Vochtbeperking bij een ileostoma Voedingsinterventie bij maag-darmproblematiek Utrecht, 15 maart 2017 Tegenstrijdig met wat we geleerd hebben. Vochtbeperking bij een ileostoma Miranda Lassche Diëtist voedings- en darmfalenteam Noordwest ziekenhuisgroep loc. Alkmaar

Wie bepaalt de koers? De diëtist speelt een belangrijke rol als het gaat om behandeling van HOS in de kliniek en thuis. Tijdig signaleren en weten hoe te handelen is een meerwaarde en je kunt daarmee de koers van de behandeling bepalen maar wellicht ook voorkomen dat de patiënt richting opname koerst.

Leerdoelen Deelnemer weet wanneer er sprake is van high-output stoma (HOS) Deelnemer weet hoe HOS met medicatie en dieet behandeld kan worden De deelnemer neemt kennis van de behandelmogelijkheden bij gestoorde vertering en/of absorptie, zoals het (al dan niet) toepassen van semi-elementaire voeding (o.a. MCT vet en dipeptiden)

Mijn koers vandaag Casuïstiek met daarbij info over: Ileostoma High output Ileostoma Behandeling met medicatie Behandeling met dieetadvies 53 dia’s, 10 vragen

Socrative In welk werkveld bent uw werkzaam? Hoe vaak ziet u iemand met een ileostoma? Wat is het vochtadvies bij een ileostoma? Socrative:

± 80% is > 60 jaar ± 40% is > 75 jaar bij diagnosestelling De kans om het tegen te komen neemt toe omdat er door het bevolkingsonderzoek meer mensen zijn met de diagnose = vaker OK = vaker een tijdelijk ileostoma. In 2014 stijging van 12% door de start bevolkingsonderzoek: 16.000 i.p.v. 13.000 Absoluut aantal nieuwe gevallen van darmkanker in de periode 1989-2014, naar diagnosejaar, geslacht en lokalisatie Bron: www.iknl.nl

Mw. Bakker (65 jaar) VG: DM type 2 met leefstijladvies, hypertensie 2015-nov scopie: rectumcarcinoom 2015-dec: start chemoradiatie capecitabine gedurende 38 dagen gecombineerd met RT, 28x à 1,8 Gy Sociaal: gehuwd, 2 dochters Hobby’s: geen, ligt veel op bed, zit wat achter de computer Intoxicaties: rookt half pakje/dag; 1-2 EH alcohol/dag

Gewichtsverloop Rond diagnosestelling -5 kg/jaar  diëtist 1e lijn, En+ E+ dieet, start drinkvoeding 2xd L 1.63 G 63 kg (BMI = 23,7) Gebruikelijk G 68 kg (BMI 25,6) 2015-dec: 1x diëtist poli radiotherapie voor evaluatie intake en gewicht. G nu stabiel ± 68kg. Intake en eetlust zijn wat verbeterd.

Gewichtsverloop 2015-jan: EPD RATH: gaat niet zo, heeft diarree, slaapt veel (ook overdag), eet weinig, dv ook weinig gebruikt; heeft geen behoefte aan extra afspraak bij diëtiste “weet het wel dus steekt daar niets van op”, -2 kg wil niet meer dan 2 PCM gebruiken “dat is troep”.

Opname i.v.m. OK 25/03/16 laproscopische resectie rectumcarcinoom met aanleg dubbelloops ileostoma Versneld Herstel Programma (ERAS)

Dieetadvies ileostoma Richtlijn gezonde voeding Vocht: 2 - 2,5 liter Natrium verrijkt Individuele behoefte Was 14-15 gram zout / dag Controle natrium in portie urine (> 20 mmol) Adviezen t.a.v. geur, kleur en gasvorming Blauwe uitroepteken is inhoudelijke info

Het zit tegen 29/03 maagzuigdrainage

Socrative Hoeveel verteringssap komt er gemiddeld per dag in het maagdarmkanaal? Wanneer is er sprake van een high output stoma (HOS)?

