary triage at the scene and transfer directly to a MTC. Liaise with CT to ensure free slot for pan scan.

Voor aankomst Team toewijzen Informatie overdracht Rol toewijzen Formuleer een plan gebaseerd op informatie en leeftijd Team toewijzen Informatie overdracht Rol toewijzen Voor aankomst Zorg voor leeftijdsadequaat ABC materiaal Communiceer en plan je volgende stappen: waar ga je het kind heen brengen? Hoe? Het kind komt toe: Geef een gestructureerde (SBAR) overdracht

Systematische aanpak Primaire beoordeling Resuscitatie Behandel de problemen als je ze tegenkomt Resuscitatie Levensreddende (heelkundige) interventies? Secundaire beoordeling + spoedbehandeling Wanneer? Waar? Definitieve zorg Waar neem je het kind op? Primary survey – follow CABCD approach Resuscitation can happen as part of primary survey – this can include damage control surgery (DCS) Secondary survey – this might not be until the pt wakes up on PICU days later.

Initiële beoordeling en opvang Controle massieve bloedingen Airway (luchtweg) met Cervicale stabilisatie Breathing (ademhaling) Circulatie Disability (neurologie) Exposure (uitwendige kenmerken)

Secundaire beoordeling en opvang Van kop tot teen Voor en achter Door te kijken luisteren voelen Percuss the chest Move the limbs unless obvious painful injuries Continue to immobilise the spine until proven safe to move

3 jaar oud meisje (Sam) Aangereden door auto die +- 50 km/u reed. Sedert impact niet meer bij bewustzijn. Aankomst 112: bewusteloos, alleen op pijn reagerend. Grote, zachte zwelling rechts occipitaal, bloed uit rechter oor. Luide, rochelende ademhaling, oppervlakkig. AH 32/min, pols 100/min. Give the candidates time to discuss this case they should priorities the need for urgent airway control and prevention care of the child regarding raised ICP, urgency of CT and Neurosurgery. Discuss the difficulties regarding the need for definitive imaging versus safe transfer and stabilisation. Early decision making and planning.

Trauma oproep Omstaanders zagen Kevin (7j) uit het raam van de 1e verdieping vallen. Hij kreunt en kan niet rechtstaan. Bij aankomst klaagt hij over pijn, overal. Hij is steeds bij bewustzijn gebleven. HR 100/min, AH 17/min, BD 110/80mmHg. Discuss the priority of care for this child, a discussion re the management of the C-spine should take place: early clearance of the neck is warranted. The topic of over triage may be discussed.

Let’s think about…cervicale letsels De kans op cervicaal WK letsel is minder dan 1 % Bij kinderen < 5j zijn C1-C3 wervels meer kwetsbaar, vooral hoger risico op letsels aan de ligamenten. Denk aan SCIWORA Ga altijd uit van cervicaal letsel bij een zwaargewond kind De richtlijnen voldeden niet. Immobilisation is not indicated in penetrating trauma

Trauma stabilisatie Manuele In Lijn Stabilisatie If protection is considered necessary, start with manual in-line stabilisation (MILS) by a competent assistant or if this is not possible, consider using head block and appropriate strapping.   Rigid immobilisation of the head risks increasing leverage on the neck as the child struggles. Minimise anxiety by avoiding unnecessary interventions and encouraging the parents to remain at the bedside.

Trauma stabilisatie Pelvic splints/binders are indicated where mechanism of injury or clinical findings suggest a pelvic fracture. This emergency stabilisation of the pelvis supports haemorrhage control. Remember, that first clot is best clot and avoid excessive movement of the child Also, mention that this will be covered in the stabilisation station

Lucas, 8 jaar oud Lucas speelde samen met zijn broer in de tuin. Hij klom in een boom, doch de tak brak af. Lucas kwam eerst terecht op de schommel, nadien op de grond. Zijn broer riep om hulp. Een toevallige voorbijganger belde de ambulance. Lucas heeft erge pijn aan zijn borstkas, hij ademt moeizaam. Er hangt bloed op zijn T-shirt.

