Disclosure belangen NHG spreker (Potentiële) belangenverstrengeling n.v.t. Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …

Combinatie van triptaan en NSAID bij migraine Martijn van Dijk & Sjoerd Bruggink

NHG-standaard hoofdpijn Wie wijkt er wel eens van de standaard hoofdpijn (aanvalsbehandeling migraine) af? Hoge prevalentie in de huisartsenpraktijk Aanvalsgewijze hoofdpijn, matig ernstig (progressief bij continueren activiteit) soms voorafgaand door aura Behandeleffect beperkt

Migraine Hoge prevalentie in de huisartsenpraktijk Aanvalsgewijze hoofdpijn, matig ernstig (progressief bij continueren activiteit) soms voorafgaand door aura Behandeleffect beperkt

Monotherapie vs. combinatietherapie Is een combinatie van triptaan mét een NSAID effectiever dan een triptaan alleen bij de behandeling van migraine? P (Patient): volwassenen met een migraineaanval I (Intervention): behandeling van triptaan i.c.m. NSAID C (Control): behandeling met triptaan monotherapie O (Outcome): afname van hoofdpijn

Zoekstrategie PUBMED (5 juli 2017) ("Migraine Disorders"[Mesh] OR "migraine"[tw] OR "migraines"[tw]) AND ("Tryptamines"[Mesh] OR "triptamines"[tw] OR "triptamine"[tw] OR "triptan"[tw] OR "triptans"[tw] OR "sumatriptan"[tw] OR "zolmitriptan"[tw] OR "rizatriptan"[tw] OR "naratriptan"[tw] OR “frovatriptan”[tw] OR "Serotonin 5-HT1 Receptor Agonists" [Pharmacological Action]) AND ("Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal"[Mesh] OR "non steroidal anti-inflammatory"[tw] OR "NSAID"[tw] OR "NSAID's"[tw] OR "nsaids"[tw] OR "Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal" [Pharmacological Action] OR "diclofenac"[tw] OR "naproxen"[tw] OR "ibuprofen"[tw]) AND ("Drug Therapy, Combination"[Mesh:NoExp] OR "combination"[tw] OR "combinations"[tw] OR "combined"[tw] OR "combining"[tw] OR "combines"[tw]).

Resultaten zoekstrategie Exclusie op titel Exclusie op abstract Exclusie na bestuderen artikel 1x Cochrane, 1x RCT 226 artikelen 46 artikelen 8 artikelen 2 artikelen 8 artikelen Exclusie i.v.m.: - 1x 2e publicatie zelfde onderzoek (RCT) - 3x RCT verwerkt in review - 2x review zonder nieuwe onderzoeken

Resultaten zoekstrategie Exclusie op titel Exclusie op abstract Exclusie na bestuderen artikel 1x Cochrane, 1x RCT 226 artikelen 46 artikelen 8 artikelen 2 artikelen

Resultaten

Resultaten Primaire eindpunt: pijnvrij na 2 uur Combinatie triptaan+NSAID vs NSAIS (sumatriptan 50/85mg+ naproxen 500mg vs naproxen 500mg)

Law et al. (2016) (systematische review)

Law et al. (2016) (systematische review)

Resultaten

Tullo et al. (2014)

Tullo et al. (2014)

Negatieve effecten / bijwerkingen Resultaten Negatieve effecten / bijwerkingen Law et al. Aantal events combinatietherapie 26% (range 23%- 27%) Aantal events triptaan monotherapie 26% (range 24%- 28%) RR events 1.0 (95% CI 0.9 to 1.2); NNH niet berekend Tullo et al. Aantal events combinatietherapie 17% (37.5mg), 21% (25mg) Aantal events triptaan monotherapie 18% p= NS

Conclusie Combinatietherapie van triptaan mét NSAID lijkt een meerwaarde te hebben t.o.v. triptaan monotherapie bij patiënten met matig-ernstig migraine

Discussie Sterke punten Zwakke punten Kwalitatief goed verrichte onderzoeken (hoge Oxford score) Meerdere onderzoeken tonen zelfde effect Zwakke punten Beperkt aantal onderzoeken met directe vergelijking Werken met pijnscores / subjectiviteit Eén onderzoek met minder bekende middelen

Toepasbaarheid en aanbeveling Onderzoeken uit V.S. en Italië Eerstelijns neurologische centra Patiënten met matig-ernstige migraine Bij het opstellen van een nieuwe richtlijn adviseren wij voor patiënten met matig-ernstige migraine de optie combinatietherapie te implementeren Onderzoeken verricht in V.S. (x3) en Italië (x1) Poliklinische patiënten zonder (eerstelijns) voorselectie; lijkt representatief voor Nederlandse huisartspopulatie Alle onderzoeken alleen patiënten met matig tot ernstige migraine geïncludeerd

Literatuurlijst 1. NHG-Standaard Hoofdpijn(Derde herziening) Dekker F, Van Duijn NP, Ongering JEP, Bartelink MEL, Boelman L, Burgers JS, Bouma M, Kurver MJ.. Huisarts Wet 2014;57(1):20-31. 2. Law S, Derry S, Moore RA. Sumatriptan plus naproxen for the treatment of acute migraine attacks in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 20 3. Tullo V, Valguarnera F, Barbanti P, Cortelli P, Sette G, Allais G, d'Onofrio F, Curone M, Zava D, Pezzola D, Benedetto C, Frediani F, Bussone G.  Comparison of frovatriptan plus dexketoprofen (25 mg or 37.5 mg) with frovatriptan alone in the treatment of migraine attacks with or without aura: A randomized study. Cephalalgia 2014; 34: 434–445.

Addendum

Casus Vrouw. 47 jaar. VG: migraine, verder blanco S: Vrijdagmiddag: herkenbare migraine, 20 uur durend. Zeer invaliderend. Sumatriptan deze episode geen effect. O: Pijnlijke vrouw, verder gb E: Migraine niet reagerend op triptaan P: … … Hier zelf uitgebreid casus vertellen

Migraine Profylaxe versus aanvalsbehandeling NHG-Standaard adviseert bij aanval pijnstilling middels monotherapie 1e keuze: PCM (+ evt anti-emeticum) óf 2e keuze: NSAID (+ anti-emeticum) óf 3e keuze: triptaan Effecten aanvalsbehandeling beperkt (De kans op een succesvolle behandeling met als doel pijnvrij zijn na 2 uur, is 30 tot 40% per triptaan)