Vloeistofstromen maagdarmkanaal Input Speeksel en maagsap 2,5 liter Gal en pancreas 2,5 liter Darm 2,5 liter Totaal 7,5 liter Absorptie Jejunum 4 liter Ileum 2,3 liter Colon 1,1 liter Totaal 7,4 liter NETTO BALANS Bron: ‘Interne Geneeskunde’ Stehouwer et al

Re-OK en TPV 2x OK voor revisie stoma i.v.m. niet productief ileostoma  start TPV Pneumonie w.v. opname IC; houdt maagretentie TPV is gestopt na 3 weken, toen volledige sondevoeding Stoma output dun en > 1L : start stoppende medicatie

Ontslag Opname 24/03 - 29/04 ontslag = 5 weken Gewicht ± 66 kg (-2 kg) Stoma output varieert rond 1L, diurese idem Dieetbehandeling: Energie- en eiwitverrijkt dieet + 2xd drinkvoeding  overdracht 1e lijnsdiëtist

Heropname 04/05 gebeld door verpleegkundige poli chi: vlgs echtgenoot eet/drinkt mw niets! 05/05 diëtist 1e lijn: start sondevoeding 06/05 opname i.v.m. dehydratie + nierfunctiestoornis, slechte voedingstoestand. Sonde verwijderd, zat verstopt.

Heropname 09/05 orale intake matig  herstart sondevoeding  niet gedaan, lijkt vold. te eten, 2x DV IC opname tussendoor i.v.m. hypotensie 25/05 ontslag Weer bijna 3 weken opgenomen

Draaideur patiënt? 02/06 – 08/06 opname interne i.v.m. malaise en zwakte bij verhoogde infectie parameters Eten en drinken weer moeizaam tgv eetlust ↓ bij misselijkheid en regelmatig braken wv anti-emetica. Plast onvoldoende Stomaproductie is waterdun: 05/06 1300ml 06/06 1600ml 07/06 700ml 07/06 voedings- en darmfalenteam in consult i.v.m. advies bij high output stoma & voor follow-up Na 1 week weer heropname.

High output stoma Niet te definiëren naar hoeveelheid, maar naar klachten Klinisch relevant indien Verlies van elektrolyten Dehydratie Ondervoeding / malaise Meestal bij > 1500 ml per dag

Klachten bij .. vochttekort dorst sufheid vermoeidheid verminderde eetlust zouttekort vermoeidheid duizeligheid prikkelbaarheid, lichtgeraakt slaapstoornissen concentratiestoornissen spierkrampen snel gewichtsverlies

Doel behandeling Goede vochtbalans: output max 1-1,5 liter diurese > 1 liter Voedingstekorten behandelen / voorkomen Normaal lab Algeheel welbevinden Stoma goed verzorgbaar Snel ontslag en heropname voorkomen Tijd tot hersteloperatie: zo goed mogelijk

Socrative Wat is geen dieetadvies bij HOS? Welke medicatie wordt NIET gegeven bij een High Output Stoma? Welke dranken zijn onbeperkt te gebruiken bij HOS?

Socrative Wanneer kun je geen vochtbeperking (1L) doen? Stelling: Voedingsvezels moeten worden vermeden bij high output ileostoma.

Behandeling HOS is vergelijkbaar met die van Short Bowel Syndrome Medicatie Dieet bij HOS Energie- en eiwitverrijkt dieet / hyperalimentatie Lab controle Z.n. ander stoma materiaal (stoma vp) Z.n. TPV of vochtinfuus thuis Z.n. sondevoeding thuis

Medicatie Loperamide (Imodium®) Psylliumvezels (Metamucil®) Protonpompremmers (Pantozol®) Codeïnesulfaat Galzoutbinders (Questran®) Octreotide (Sandostatine®)

