Disclosure belangen NHG spreker (Potentiële) belangenverstrengeling Geen van belang voor dit onderzoek Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk … GJG ontving een persoonsgebonden subsidie van ZonMW (VENI)

Diep veneuze trombose bij ouderen veilig en efficiënt te excluderen met voor leeftijd gecorrigeerde D-dimeer afkapwaarde A.G.H. van der Steen, BSc S. van Doorn, MD, GP, PhD G.J. Geersing MD, GP, PhD Julius centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Utrecht

Diep veneuze trombose 12.4-19% diagnose bij eerste presentatie 2,3 Klassieke symptomen <35%1 1NVALT Richtlijn, 2008. 2Ten Cate-Hoek et al, 2012 NTVG. 3Wells et al, 2006 JAMA.

Wells criteria Wells criteria voor DVT 4 Score Actieve maligniteit +1 Immobilisatie onderste extremiteit Bedrust ≥3 dagen of grote operatie <4 weken Lokale pijn in gebied van diep veneus systeem Zwelling van het gehele been Zwelling symptomatische kuit ≥3cm t.o.v. asymptomatisch been Pitting oedeem van het symptomatische been Collaterale oppervlakkige venen Voorgeschiedenis met DVT Alternatieve diagnose dan DVT even of meer waarschijnlijk -2 4Mazzolai et al 2012 Eur Heart J.

Diagnostiek 4 Wells score ≤1 punten (onwaarschijnlijk) ≥2 punten (waarschijnlijk) Wells score D-dimeer <500 ng/mL FEU Negatief ≥500 ng/mL FEU Positief Echo (of venografie) DVT uitgesloten 4Mazzolai et al 2012 Eur Heart J.

Diagnostiek 4 Wells score ≤1 punten (onwaarschijnlijk) ≥2 punten (waarschijnlijk) Wells score D-dimeer <500 ng/mL FEU Negatief ≥500 ng/mL FEU Positief Echo (of venografie) DVT uitgesloten 4Mazzolai et al 2012 Eur Heart J.

D-dimeer Afbraakproduct Comorbiditeiten5 Leeftijd6 40-60 jaar: 387 ng/mL FEU 60-80 jaar: 854 ng/mL FEU Last voor ouderen 5Kelly t al, 2004 J Arch Intern Med. 6Harper et al, 2007 Intern Med J.

Onderzoeksvraag “Kan de voor leeftijd gecorrigeerde D-dimeer afkapwaarde veilig en efficiënt DVT’s uitsluiten in patiënten ≥50 jaar in vergelijking met de conventionele afkapwaarde?” Leeftijd gecorrigeerde afkapwaarde = leeftijd x 10ng/mL FEU7 Conventionele afkapwaarde = 500ng/mL FEU 7Douma et al, 2012 Haematology.

Selectie patiënten Meta-analyse Geersing8 Inclusie criteria Poliklinische patiënten Verdenking DVT Wells score en individuele criteria D-dimeer voor referentie testen Echo, venografie of 3mnd follow-up Diagnose DVT Geïncludeerde studies (n = 13) Inclusie criterium studies Continue D-dimeer waarde Geïncludeerde studies (n = 3) Inclusie criteria patiënten Leeftijd ≥ 50 jaar Wells score ≤ 1 punten Geïncludeerde patiënten (n = 521) 8Geersing et al, 2014 BMJ.

