Bloedstolling Hoofdstuk 18

Leerdoelen Na deze les weet je: Wat bloedstolling is en hoe het werkt; Aandoeningen die te maken hebben met bloedstolling; Welke geneesmiddelen worden toegepast bij problemen met de bloedstolling; Hoe deze geneesmiddelen werken.

Bloedstolling Verdediging van het lichaam Bij beschadiging van huid of slijmvliezen: Voorkomt bloedverlies Verhindert binnendringen van micro-organismen Maar binnen het vaatstelsel gevaarlijk Door stolling kunnen vaten worden afgesloten Trombose of infarct De bloedstolling is een belangrijk verdedigingsmechanisme van het lichaam. Bloedstolling voorkomt bloedverlies en verhindert het binnen dringen van mo bij beschadiging van de huis of slijmvliezen. Bloedstolling binnen het vaatstelsel is echter gevaarlijk, door stolling kunnen vaten worden afgelsoten met trombose of een infarct tot gevolg.

Bloedvat Propvorming en bloedstolling 1= Haarvatwand 2= Bloedplaatje 3= Beschadiging 4= Rode bloedcel 5= Propvorming door bloedplaatjes 6= Fibrinedraden

Bloedstolling Beperken van bloedverlies door Samentrekken van de bloedvaatwand Afdichting van de wond door bloedplaatjes Activering van het stollingsmechanisme Hemofilie – te kort aan stollingsfactoren De mogelijkheid om het bloed te laten stollen is het belangrijkste beveiligingsmechanisme tegen bloedverlies. Bij beschadiging van de bloedvaten, bijvoorbeeld bij een verwonding, wordt het bloederlies beperkt door de volgende na elkaar optreden mechanismen: samentrekking van de bloedvatwand via het autonome zns, afdichting van de wond door bloedplaatjes (trombocyten) en vervolgens activering van het stollingsmechanismen. Er zijn ziekten waarbij dit niet goed verloopt, bijvoorbeeld hemofilie. Er is een tekort aan stollingsfactoren.

Stollingsmechanisme Weefselschade Protombine  trombine (o.i.v. Weefselfactoren) Trombine zorgt voor omzetting fibrinogeen  fibrine Protrombine wordt gevormd in de lever en voor de aanmaak is Vitamine K onmisbaar Vitamine K is betrokken bij de vorming van een aantal essentiële stollingsfactoren Om de werking van geneesmiddelen die de bloedstolling beïnvloeden te begrijpen is het van belang dat je het stollingsmechanisme goed kent. De verschillende bloedstolling vertragende middelen grijpen in tijdens verschillende fasen van de bloedstoling. De bloedstolling vindt plaat door een keten van opeenvolgende processen. Door weefselbeschadiging worden stoffen vrijgemaakt ene geactiveerd die ervoor zorgen dat protombine wordt omgezet in trombine. Door trombine wordt fibrinogeen omgezet in fibrine. Fibrine en bloedplaatjes deknnen samen de wond af en vormen een stolsel (korst). Dit stolsel beschermt de wond tegen binnendringen van vuil en mo.

Bloedstolling Soms stolt het bloed zonder dat er sprake is van een wond Bijv. bij veranderingen in vaatwand  aderverkalking Een bloedstolsel vormt zich (trombus) Aandoeningen waarbij ongewenste bloedstolling een rol speelt Trombose Hartinfarct Herseninfarct

Trombose Bloedstolsel in bloedvat Gevaar? Afsluiting van bloedvat waardoor hier geen bloed meer komt Ontstaat door: Verandering in bloedvatwand Verminderde bloedcirculatie Verandering in samenstelling van het bloed Contra-indicatie Gebruik orale anticonceptiva Hormonen na overgang

Trombose Veneuze trombose Onderste ledematen en bekken Arteriële trombose Complicatie = longembolie Hart-, hersen- of perifere bloedvaten Risicofactoren Bedlegerigheid Verwonding Hoog cholesterol Ouderdom Roken Zwangerschap en kraambed Verhoogde bloeddruk Gebruik orale anticonceptie Diabetes Ernstig overgewicht

Trombose en embolie Veneuze trombose meestal in been, symptomen: Been voelt warm aan Roodpaars van kleur Huid is strak en glanzend Lopen is pijnlijk Complicatie is embolie Stolsel schiet los Waar komt het stolsel terecht? Longen  Longembolie, ernstig Bij arteriële trombose kan het stolsel terecht komen in de hersenen, het hart of de nieren