Dieetadvies bij H.O.S. Vocht: volume beperken en vnl. isotoon Beperking suikerrijke voeding i.v.m. osmotische diarree Verhogen intake “droge, zoute” voedingsmiddelen Meer eten dan normaal i.v.m. malabsorptie Kleine frequente maaltijden Eet bij het drinken

Dehydratie = meer drinken Hoe maak je van een ‘secretor’ een ‘absorber’? Normaal persoon = absorber, meer drinken leidt tot ↑ absorptie Dehydratie → dorst → drinken → retentie van vocht → probleem opgelost

Dehydratie = vochtbeperking! Vochtbeperking is hier de oplossing Bij dorst minder/anders drinken Bij ernstige dehydratie → NaCl infuus Bij matige dehydratie → ORS Bij milde dehydratie → beperk vrij vocht

Effect Isotone dranken

Vochtbeperking in de praktijk Rood gebied: vrij in te vullen maximaal 500 ml per dag (hyper- en hypotone dranken) Oranje gebied: karnemelk, zoute dranken (soep, bouillon) en isotone sportdrank maximaal 500 ml per dag Groen gebied: ORS 500 ml per dag = 1500 ml /dag  vochtbalans!?  geen infuus = meer groen en oranje Kan leiden tot 50% afname van de output

VOCHTLIJST bij HIGH OUTPUT STOMA (HOS) of FISTEL Naam: Datum: Vocht: ml Tijdstip Overig Bouillon/soep/ sportdrank/karnemelk ORS   TOTAAL

Hyper-, iso- en hypotoon Hyper: vruchtensap, melk, thee en koffie met suiker, drinkvoeding Iso: sportdrank, ORS, sondevoeding. Hypo: water, koffie, thee zonder suiker

Sportdranken? Sportdranken bevatten haast geen zout Natriumconcentratie van dunne darmvocht ca. 90 mmol / liter Natriumconcentratie van drinkvocht zou > 90 mmol/liter moeten bedragen → ORS

ORS Bevat natrium en glucose Glucose is nodig voor opname van natrium Moet 90 - 110 mmol/liter natrium bevatten Glucose is nodig voor opname van natrium Te hoge concentratie glucose → osmotische diarree Met het natrium wordt ook extra vocht opgenomen in de bloedbaan Los het precies zo op als op de verpakking staat

Isotone dranken Dorstlessers isotoon: AA Drink Isotone AA Drink Pro-Energy AA Drink Iso-Lemon Isostar Hydrate & Perform (poeder) Gatorade Extran Hydro Aquarius huismerk, er moet ISOTOON opstaan Advies: 1 gram zout / liter toevoegen ORS Zelf maken: zorgen voor oplossing met 90mmol natrium/liter 3,5 gram keukenzout 20 gram glucose /suiker/dextrose 2,5 gram natrium-bicarbonaat / natriumcitraat (“zuiveringszout”)

Dieetvoeding Drinkvoeding = hypertoon Enterale voeding → normale sondevoeding Osmolariteit Energiedichtheid Volume Eventueel vezel+ (geen evidence) Rol van vezels is onduidelijk, vaak worden er wel psylliumvezels gegeven Gewone sondevoeding ± 300 Semi-elementair > 450

Semi-elementaire dieetvoeding Voeden via afvoerende lis zonder teruggave ontlasting Bij HOS? Darmfalen? Bij short bowel, chronische patiënten groep  laten proberen Bij short bowel met intact colon: Opletten met vet → vetdiarree MCT vet !

Follow up - 1 16/06 grote moeite met eten en drinken oorzaak? misselijkheid- braken- alleen flesje sportdrank genomen, is snel vol, krijgt het niet weg stoma output dikt in en hoeveelheid is normaal lab: dehydratie (kreat 154, was 126) -3 kg sinds ontslag, wil geen sonde Ze geven geen zout via de sonde om mw te activeren ook zelf wat te doen, moet bouillon drinken. Gebruikt geen vaste voeding. Blds zijn helaas te hoog (19,8 gisteravond en vanmorgen 16,7) wv Gliclazide. Huisartsenpost neemt geen actie bij hoge blds en via huisarts advies om wk dagcurves te maken en dan weer melden. Uitgelegd aan wijkvp dat wij dat zo niet willen, veel energie wordt nu uitgeplast.

