CUTANE WRATTEN de praktijk Annelies Deschutter DERMATOLOGIE GROEP BRUGGE

CUTANE WRATTEN Meestal Eenvoudige diagnose Vaak moeilijk te behandelen

Infectie met HPV (meerdere types oa HPV-1-4, 26-29, 38,41,49,57,63,65, 75, 76, 77, …) 150 subtypes HPV HPV 1 diepe wratten handpalmen en voetzolen HPV 2 mozaiekwratten HPV 3 platte wratten Soms 1 patiënt met wratten met verschillende types HPV Soms ook oncogene types (HPV6,11,16,18,31,33,45,52,58) in cutane wratten vb vinger door overdracht genitale wrat ---- precancereuze laesies ----- morbus Bowen/ spinocellulair carcinoma Hoe ontstaan ze ? HPV

1. HPV infecteert de basale cellaag 2 1. HPV infecteert de basale cellaag 2.HPV dna in kern : dikkere nucleus en perinucleaire halo 3. Inhibitie apoptose keratinocyt ---- hyperkeratose 4. dermale papillen vergroten + gedilateerde bloedvaatjes : lekkage bloed epidermis ---- punctiforme bloedingen 4. opperste lagen: viruspartikels vrijgave HPV virus gaan via een laceratie in de huid de basale cellagen infecteren, ds dna wordt geincludeerd in de kern en er komt expressie van proteinen die de celcycyclus ontregeleb::: inhibitie apoptose van de gieinfecteerde cellen : hyperkeratose Aan de opperste lagen worden de viruspartikels terug vrijgegeven

Infectie HPV HPV intra- cellulair : bird eye keratinocyten HPV in kern van keratinocyt: BIRD EYE keratinocyt Geen viremie Geen cytolyse Geen inflammatie ------ WEINIG IMMUUNREACTIE GASTHEER (Tcel immuniteit) Infectie HPV DOOR HET FEIT DAT …….

HPV stimuleert deling hoornlaag : dikke epidermis : hyperkeratose Prominente gedilateerde vaatjes in de opper dermis: lekkage bloed in hoornlaag : punctiforme bloedingen Klinische correlatie dikke eeltlaag op wratten kan mechanisch gedecapeerd worden met ene bistourimesje, dan komt met vaak op de punctiforme bloedingen Patiënt is vaak bang als de wrat bloedt, dit bloed is niet besmettellijk wel de HPV in stratum corneum

Differentieel diagnose CLAVUS Op voetzolen Meer puntige hyperkeratotische kegel bij decaperen Op drukpunten Afwezigheid van punctiforme bloedingen Differentieel diagnose

Differentieel diagnose CORNU CUTANEUM MORBUS BOWEN SPINOCELLULAIR CARCINOMA Cave geïnfiltreerde laesies, uitgebreide laesies Oudere patiënt Biopsiename bij twijfel Differentieel diagnose

Differentieel diagnose ACROLENTIGINEUS MELANOMA Cave pigment/bloeding in verruceus letsel Cave melanoma is niet altijd gepigmenteerd Bij twijfel EXCISIE ! Differentieel diagnose

Differentieel diagnose platte wratten gelaat Epidermodysplasie verruciformis Syringomen Sebaceuze hyperplasie Sebaceous adenomen (HNPCC), Muir Torre syndroom Cowden syndroom verruca like laesies : trichillemoma’s Angiofibromen gelaat : tubereuze sclerose Fibrofolliculoma Birt Hogg Dubé Trichoepithelioma Bij twijfel: biopsiename ! Differentieel diagnose platte wratten gelaat Epidermodysplasia verruciformis : erf aandoening waarbij gevoelig voor multipele types HPV oa oncogene types// cowden HPV geinduceerde verruca like lesies = trichilemmomas : borstca, Skca, enodmetrium ca, baarmoederca// birt Hogg dube: niercarcinoma

To treat or not to treat PRO CONTRA Besmettelijkheid Ontstaan nieuwe wratten bij zelfde patient Pijnlijke wratten (voetzool) Sociaal storend ( gelaat en handen) Immuungesupprimeerde patient: transplantpatient, HIV, biologicals, immuunsuppressiva CONTRA 2/3 wratten verdwijnt spontaan binnen de 2 jaar bij kinderen bij volwassenen vaak jaren aanwezig tot 16j Cryotherapie is pijnlijk bij kinderen, littekenvorming knieën/handen To treat or not to treat