Hartinfarct Stolsel verstopt kransslagader Hartspier krijgt geen zuurstof Hartspiercellen sterven af Sluipend proces Uitlokkende factoren: hoog cholesterol en/of arteriosclerose Bijverschijnselen Angina pectoris, hartritmestoornissen, hartfalen Behandeling Direct na hartinfarct: Middel dat stolsel oplost Daarna: geneesmiddelen die stolling verminderen

Herseninfarct en TIA TIA = Transient Ischaemic Attack Voorbijgaande beroerte of kortdurend herseninfarct Uitvalsverschijnselen die binnen 24 uur weer verdwijnen Herseninfarct/CVA Stoornis in bloedvoorziening in de hersenen Duurt langer dan 24 uur Soms overlijden tot gevolg

Geneesmiddelen: Anti-trombotica Middelen die de bloedstolling vertragen: 1. Anticoagulantia 1. Heparines 2. Cumarines 2. Trombocytaggregatie remmers 3. Direct werkende orale anticoagulantia (DOAC’s) 4. Trombolytica

1. Anticoagulantia - Heparines Directe beïnvloeding van bloedstolling Wordt subcutaan toegediend Werking beter en sneller te controleren Indicaties: Na operaties (met name knie- en heup) Zwangere vrouwen die eerder trombose hebben gehad Heparine-preparaten Dalteparine (Fragmin©) Nadroparine (Fraxiparine©) Tinzaparine

1. Anticoagulantia - Cumarines Indirecte beinvloeding van de stolling

1. Anticoagulantia - Cumarines Bij preventie en behandeling van trombose Na hartinfarct Na een operatie aan bloedvaten Operatie gepland?  Staken anticoagulantia Bijwerkingen Blauwe plekken en bloedingen Preparaten Acenocoumarol: kortwerkend Fenprocoumon: werkt enkele dagen Antidotum: Vitamine K Waarom? Vitamine K in voedingsmiddelen: Groene bladgroenten, maar ook in andere groenten, fruit, melk en melkproducten, vlees, eieren en granen.

1. Anticoagulantia - Cumarines Contra-indicatie bij: Darmzweren (Colitis Ulcerosa) Zwangerschap Interacties met vele geneesmiddelen die: Werking versterken en stollingstijd verlengen Werking verminderen en stollingstijd vertraagd

1. Anticoagulantia - Cumarines Werken na 18 tot 72 uur Dosering individueel bepaald aan de hand van INR (stollingstijd) Nauwe samenwerking apotheek-trombosedienst vanwege vele interacties met cumarines

2. Trombocytenaggregatieremmers Beïnvloeden hechting van bloedplaatjes aan de vaatwand Verminderen zo kans op vorming van een stolsel Toepassing: Bij preventie van (nieuw) hersen- of hartinfarct of TIA Voordeel: Bloedstollingstijd (INR) hoeft niet bepaald te worden Preparaten Acetylsalicylzuur 80 mg Carbasalaatcalcium 100 mg (Ascal©) 80 mg acetylsalicylzuur = 100 mg carbasalaatcalcium Clopidogrel: vaak i.c.m. met ASA na hartoperatie voor 12 maand Dipyridamol: na herseninfarct of TIA

3. DOAC’s Direct werkende orale anticoagulantia NOAC’s (Nieuwe Orale AntiCoagulantia) Preparaten: Dabigatran: directe trombine remmer  blokkeert werking Rivaroxiban: remt omzetting protrombine in trombine Apixaban: remt omzetting protrombine in trombine VOORDEEL : Geen controle stollingstijd nodig NADEEL : Geen antidotum

4. Trombolytica Lossen gevormde bloedstolsels en bloedproppen op Alleen toegepast in het ziekenhuis onder toezicht specialist Bij hartinfarct direct toegepast om doorbloeding hartspier te verbeteren Alteplase en streptokinase

Vragen?

Vragen Omschrijf het begrip beroerte Wat is de werking van trombolytica? Geef een voorbeeld van een direct werkend anticoagulans. Geef de twee middelen in de groep indirect werkende anticoagulantia. Wat is het verschil tussen beide middelen? Op welke manier wordt de dosering van deze anticoagulantia bepaald? Welke bijwerking komt nog wel eens voor bij gebruik van cumarinederivaten? Met welke geneesmiddelen kunnen cumarinederivaten interacties aangaan? Op welke wijze werken trombocytenaggregatieremmers? Voor welke indicatie worden trombocytenaggregatieremmers gebruikt? Wat betekenen de afkortingen CVA, TIA en INR?