Follow up - 2 20/06: ligt hele dag op bed, slaapt ‘s nachts niet, drinkt max 500ml, eten lukt niet. Vlgs dochter speelt er al lange een psychisch probleem: geen initiatief, kan dag niet zelf invullen. Wordt mee uit genomen door dochters. 21/06 start volledige sondevoeding + extra zout. Fysiotherapie i.c. 24/06 hoge blds (11-19 mmol/l) wv controle via huisarts en start insuline Geen zout via sonde omdat wijkvp mw wil activeren zelf meer te doen door bouillon te drinken. Gebruikt geen vaste voeding. Blds zijn hoog (17-20) -> gaat via huisarts / POH, duurt lang voor ze ingesteld is (1x pw contact)

Follow up - 3 08/07: wil na 2½ week stoppen met de sv, vindt het een grote last intake onduidelijk, stoma output is goed, neemt z.n. loperamide 20/07: lab is slecht, verwijzing nefroloog 5x 100ml water via de sonde, drinkt 500ml water per dag, 1500ml sondevoeding

Follow up - 4 27/07: ommekeer: mw onderneemt van alles, kookt weer zelf, eet beter, plast meer  sondevoeding naar de nacht 01/08: gaat nog steeds goed, lab stabiel  sondevoeding op proef stop 04/08: drinkt meer dan 2 L, is actief in huis, plast veel.

Genezen? Hoe kan dit beter worden, structureel = opheffen stoma.

Chirurgisch herstel Minimaal 3 maanden na laatste OK  4,5 bij mw Bakker Minimaal 6 maanden na laatste OK Met lekkage / peritonitis Veel verklevingen Complexe / meerdere re-OK’s Patiënt moet in een goede voedingstoestand zijn Voeding + beweging Patiënt moet stoppen met roken Grotere kans van slagen

Follow up - 5 16/08 poli nefroloog: G 62 kg, neemt niet alle bijvoeding (angst voor hoge bloedsuikers)  24/08 OK! Voedingstoestand! Vakantietijd  ik vraag 1e lijnsdiëtist in consult

Herstel OK 24/08 opname: geen OK! i.v.m. gewichtsverlies en verslechterde nierfunctie/dehydratie Nieuwe info: al 3 weken rugpijn daardoor misselijk en minder gegeten = sinds stop sv! Zou ook met spanning voor de OK te maken hebben. Dochter vond het vreemd dat fysio niet eerder aan de bel had getrokken “die zag toch ook dat het niet goed ging”… Gelijk weer start volledige sondevoeding ter voorbereiding OK

Verbeteren voedingstoestand 25/08 sonde al gesneuveld, wil geen nieuwe maar drinkvoeding Mw. vertelt nu dat thuis stoma output heel dun was omdat ze 2,5 L moest drinken… Geen stoppende medicatie gebruikt! Nu geen high output stoma  diëtist chirurgie neemt behandeling over Krijgt 2L infuus, per os max 2L G 65 kg (bij opname 60 kg) 31/08 opheffen ileostoma, helaas 2/9 laparotomie i.v.m. klinische achteruitgang + CRP 226  geen bijzonderheden gevonden. 4/9 opnieuw laparotomie: adhesiolyse, 4x serosaletsel overhecht. Start TPV en MZD. de serosa = de buitenste laag steunweefsel

Sondevoeding en zelf eten 14/09 sondevoeding via MS ; 15/09 TPV stop 19/09 sondevoeding door verpleegkundige gestopt “met deze hoeveelheid gaat ze nooit eten” G 69 kg (BMI = 26) 21/09 Intake: O/ yogh + s B/ 1 sn. br. + ei, melk W/ 1 sn. br. + vlw, melk T/ 3 x DV proteïn + melk, ijswater Levert ± 90 g eiwit Behoefte: 1780 kcal (WHO+30%) en 83 g eiwit (1,2 g/kg) de serosa = (de buitenste laag steunweefsel