Analyse Uitkomstmaten Sensitiviteit / specificiteit Positief / negatief voorspellende waarden Efficiency (% negatieve D-dimeer uitslagen) Failure rate (% vals-negatief) 95% betrouwbaarheidsintervallen 50-59 jaar 60-69 jaar 70-79 jaar ≥80 jaar

Resultaten: Baseline Tabel 2: Baseline karakteristieken Aantal patiënten n 521 Man n (%) 196 (37.6) Leeftijd in jaren mediaan (IQR) 69.0 (59.0-77.0) Wells criteria   Actieve maligniteit 18 (3.5) Paralyse of immobilisatie 5 (1.0) Recente operatie of bedrust 8 (1.5) Lokale pijn 242 (46.4) Gehele been gezwollen 43 (8.3) Kuit zwelling ≥3cm 79 (15.2) Pitting oedeem 144 (27.6) Collaterale oppervlakkige venen 32 (6.1) Voorgeschiedenis met DVT 44 (8.4) † Alternatieve diagnose even of meer waarschijnlijk 290 (55.7) † Voorgeschiedenis met DVT was exclusie criterium in 2 studies

Resultaten: Prevalentie Tabel 3: Prevalentie Aantal patiënten DVT aanwezig n % Alle leeftijden 521 77 14.8 50-59 jaar 156 22 14.1 60-69 jaar 151 28 18.5 70-79 jaar 129 17 13.3 ≥80 jaar 85 10 11.7

Resultaten: D-dimeer

Voor leeftijd gecorrigeerd Resultaten I Tabel 4: Resultaten van alle leeftijden Voor leeftijd gecorrigeerd Conventioneel % 95% CI Sensitiviteit 98.7 93.0 – 99.8 100 95.2 – 100 Specificiteit 52.5 47.8 – 57.1 38.7 34.3 – 43.3 PPV 26.5 21.7 – 31.9 22.1 18.0 – 26.7 NPV 99.6 97.6 – 99.9 97.8 – 100 Efficiency 287, 44.9% * 40.7 – 49.2 172, 33.0% * 29.1 – 37.2 Failure rate 1, 0.4% * 0.1 – 2.4 0, 0.0% * 0.0 – 2.2 PPV = positief voorspellende waarde; NPV = negatief voorspellende waarde * Weergeven als: n, %

Voor leeftijd gecorrigeerd Resultaten II Tabel 5: Significante resultaten sensitiviteitsanalyse Voor leeftijd gecorrigeerd Conventioneel % 95% CI 70-79 jaar Specificiteit 48.2 39.2 – 57.4 26.8 19.5 – 35.7 Efficiency 55, 42.6% 34.4 – 51.3 30, 23.3% 16.8 – 31.3 ≥80 jaar 41.3 30.9 – 52.6 18.7 11.5 – 28.9 31, 36.5% 27.0 – 47.1 14, 16.5% 10.1 – 25.8 * Weergeven als: n, %

55,7% alternatieve diagnose Discussie: Baseline 60-69 jaar 55,7% alternatieve diagnose 70-79 jaar ≥80 jaar Mediane D-dimeer

Discussie: Literatuur Systematic review veiligheid 9 Hoge NPV’s en lage failure rates Efficiency 7,10-12 Toename met gecorrigeerde afkapwaarde Patiënten ≥70 jaar meest efficiënt Slechts één studie in eerste lijn10 7Douma et al, 2012 Haematology. 9Nybo et al, 2017 Scand J Clin Lab Invest. 10Schouten et al, 2012 BMJ. 11Hamblin et al, 2012 Haematologica. 12Broen et al, 2016 Thrombosis research.

Discussie Sterke punten Beperkingen Individuele patiëntendata Sensitiviteitsanalyse Alle uitkomstmaten Beperkingen Voorgeschiedenis DVT Geen multilevel analyse

Conclusie Leeftijd corrigeerde afkapwaarde veilig en efficiënter Meeste winst voor patiënten ≥70 jaar Betere validatie in de eerste lijn in noodzakelijk

Bedankt voor uw aandacht

A. G. H. van der Steen, BSc Steen. vd. amber@gmail. com S A.G.H. van der Steen, BSc Steen.vd.amber@gmail.com S. van Doorn, MD, GP, PhD S.vanDoorn@umcutrecht.nl G.J. Geersing MD, GP, PhD G.J.Geersing@umcutrecht.nl

