OVER leven en GOED leven Hartfalen bij de hoogbejaarde M. De Pauw Cardiologie UZG

Wat vertellen CHF-guidelines ?

Enkele bedenkingen Hartfalen is een aandoening van de ouderling 80% van de populatie met hartfalen is >65j Eindstadium van bijna alle cardiovasculaire aandoeningen Specifieke fysiopathologie: gedaalde compliantie aorta/myocard, diastolische disfunctie Determinanten prevalentie CHF: leeftijd/overleven door betere behandelingen Diagnosestelling vaak moeilijker: klachten atypisch, BNP afkapwaarde Ondervertegenwoordiging van de ouderling en vnl hoogbejaarde in RCT’s Hoge aanwezigheid comorbiditeit: Hypertensie, VKF, kleplijden, nierfalen, DM, COPD, obesitas Polyfarmacie => hoger risico op interacties/bijwerkingen Beperkte functionele capaciteit, frailty en cognitieve stoornissen

Arch Int Med 2011

En… wat zeggen guidelines hieromtrent ?

ACE inhibitoren Meta analyse (Flather MD et al., Lancet 2000) 12763 ptn, 61 + 11j, lage inclusie >75j (9%) Neutraal impact van ACEI bij behandeling van CHF bij ouderlingen Geen interactie leeftijd en ACEI PEP-CHF trial (perindopril in elderly people CHF-trail) (Cleland J, Eur Heart J 2006) 850 ptn >70j, 76 + 5 j, mediane opvolgingsduur 2,1 j Trend primair eindpunt dood of hospitalisatie (HR 0,69, CI 0,47-1,01) 1j Maar: flinke withdrawal studiefarmacon, >35% open label ACEI, slechts matige functiedaling (relatief laag BNP) en weinig events

Angiotensine Receptor Blokkers (ARB) VAL-HeFT (valsartan) (Baruch L, et al, Am Heart J 2004) 63 + 11 j, met 47% >65j Zelfde resultaat mortaliteit/morbiditeit in < 65j vs. > 65j (waarde cut off ?) CHARM (candesartan) (Yusuf S, Lancet 2003) 66 + 11 j, 23% >75j Zelfde resultaat mortaliteit/morbiditeit in < 65j vs > 65j (waarde cut off ?)

Mineralocorticoied Receptor Antagonisten (MRA) RALES-trial (Pitt B, NEJM 1999) 1693 ptn, 66 + 12j Zelfde outcome mortaliteit/morbiditeit bij < 67j vs > 67 j (waarde cut off ?) Maar meer bijwerkingen bij ouderen: Hyperkaliëmie Nierfunctie deterioratie

Betablokkers (BB) Alle grote BB-trials samen: => beperkte evidentie (?) bij hoogbejaarde leeftijd 60-65j < 30% > 70 j Zelden > 80j Meta analyse bij ouderen (12719 ptn ) (Dulin BR, Am J Card 2005) Idem gunstig resultaat bij “elderly” vs. “non elderly” (! Definitie elderly >59, >65 of >71j) Geen interactie tussen leeftijd en gebruik betablokker SENIORS-trial (nebivolol) (Flather MD, Eur Heart J 2005) Nebivolol bij ptn > 70j Gunstig effect op prim eindpunt mortaliteit/hosp (HR 0,86, CI 0,74-0,99, p<0,04) Maar: primair eindpunt significant bij 75j vs. niet significant bij >75j Leeftijd is determinant voor tolerantie BB, maar kan bij 75% ptn >80j, mits correct titreren

ARNI (Angiotensine Receptor en Neprilysine Inhibitor) PARADIGM-HF trial (valsartan + sacubril, LCZ696) (Mc Murray, NEJM 2014) 64 + 12j, 19% >75j (1563/8399) Reductie in primaire eindpunten (mortaliteit en hospitalisatie) vs. Enalapril (mediane FU 2,1j) Werkingsmechanisme

ARNI (Angiotensine Receptor en Neprilysine Inhibitor) PARADIGM-HF subanalyse (leeftijd) Reductie wordt aangetoond in alle leeftijdsgroepen Maar: Run in (=> selectiebias), cognitie (b-amyloid afbraak geremd)(?)

Ivabradine (specifiek sinus blokker) SHIfT-trial (Swedberg, Lancet 2010) 6558 ptn, 61 + 11j, 37% >65j RR 18% (dood + hospitalisatie) Zelfde resultaat bij <65j vs. >65j LIFE-trial (Zachariah, Int J Cardiol 2017) 240 ptn, leeftijd 77 + 6 j Quality of life NNT 26

Digitalis DIG-trial (Rich M, JACC 2001) 7788 ptn, 64 + 10j, 30% >70j Leeftijd is onafhankelijke determinant survival, maar heeft geen invloed op het therapie effect !! Meer hospitalisaties door intoxicaties (zie DIG subanalysis, Eur HFJ 2006)

Diuretica Diuretica geven een verbetering van de klachten en verminderen de tekens van overvulling bij HF (Evidentie 1 B) (ESC guidelines, Faris meta analyse 928ptn in 18 RCT) Nood tot individueel bijsturen van de dosis Klassiek gebruik van een lisdiureticum bij matig tot ernstig hartfalen, zo nodig gecombineerd met een thiazide en/of MRA bij onvoldoende effect Opvolging van K+, Na+ en nierfunctie Geven aanleiding tot activatie van RAAS bij mild HF of ondervulling, en dienen bij voorkeur gecombineerd te worden met ACEI/ARB

Registers, als spiegel van de praktijk ?

EuroHeart Survey II: Hartfalen - populatie 3577 ptn : 2836 ptn (mediaan 68,4j) vs. 741 (mediaan 83,7j)

EuroHeart Survey II: hartfalen - behandeling Vergelijkbaar farmaca gebruik Eens opgestart, dan verder gebruikt

EuroHeart Survey II: hartfalen - overleving

Besluit Beperkte evidentie omtrent gebruik klassieke hartfalen basis-behandeling (ACEI/ARB – BB - MRA) bij ouderen Er zijn geen data die suggereren dat de klassieke therapie niet werkt Ouderen met systolisch hartfalen worden best behandeld met dezelfde basisbehandeling als een jongere populatie Maar met meer risico op nevenwerkingen en interacties => voorzichtige en alerte therapieopbouw Diuretica enkel te gebruiken voor volumecontrole