Ontslag 22/09 ontslag, vervolg via 1e lijnsdietist Nierfunctie: kreat 146 (120), eGFR 31 (39) 07/10 (bezoek): G 60 kg. Vb. dagmenu + 3x DV Na 2 weken (tel): +2 kg, eetlust is goed, eten smaakt allemaal weer. Doet erg haar best en klonk erg positief. 3 uur is op, wil behandeling niet zelf betalen, omdat het goed gaat.

Wie heeft de koers nu bepaald? Patiënt heeft de koers bepaald. Veel hulpverleners betrokken – communicatie 1e lijn: wijkvp, POH, huisarts, fysiotherapie ziekenhuis: diëtist voedingsteam en diëtist chi, chirurg, interne, verpleegkundige I.v.m. de nierfunctie OK binnen 6 mnd.

Rode vlaggen bij ileostoma Dehydratie Diurese minimaal 1 liter/dag Dorstgevoel Snel Gewichtsverlies Check Lab: nierfunctie, elektrolyten (magnesium) Urine (portie): Natrium > 20 mmol/l

Ondervoeding van micro- en macronutriënten Controle gewicht Verhoogd verlies = hyperalimenteren Meestal drinkvoeding Evt. sondevoeding of TPV thuis Multi vitaminen- en mineralensupplement

… EEN MAN ZIJN?

Hierna volgt informatie m.b.t.: Literatuur Functie van de darm Uitleg en dosering ‘stoppende’ medicatie Intestinal Failure: functional classification

1. Literatuur Dieetbehandelrichtlijnen (2010 Uitgevers) Nr 32 Ileostoma (2007) Nr 42 Short Bowel Syndrome (2011) http://www.mdldietisten.nl/richtlijnen.html Informatorium Voeding en Diëtetiek Managing high-output stomas: module 1 – 2 – 3 (British Journal or Nursing, 2013 Vol 22, No 5) ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults (2016)

Literatuur Practical Gastroenterologie (Amerikaans): Short Bowel Syndrome in Adults – Part 2 (oktober 2014) Nutrition Therapy for Short Bowel Syndrome in the Adult Patient Short Bowel Syndrome in Adults – Part 4A (maart 2015) A Guide to Front Line Drugs Used in the Treatment of Short Bowel Syndrome Short Bowel Syndrome in Adults – Part 4 B (april 2015)

2. Functie Duodenum 20 - 25 cm Neutraliseren pH Toevoegen gal en pancreassappen Jejunum 2 - 4 m Grootste deel vertering en opname voeding Secretie grote hoeveelheden water en elektrolyten Ileum 2 - 4 m Kan zo nodig alles wat het jejunum ook kan! Opname vit B12 en galzouten Absorptie van water en elektrolyten Colon 1 - 1,5 m Darmbacteriën Energie uit voedingsvezels Absorptie van vocht

Opname voedingsstoffen Duodenum IJzer Vitamines B, C Mono- disacchariden Alcohol Eiwit Jejunum (eerste 100–150 cm) Koolhydraten Vet Vitamines A, D, E Ileum Vitamine B12 Vet Colon Vocht Korte keten vetzuren (MCT) Met dank aan Cora Jonkers, voedingsteam AMC

3. Medicatie Loperamide PsylLiumvezels Protonpompremmers Codeïnesulfaat Galzoutbinders Octreotide

Loperamide - imodium® 16 tot 32 mg per dag (8-16 stuks) 4x daags, 30 min. Voor de maaltijd Imodium® Smelttablet bij output > 1500ml Remt gladde musculatuur Zorgt voor vertraagde passage waardoor meer resorptie van water en elektrolyten Remt secretie van pancreassappen en gal

Psylliumvezels Volcolon®, Metamucil®, psylliumzaad 2-3x per dag Bindt het vocht in de ontlasting Niet evidence-based Geen extra water bij drinken!