Behandeling LOKALE BEHANDELING KERATOLYTICA meest evidence based CRYOTHERAPIE meest evidence based VERRUTOP ANTIPROLIFERATIEF : EFUDIX- BLEOMYCINE CANTHARONE VEREGEN SYSTEMISCHE BEHANDELING ZINK ACITRETINE (transplantpatienten , werkt ook als chemopreventie huidtumoren) CURETTAGE/LASER VAAK EEN COMBINATIE Behandeling

KERATOLYTISCHE BEHANDELING R/ Salicylzuur 20 -40 % in vaseline ad 30g In een viltringetje aanbrengen, afplakken met leukoflex 4 dagen ter plaatse laten ----- voor solitaire hyperkeratotische voetzoolwratten R/ Salicylzuur 15% melkzuur 15% in collodium elasticum ad 30 ml 1x/d ‘s avonds, met wattenstaafje en kleefpleister ----- voor multipele wratten handen, voetzolen Lokale behandeling

Lokale behandeling CRYOTHERAPIE Vloeibare stikstof met wattenstaafje +extra watten Met Cryac toestel Voetzoolwratten Solitaire wrat gelaat Cave voorzichtige cryotherapie op handen PIJNLIJK ! Lokale behandeling

Lokale behandeling VERRUTOP Vooral voor wratten aan de handen en dunne voetzoolwratten kind Waterige oplossing (zuren en metaalionen in salpeterzuur) Veroorzaakt mummificatie van de wrat Door de arts 1/ ontsmetten met alcohol 2/ decaperen 3/ aanbrengen verrutop met cappilair buisje , laten drogen en tot 3x aanbrengen Ev drogen met haardroger Lokale behandeling

Lokale behandeling VERRUTOP Patiënt thuis Geen watercontact dag van behandeling Ged 10 d alcohol aanbrengen 2x/d Mummificatie van de wratten bevorderen 8 euro/flacon (voor 1 patient) Terugzien na 3 weken Lokale behandeling

ANTIPROLIFERATIEVE behandeling R/salicylzuur 5-15% in Efudix ad 100% Fluorouracil inhibeert dna en rna synthese Gerandomiseerde trials cure rates of 50% Door patiënt thuis dagelijks aan te brengen onder kleefpleister Cave niet rond de nagelmatrix : destructie nagel Therapieresistente wratten volwassene Lokale behandeling

ANTIPROLIFERATIEVE BEHANDELING R/ bleomycine IL cytotoxisch en antiviraal effect 1 mg/ml oplossing xylocaine 2% Met naaldje aan te brengen in de wratten/ dermojet Zeer pijnlijk , ook na behandeling Contra indicatie zwangere, kind, immuunsuppressie, vasculaire pt Niet op acra (niet teentoppen en vingers) : necrose ! Indicatie: zeer hardnekkige voetzoolwratten volwassene Lokale behandeling

Lokale behandeling CANTHARONE Waterige oplossing 0,7% cantharidine, toxine afkomstig van de Spaanse vlieg (kever) Via apotheek uit buitenland , Prijs flesje:130 euro , 60 behandelingen, 2 euro/behandeling Ontsmetten en decaperen Aanbrengen met achterkant van houten wattenstaafje Occlusie leukoflex en mefix Nacht ter plaatse laten, min 6 u, na enkele uren kan pijn ontstaan , 48u niet in water, blaarvorming doorprikken en isobetadine alcohol Om de 3 weken door arts zeer hardnekkige voetzoolwratten volwassenen Lokale behandeling

Lokale behandeling VEREGEN Camellia sinensis zalf : groene thee extract, lokaal irritatief – stimulatie immuunsysteem Terugbetaald voor genitale wratten, Off label use 40 euro voor de patient Drie maal daags door patient zelf Verrucae planae gelaat en handruggen Lokale behandeling

Systemische behandeling Zinkgluconaat 1 co/d kind 2 co/d volwassenen tot 60 kg 3 co/d volwassenen vanaf 60 kg voor slapen (buiten de maaltijd) 3 maand Stimuleert immuniteit Als adjuvante therapie, niet als eerstekeus gezien onvoldoende grootschalige double blind randomized studies. Systemische behandeling