Resultaten: Sens/Spec Tabel 6a: Sensitiviteit en specificiteit   Aantal patiënten DVT aanwezig Sensitiviteit Specificiteit n n (%) % 95% CI Alle leeftijden Gecorrigeerd 521 77 (14.8) 98.7 93.0 – 99.8 52.5 47.8 – 57.1 Conventioneel 100 95.2 – 100 38.7 34.3 – 43.3 50-59 jaar 156 22 (14.1) 85.1 – 100 61.2 52.7 – 69.0 56.0 47.5 – 64.1 60-69 jaar 151 28 (18.5) 87.9 – 100 53.7 44.9 – 62.2 43.1 34.7 – 51.9 70-79 jaar 129 17 (13.3) 94.1 73.0 – 99.0 48.2 39.2 – 57.4 81.6 – 100 26.8 19.5 – 35.7 ≥80 jaar 85 10 (11.7) 72.2 – 100 41.3 30.9 – 52.6 18.7 11.5 – 28.9 Uitleg tabel: Leeftijdsgroepen Gecorrigeerd vs niet gecorrigeerd Uitkomstmaten met 95% betrouwbaarheidsinterval 2) Sensitiviteit: allen 100%, behalve rood gedrukt  1 patiënt met negatieve uitslag die wel DVT had Specificiteit: significant hoger in rood gedrukt

Positief voorspellende waarde Negatief voorspellende waarde Resultaten PPV/NPV Tabel 6b: Positief en negatief voorspellende waarde   Aantal patiënten DVT aanwezig Positief voorspellende waarde Negatief voorspellende waarde n n (%) % 95% CI Alle leeftijden Gecorrigeerd 521 77 (14.8) 26.5 21.7 – 31.9 99.6 97.6 – 99.9 Conventioneel 22.1 18.0 – 26.7 100 97.8 – 100 50-59 jaar 156 22 (14.1) 29.7 20.5 – 40.9 95.5 – 100 27.2 18.7 – 37.7 95.1 – 100 60-69 jaar 151 28 (18.5) 32.9 23.9 – 43.5 94.5 – 100 28.6 20.6 – 38.2 93.2 – 100 70-79 jaar 129 17 (13.3) 21.6 13.8 – 32.3 98.2 90.4 – 99.7 17.2 11.0 – 25.8 88.6 – 100 ≥80 jaar 85 10 (11.7) 18.5 10.4 – 30.8 89.0 – 100 14.1 7.8 – 24.0 78.5 – 100 Uitleg tabel: PPV en NPV PPV: trend dat PPV verbeterd met age-adjusted, maar niet significant NPV: hoge NPV’s  rood gedrukt lager door 1 vals negatieve uitslag

Resultaten Efficiency/Failure Tabel 6c: Efficiency en failure rate   Aantal patiënten DVT aanwezig Efficiency Failure rate n n (%) n, % 95% CI Alle leeftijden Gecorrigeerd 521 77 (14.8) 287, 44.9% 40.7 – 49.2 1, 0.4% 0.1 – 2.4 Conventioneel 172, 33.0% 29.1 – 37.2 0, 0.0% 0.0 – 2.2 50-59 jaar 156 22 (14.1) 82, 52.6% 44.8 – 60.2 0.0 – 4.5 75, 48.1% 40.4 – 55.9 0.0 – 4.9 60-69 jaar 151 28 (18.5) 66, 43.7% 36.1 – 51.7 0.0 – 5.5 53, 35.1% 27.9 – 43.0 0.0 – 6.8 70-79 jaar 129 17 (13.3) 55, 42.6% 34.4 – 51.3 1, 1.8% 0.3 – 9.6 30, 23.3% 16.8 – 31.3 0.0 – 11.4 ≥80 jaar 85 10 (11.7) 31, 36.5% 27.0 – 47.1 0.0 – 11.0 14, 16.5% 10.1 – 25.8 0.0 – 21.5