Protonpompremmers - Pantozol® Pantoprazol 2x 40mg of 80-160 mg i.v. per dag Na operatie vaak sterk verhoogde maagzuursecretie → verhoogde output en malabsorptie van vetzuren Dit kan tot 6 maanden duren Bij voorkeur intraveneus i.v.m. passagesnelheid Of alternatief voor tablet: Nexium® granulaat (Esomeprazol) Losec® MUPS®, valt uit elkaar in water

Codeïnesulfaat 3x daags 10-20 mg Vergelijkbaar effect Loperamide Nadeel: sufheid

Galzoutbinders – Questran® Alleen zinvol indien: Intact colon Ileum niet aanwezig Ter behandeling van secretoire diarree Nadelen: Verlies van vetoplosbare vitaminen Depletie van de galzoutenpool Maximaal 24 mg (6 sachets) per dag

Octreotide - Sandostatine ® Alleen als al het andere faalt ↓ secretie van spijsverteringssappen ↓ gladde spiercelcontractie ↓ galblaascontractie ↓ doorbloeding! Kan leiden tot ↓ adaptatie!

Suppletie vitamine B12 Opname B12 vooral in het ileum, maar ook via passieve diffusie in hele dunne darm Oraal suppleren is mogelijk (1000 mcg cyanocobalamine 1x/dag), wordt niet vergoed Daarom meestal Vit B12 injecties

4. Intestinal Failure: functional classification type 1 acute, kortdurende, vanzelf overgaande situatie (postoperatief) Type 2 langdurige ‘acute’ situatie van een aantal weken tot maanden, meestal onstabiele patiënt die intraveneuze suppletie nodig heeft en wordt behandeld door een multidisciplinair team Type 3 chronische situatie van maanden tot jaren, metabool stabiele patiënt die intraveneuze suppletie nodig heeft, reversibel of irreversibel Bron: ESPEN Guideline: chronic intestinal failure in adults

Short bowel syndrome hoe short is short? SB: < 2.0 m of small bowel Very SB: < 1.5 of small bowel met colon: < 70 cm SB Of > 75% resection Naast lengte maakt het uit welk deel over is. Lengte zegt niet alles over functie. Betrouwbaar meten? Vaak schatting.

Enterocutane fistel, oorzaak 75 – 85% postoperatief, door darmletsel of naadlekkage 20% ten gevolge van onderliggende ziekte zoals IBD Radiatie schade Infecties High output fistel : >500 ml/dag

Darmrust bij fistel? Geen bewijs. Darmrust = ‘fistel droogleggen’ door NPO beleid Fistel zonder traject naar huid (in een wond) sluit nooit spontaan Idem fistel dunne darm (“hoge fistel”) Colonfistel sluit meestal spontaan Darm blijft in betere conditie met voeding per os/enteraal Darmrust leidt wel tot een afname van de output van het fistel Bijv. bij veel lekkage langs het wondmateriaal

Adaptatie (aanpassen van de functie) Ileum kan het beter dan het jejunum Tot 2 jaar Aanwezigheid colon helpt Kwaliteit darm Stimuleren door hyperfagie! Zelf eten beter dan sondevoeding ‘Eat like a cow’ / hele dag grazen Teduglutide wordt nog weinig voorgeschreven, moet onder strikte controle want lange termijn effect zijn nog niet bekend. Geduld! Darmvilli in verschillende stadia

Monitoring Lab: 1x per 3 maanden (en op indicatie) Gewicht Nierfuncties Leverfuncties Elektrolyten (Na, K, Bic, Ca, P, Mg) Vitamines (B1, B6, B12, A, D, foliumzuur) Mineralen (ijzerstatus, indien laag dan ook ZN, CU) Gewicht Output ontlasting/stoma/fistel, urine (meten!) Sociale situatie / psyche