Bij aankomst van de ambulance Lucas zit rechtop, bleek, en heeft duidelijk moeite met ademen. Hij kan nog wel op vragen antwoorden maar moet tussendoor naar lucht happen. Initiële observaties : AH 35/min, HR 140/min, CRT 3 sec. If there is time, you may wish to discuss the differentiation of major trauma units (DGH mostly) vs. major trauma centres (MTC), and the use of primary triage at the scene and transfer directly to a MTC.

Bij aankomst in het ziekenhuis In het begin kan Lucas nog praten, hij klaagt over pijn aan zijn borstkas. Je ziet een penetrerend thoraxletsel links onder. Hij gaat echter steeds moeizamer ademen, tachypneu neemt toe (40/min) met uitgesproken intrekkingen. Je hoort geen ademgeruis over de linker thoraxhelft. Perifeer is hij koud met een CRT van > 5 sec en een HR van 150/min. Discuss chest trauma, signs, symptoms and initial management, as well as definitive management. Fluid resuscitation: think about urgent sample sent to lab; think about activating the massive haemorrhage protocol. Fluid for trauma should be 10 ml/ kg and reassess. Pre hospital should be 5 ml / kg Mention pre-hospital activation of massive transfusion protocol is possible, and that Tranexamic acid should be used.

Levensbedreigende thoraxletsels BLATOM FC Blast injury (explosie) Airway obstructie Tensie pneumothorax Open pneumothorax Massieve hemothorax Fladderthorax (Cardiale tamponade – hoort bij C) BLATOM

Hij wordt erg stil Ondanks goede behandeling gaat hij verder achteruit en wordt erg stil. Dan ontwikkelt hij een PEA ARREST. NOTE: This element is for discussion only on the APLS course. Candidates should be aware of the technique and understand when it should be carried out and by whom. Discuss the traumatic cardiac arrest algorithm, the need for rapid transfusion and whether CPR is initially warranted. Urgent clam shell thoracotomy is required and should be carried out if the skills are available in the department. Research has shown that in 12% of cases that these are survivable if an urgent clam shell is conducted on arrival. [Dave Lockey – traumatic cardiac arrest London HEMS] Even if the child had lost output 10 minutes before arrival at hospital, the clam shell thoracotomy should still be carried out.

Jakob, 14 jaar oud Jakob reed met zijn fiets een BMX parcours. Hij droeg beschermende kledij inclusief helm. Tijdens de 2e ronde viel hij en kwam op zijn stuur terecht. Hij kon de ronde uitrijden doch bij aankomst had hij erge buikpijn. Hij wordt naar de spoed gebracht. Je ziet een erg bleke jongen, stil en lethargisch. Hij reageert op aanspreken. Initiële observaties: AH 20/min, HR 145/min, CRT < 3 sec. Discuss the signs and symptoms related to abdominal trauma and the need for diagnostic imaging in line with the new trauma radiology guidance [http://www.rcr.ac.uk/docs/radiology/pdf/BFCR(14)8_paeds_trauma.pdf]. Management should be measured and appropriate early surgical involvement should be discussed.

Lilly, 18 m oud De aanmelding betreft een val van een kleuter van bovenaan de trap. De ambulanciers melden dat ze werden binnengelaten in het huis door een zesjarig broertje. Ze vonden de kleuter onderaan de trap. Lilly was ontroostbaar aan het huilen, haar 12 jarig zusje probeerde haar gerust te stellen. Tijdens het onderzoek valt een erg gezwollen en verkort bovenbeen op, een schaafwonde op Lilly's voorhoofd en een blauw oog. AH 36/min, HR 155/min, CRT < 2 sec. The initial treatment and management of this child should be addressed: urgent need for analgesia, femoral nerve block and splintage: safeguarding concerns must be discussed. A full assessment of the child should be made and injuries managed appropriately, discuss the need for accurate recording of injuries and social situation.

Advanced Paediatric Life Support The lecture should then be brought to a close but all the points raised my be discussed later in more detail in the subsequent workshops and scenarios Het ernstig gewonde kind

Samenvatting Focus op "doing the basics well" Primaire opvang met cAcBC resuscitatie zijn je prioriteiten Aansturen en controle van het team zijn van groot belang Secundaire opvang waar nodig