Systemische behandeling Neotigason ( acitretine) bij de transplantpatient met multipele verrucae lichaam (ook chemopreventie huidtumoren): inhibitie celdeling antiproliferatief effect 25mg/dag Labo: lipidogram, complet, formule, lever, nier Systemische behandeling

Curettage/ Laser CURETTAGE CO2 LASER Voordeel: snelle behandeling, debulking Nadeel Moeilijke genezing als voetzool Littekenvorming Geen garantie op succes Recidief mogelijk Uitbehandelde therapieresistente wratten Curettage/ Laser

Experimentele behandeling Omnivirol topisch breedspectrum antiviraal middel dat virussen buiten de cel deactiveert en voorkomt dat virus in de cel binnendringt. Steeds in combinatie met keratolytica! Studie UZA doctoraat 2019 : vergelijkende studie van keratolytica vs keratolytica+Omnivirol HPV vaccinatie Case reports : therapeutisch toedienen van quadrivalent HPV vaccin (Gardasil 4) succesvol bij therapieresistente cutane wratten Men postuleert : cross-protectie HPV subtypes Nonavalent vaccin (Gardasil 9) nog efficiënter? Experimentele behandeling

Algemene hygiënische maatregel Preventie hyperhidrosis voeten: Katoenen /wollen sokken (geen synthetische kousen) Schoenen met lederen binnenbekleding ev lederen binnenzool, geen sneakers in stof Behandelen hyperhidrosis voeten: Axitrans (aluminiumchloride) voeten/handen MOGEN WE ZWEMMEN ? Geen zwemverbod Dragen van badslippers tot aan de boord of Dragen van zwemschoentjes Algemene hygiënische maatregel

Behandelings- algoritme voorstel Gelaat solitair cryotherapie multipele veregen Handen keratolytica 1x/d vanaf 7j verrutop verrutop en keratolytica zincotabs adjuvant veregen Voeten solitair cryotherapie en keratolytica multipele keratolytica 1x/d verrutop vanaf 7 jaar Behandelings- algoritme voorstel

Behandelings- algoritme voorstel Resistente voetzoolwrat volwassene salicylzuur 15% in efudix cantharone bleomycine (niet op acra) zincotabs adjuvant salicylzuur20% in ringpleister laser/curettage Zwangere cryotherapie zincotabs Stabiele wrat geen behandeling oudere patiënt Behandelings- algoritme voorstel

Endpoint of treatment Afwezigheid van zichtbare wratten Handpalmen en voetzolen: het terug verschijnen van de dermatoglyfen : huidlijnen Klinische resolutie is niet gelijk aan eradicatie van het virus Endpoint of treatment

Long term effect HPV vaccinatie ? Long term effect van nonavalent HPV vaccinatie (Gardasil9) ? (HPV 6,11,16,18,31,33,45,52,58) Cross protectie HPV subtypes gecoverd door vaccin én HPV subtypes die cutane wratten veroorzaken Incidentie cutane wratten dalend sinds vaccinatie? Long term effect HPV vaccinatie ?

Behandeling mollusca Poxvirus Meestal bij kinderen Volwassenen : SOA, teken van immuunsuppressie Toename incidentie laatste decennia: mogelijks tgv stopzetting pokkenvaccinatie Behandeling mollusca

Behandeling mollusca R/ Emla 1 uur voor de consultatie daarna curretage met oftalmologische curette nabehandeling met isobetadine vloeistof R/ MOLUSK: KOH 1-10 d 1x/d aanbrengen , afwassen binnen de 2 min !! Stop behandeling als rood/geirriteerde mc Niet in gelaat R/ Isobetadine op alcoholische basis gelaat: 1x/d aanstippen Vb in het gelaat Belang : mollusca op controle zien na 2 weken ! Niet zwemmen, niet samen in bad totdat alle mollusca verdwenen Behandeling mollusca

CUTANE WRATTEN DERMATOLOGIE GROEP BRUGGE WONDERMIDDEL VOOR WRATTEN BESTAAT NIET Uitleggen aan patient Geduld arts-patient Therapietrouw thuisbehandeling Belang tussentijdse consultaties CUTANE WRATTEN DERMATOLOGIE GROEP BRUGGE